陳 玲 馬紅珍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

馬紅珍教授辨證論治蛋白尿之淺析

陳 玲 馬紅珍*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

總結(jié)馬紅珍教授治療蛋白尿之經(jīng)驗(yàn)，將慢性腎臟病蛋白尿一病分為脾腎陽(yáng)虛，脾腎氣虛夾瘀，氣陰兩虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)，外感風(fēng)邪五個(gè)證型進(jìn)行辨證論治。 無(wú)論何種證型, 均應(yīng)強(qiáng)調(diào)“益腎固本、補(bǔ)脾益氣”法，常用黨參、黃芪、蓮須、茯苓、川芎、芡實(shí)、金櫻子、菟絲子、山藥、山茱萸、白術(shù)等藥, 尤須重視山藥、黨參、黃芪的應(yīng)用。

蛋白尿 脾腎陽(yáng)虛 脾腎氣虛夾瘀 氣陰兩虛 濕熱蘊(yùn)結(jié) 外感風(fēng)邪

蛋白尿是慢性腎臟病的主要臨床表現(xiàn)之一，它不僅是腎臟損害的重要指標(biāo)，也是腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，被認(rèn)為是慢性腎臟病預(yù)后不良的重要因素。降低蛋白尿?qū)ΡＷo(hù)腎功能、改善慢性腎臟病的預(yù)后具有重要意義。中醫(yī)雖然沒(méi)有蛋白尿的稱謂，但追溯古醫(yī)籍則有“精”，“津”，“液”，“膏”等記載，是人體生命活動(dòng)過(guò)程中必不可少的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰：“夫精者身之本也”，宜藏而不宜泄，這些精微物質(zhì)失于封藏，隨尿液排出體外，即可形成臨床上的蛋白尿?！端貑?wèn)·水熱穴論篇》云“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫，浮腫者，聚水而生病也”?！端貑?wèn).至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”。道出了蛋白尿的主要病機(jī)為脾腎雙損以及濕濁內(nèi)留。蛋白尿常規(guī)的西醫(yī)療法是應(yīng)用激素，免疫抑制劑及ACEI或ARB類藥物，但是此類藥物的毒副作用往往不可避免，患者往往不易接受。馬紅珍教授在長(zhǎng)期臨床探索中，從脾腎虧虛的根本病因病機(jī)出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治蛋白尿，取得一定療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

蛋白尿與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精氣相通，廣義的精氣泛指一切精微物質(zhì)，“宜藏不宜泄”，故蛋白尿系精、氣、血、津液等精微物質(zhì)下泄所致。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精氣來(lái)源于先天生殖之精和后天脾胃化生的水谷精微，二者均藏于腎，以備上升輸布充養(yǎng)全身?？梢?jiàn)，精氣的產(chǎn)生、封藏、輸布與脾腎密切相關(guān)。馬師認(rèn)為本病的發(fā)生與腎元虧虛密切相關(guān)，認(rèn)為腎元不足是其發(fā)病的重要內(nèi)因[1]。腎元不足之人，則外邪易循經(jīng)內(nèi)侵腎臟，以致氣血運(yùn)行失于常道，三焦水道通行障礙，濕濁水毒內(nèi)壅，水谷精微外泄?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》指出：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I主水，司開(kāi)闔，為封藏之本，開(kāi)闔無(wú)度，封藏失司則失精，致精微物質(zhì)下泄，可產(chǎn)生尿濁；同時(shí)，脾主運(yùn)化，主升清，運(yùn)化水谷精微并將水谷精微上升輸布至全身，脾病則運(yùn)化、升清失主，也可致精微物質(zhì)下泄，發(fā)生尿濁。正所謂“五臟之傷，窮必歸腎”，終至脾腎虛損，致精微物質(zhì)下泄?？梢?jiàn)，尿濁一證，病本在于脾腎虛損，且脾腎虛損必然貫穿其病因病機(jī)的始終。但該證辨治難度大，在于往往虛實(shí)夾雜。外邪侵襲，尤其是風(fēng)熱毒邪，是本病的重要外因。然而有感受外邪發(fā)病者，亦有感邪不發(fā)病者，何也?《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”;“兩虛相得，乃客其形”?；颊呋蛞蝻L(fēng)邪犯肺，水道不通，水濕內(nèi)停，日久化熱；或因瘡毒內(nèi)陷，困遏脾運(yùn)，濕毒交結(jié)；或久病、思慮勞作過(guò)度、房室不節(jié)，傷及脾腎，致脾失運(yùn)化，腎失清化，水濕內(nèi)生，日久化熱，濕熱留滯，可灼傷血絡(luò)，致血溢脈外，也可阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步瘀阻腎絡(luò)。由于諸邪的內(nèi)生或外侵，久則風(fēng)、熱、瘀、濕、毒等邪相互搏擊，使尿濁加重，病情遷延，增加了辨治的難度。故本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛指脾腎虛損，標(biāo)實(shí)指風(fēng)、濕、熱、毒、瘀等邪氣搏擊于內(nèi)[2，3]。

盡管如此，由于各種因素的影響治安法官代表性仍存在一些問(wèn)題，治安法官選任還是受到一些譴責(zé)，但值得肯定的是英國(guó)現(xiàn)代治安法官選任較以往有了很大的改變，招募范圍顯著擴(kuò)大。自1919年首個(gè)婦女出任治安法官后不少女性被任命為治安法官，在治安法院的青少年法庭要求開(kāi)庭時(shí)必須至少有一名女性，治安法官中婦女的比例上漲顯著實(shí)現(xiàn)了男女性別比例的平衡。

2 辨證論治

2.1 脾腎陽(yáng)虛主癥

小便混濁，時(shí)作時(shí)止，日久不愈，勞累則加重，面色蒼白或黧黑，神疲，體倦乏力，形寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄或五更泄，發(fā)脫齒搖，性功能減退明顯，夜尿頻多或小便清長(zhǎng),舌淡體胖，苔白滑，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)中溫腎固精。方藥：黃芪30～40g，黨參15g，當(dāng)歸12g，白術(shù)15g，菟絲子15g，仙靈脾30g，山藥15g，熟地黃15g，山茱萸15g，芡實(shí)30g，桑螵蛸10g，金櫻子30g。陽(yáng)虛重者可加制附片10～15g，肉桂6g。

至此電動(dòng)汽車最優(yōu)出行的約束條件便已完成，配合聯(lián)合目標(biāo)函數(shù)，共同構(gòu)成了電動(dòng)汽車最優(yōu)出行路徑的規(guī)劃模型。由此模型，便能求解出任意初始位置與終止位置的最優(yōu)路徑。

2.2 脾腎氣虛夾瘀主癥

尿濁時(shí)作時(shí)止，頭昏目眩，顏面浮腫，腰膝酸痛，皮膚瘙癢，咽癢咽痛，舌淡紅，苔白，脈浮。治療：扶正祛風(fēng)，活血通絡(luò)。方藥：黃芪20g，防風(fēng)10g，羌活12g，白芷10g，桂枝9g，白芍12g，白術(shù)20g，茯苓20g，川芎9g，僵蠶10g，地龍15g，蟬衣10g，青風(fēng)藤20g。

2.3 氣陰兩虛主癥

尿濁經(jīng)久不愈，顴紅盜汗，口渴咽干，耳鳴耳聾，腰酸腿軟，舌紅，苔薄或微膩，脈細(xì)弱或數(shù)。治法：滋陰益腎，益氣健脾。方藥：黃芪20g，太子參15g，生地黃20g，山藥30g，山茱萸15g，茯苓15g，牡丹皮10g，澤瀉15g，女貞子15g，枸杞子12g，芡實(shí)20g，金櫻子20g，蓮須10g，知母10g。

2.4 濕熱蘊(yùn)結(jié)主癥

尿頻，尿短黃，尿灼熱，或有血尿，胸脘滿悶，口渴而不欲飲，尿蛋白持續(xù)不消，口苦心煩，舌紅，苔膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：黃芪20g，制軍12g，蓮須10g，玉米須30g，白術(shù)15g，薏苡仁30g，車前子15g，桃仁10g，牛膝10g，蒼術(shù)20g，黃柏10g，益母草20g，土茯苓30g，白茅根30g。

2.5 外感風(fēng)邪主癥

蛋白尿持續(xù)不消，腰膝酸軟，面色萎黃，浮腫難消，納呆腹脹，舌暗體胖，苔白或膩，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：健脾固腎，化濕祛瘀。方藥：黃芪30g，黨參10g，白術(shù)15g，菟絲子15g，薏苡仁30g，山茱萸15g，桃仁10g，當(dāng)歸12g，川芎9g，益母草20g，地龍10g，杜仲15g，茯苓15g。

3 典型案例

陳某，女，20歲，2016年03月體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿，腎功能血肌酐正常，未行腎活檢，未予特殊治療，尿檢指標(biāo)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。于2016年04月29日求治于馬師。時(shí)見(jiàn)雙側(cè)腰部酸痛，小便顏色較深，泡沫較多，少氣乏力，伴口干，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫，舌質(zhì)淡紅，苔薄白稍膩，脈細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白(+)，紅細(xì)胞(鏡檢)(++)，腎功能正常。辨證為氣陰兩虛。西醫(yī)診斷：無(wú)癥狀性尿蛋白;中醫(yī)診斷：尿濁（氣陰兩虛），中醫(yī)治則：滋陰益腎，益氣健脾。中藥處方：黃芪30g，太子參15g，生地12g，萸肉10g，山藥30g，茯苓15g，當(dāng)歸12g，川芎10g，丹參15g，蓮須10g，杜赤豆30g，玉米須15g，金銀花10g，遠(yuǎn)志筒10g，絞股藍(lán)15g，白術(shù)12g，陳皮9g，炒扁豆12g。加水適量煎煮成400mL藥湯，早晚服用200ml。同時(shí)予阿魏酸降蛋白，百令膠囊護(hù)腎。此方加減，前后服用兩月余，患者自覺(jué)精神狀態(tài)及體力明顯好轉(zhuǎn)。2015年07月08日復(fù)查尿常規(guī)：蛋白(－)，紅細(xì)胞(-)?；?yàn)指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服中藥，前方去絞股藍(lán)、白扁豆、金銀花，加防風(fēng)9g，僵蠶9g，以鞏固治療。

在確定評(píng)估指標(biāo)后，采用專家打分法對(duì)評(píng)估指標(biāo)之間的重要程度進(jìn)行比較量化。一般的，將比較結(jié)果分為5個(gè)等級(jí)：相同、稍強(qiáng)、較強(qiáng)、很強(qiáng)和絕對(duì)強(qiáng)，并且用1～9來(lái)表示。通過(guò)專家打分對(duì)評(píng)估指標(biāo)的重要性進(jìn)行判定，構(gòu)造一級(jí)評(píng)估指標(biāo)的判斷矩陣，如表2。

4 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體患病的根本原因是機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，“陰盛則陽(yáng)病，陽(yáng)盛則陰病”?！端貑?wèn)·生氣通天論》亦說(shuō)：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)秘乃固?！?yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕?！钡鞍啄虬l(fā)生也是機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)而導(dǎo)致?？傊?，應(yīng)根據(jù)機(jī)體整體的陰陽(yáng)偏盛偏衰，病機(jī)的寒熱虛實(shí)進(jìn)行辨證論治，治療中不忘扶助正氣，重視利水滲濕，貫穿活血化瘀。遵《素問(wèn)·至真要大論》所言：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而為之，以平為期”。首先應(yīng)重視固本截流，扶助正氣，該病以脾腎虛損為本，恢復(fù)脾的升清和腎的封藏功能，使精微物質(zhì)不再下泄，乃為治本之法。辨證論治過(guò)程中應(yīng)明辨虛實(shí)，無(wú)論何種證型，宜始終貫穿補(bǔ)脾益腎之法，常用藥物有黨參、黃芪、菟絲子、山藥、山茱萸、白術(shù)等藥。應(yīng)及時(shí)加用收斂下焦腎氣的藥物以固本截流，該類藥物最常用的有：芡實(shí)、桑螵蛸、金櫻子、菟絲子、蓮須等。其次尿濁為虛實(shí)夾雜之證，風(fēng)、濕、熱、瘀、毒等邪氣往往是其病情纏綿難愈并趨向進(jìn)展的重要因素，必須足夠重視。邪戀常因正氣不足，只有當(dāng)正氣虛弱時(shí)，外邪才可趁虛而入，祛邪方能安正，必須辨清邪氣的性質(zhì)，及時(shí)給予處理，諸如感冒、感染、勞累等等可以加重蛋白尿的因素。常用的祛邪藥物有：赤小豆、薏米仁、茯苓、黃連、制軍、知母、半夏、防風(fēng)、白僵蠶、金銀花、益母草、白花蛇舌草、玉米須等。酌情在治療過(guò)程中加用化瘀通絡(luò)藥物，正所謂“久病入絡(luò)”，“久病必夾瘀”。由于尿濁多為臨床痼疾，病程較長(zhǎng)，適量給予化瘀通絡(luò)的藥物可提高療效[4]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),通絡(luò)化瘀藥物可提高機(jī)體免疫力，該類化瘀通絡(luò)藥物有桃仁、地龍、川芎、丹參、當(dāng)歸、紅花、牛膝等等，亦是臨床治尿濁之要藥。

[1] 酈光鈞,馬紅珍.馬紅珍教授治療IgA腎病經(jīng)驗(yàn)[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,01：54-57.

[2] 孫慧.中醫(yī)對(duì)蛋白尿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)[J].河南中醫(yī)，2008，28(9)：17-19.

[3] 於建根,李學(xué)銘,馬紅珍.李學(xué)銘治療慢性腎功能衰竭常用六法[J].浙江中醫(yī)雜志,2007,11：621-622.

[4] 吳東蛟,馬紅珍.從“虛”、從“瘀”論治慢性腎病[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,06：1232-1234.

（2016-08-08 收稿）

* 浙江省中醫(yī)院·浙江 杭州 310006