金 瑋 朱曉玲
(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院·杭州 310007)
中醫(yī)藥治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)談
金 瑋 朱曉玲*
(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院·杭州 310007)
膜性腎?。╩embranuous nephropathy,MN)是成人原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型之一,分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病。特發(fā)性膜性腎病主要通過對(duì)癥治療和對(duì)因治療。對(duì)癥治療主要是利尿、降壓、降脂、抗凝、ACEI或 ARB 降尿蛋白。對(duì)因治療主要包括使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制治療。長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑及細(xì)胞毒藥物毒副作用大,易出現(xiàn)許多并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。而中醫(yī)學(xué)從不同角度對(duì)疾病本質(zhì)進(jìn)行探索,在緩解癥狀、保護(hù)殘余腎單位、延緩病程進(jìn)展等方面取得了矚目的成就。
膜性腎病 中醫(yī) 中藥
膜性腎病(membranuous nephropathy,MN)是成人原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型之一,以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚為特征的一組疾病。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征或無(wú)癥狀蛋白尿。其中病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎?。↖MN),另一類由自身免疫性疾病、腫瘤、藥物等引起的膜性腎病稱為繼發(fā)性膜性腎病(SMN)[1]。目前特發(fā)性膜性腎病主要通過對(duì)癥治療和對(duì)因治療。對(duì)癥治療主要是利尿、降壓、降脂、抗凝、ACEI或 ARB 降尿蛋白。對(duì)因治療主要包括使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制治療。但免疫抑制劑及細(xì)胞毒藥物毒副作用大,嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及腎臟的生存能力[2]。所以尋找一種更溫和、持久、有效的治療方案已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外腎病學(xué)者研究的共同課題。
近年來(lái)應(yīng)用中醫(yī)療法治療膜性腎病已漸漸成為一種趨勢(shì),中醫(yī)學(xué)從不同角度對(duì)疾病本質(zhì)進(jìn)行探索,運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的辨證論治方法,結(jié)合膜性腎病的腎臟病理,在緩解癥狀、保護(hù)殘余腎單位、延緩病程進(jìn)展等方面取得了良好的臨床療效[3]。
膜性腎病在中醫(yī)上屬“水腫”、“尿濁”的范疇?!鹅`樞·水脹》[4]對(duì)其癥狀作了詳細(xì)的描述,如“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動(dòng),時(shí)咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其候也”。《素問·至真要大論》提出“諸濕腫滿,皆屬于脾”?!吨T病源候論·水通身腫候》曰:“水病者,由脾腎俱虛故也”。由此可見古人已對(duì)水腫病有一定認(rèn)識(shí)。
陳以平教授[5]認(rèn)為脾腎氣虛是膜性腎病發(fā)病的基本病機(jī),脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是膜性腎病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病理基礎(chǔ)。宮衛(wèi)星教授[6]認(rèn)為膜性腎病的主要病機(jī)為脾腎兩虛、濕熱瘀滯。吳康衡教授[8]認(rèn)為膜性腎病的發(fā)病病機(jī)為精竭陽(yáng)衰、水毒相攻、痰瘀互結(jié)。周錦教授[10]認(rèn)為無(wú)論是特發(fā)性膜性腎病還是繼發(fā)性膜性腎病,均以氣虛血瘀,瘕積形成為其基本病機(jī)。其中特發(fā)性膜性腎病以氣虛為重,繼發(fā)性膜性腎病以毒邪偏盛為主。
由于不同醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、理論思想和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的差異,加之臨床證型紛繁,治療方法可謂各有心得、百家爭(zhēng)鳴。陳以平教授[5]制定出健脾益氣、清利濕熱、活血化瘀的治療大法。自擬經(jīng)驗(yàn)方:膜腎方和清熱膜腎沖劑。臨床治療膜性腎病患者31例,研究表明,中藥組治療總有效率為74.2%,激素對(duì)照組為46.6%;中藥組治療后24h尿蛋白、血漿白蛋白、血脂均明顯改善(P<0.01或 P<0.05),激素組治療前后無(wú)明顯差異(P>0.05)。宮衛(wèi)星教授[6]強(qiáng)調(diào)祛邪的同時(shí)應(yīng)注重顧護(hù)脾腎之氣。形成了一套補(bǔ)脾固腎、活血化瘀、清熱解毒為主的中醫(yī)治法。自擬經(jīng)驗(yàn)方:化濁固精飲(土茯苓、益母草、黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、山萸肉、金櫻子、石韋、大黃、牛膝)功效:補(bǔ)脾固腎、活血化瘀為主。劉玉寧教授[7]結(jié)合腎臟病理學(xué),認(rèn)為基底膜增厚的病理變化可歸于中醫(yī)微觀辨證之“瘀血”證。補(bǔ)體活化、免疫復(fù)合物在上皮下沉積則屬微觀辨證之濕熱證候。治療上,喜用蟲類藥和藤類藥發(fā)揮入絡(luò)剔邪之功用,從而獲取明顯的臨床效果。吳康衡教授[8]根據(jù)中醫(yī)“去苑陳痤”的方法,提出行氣化濕清熱、消痰軟堅(jiān)散結(jié)的治療原則。經(jīng)驗(yàn)性研制出“利腎膠囊”、“軟堅(jiān)膠囊”“安腎膠囊”“滋腎口服液”。張佩青教授[9]提出“益氣健脾固腎、解毒祛濕通絡(luò)”的治療大法。認(rèn)為健脾補(bǔ)腎為首要大法。清熱解毒利濕可清除體內(nèi)的病理產(chǎn)物。活血化瘀具有利水化濕之療效。周錦教授[10]認(rèn)為免疫復(fù)合物在上皮下沉積、基底膜增厚屬于中醫(yī)“瘕積”范疇,由“瘀血”與它邪糾結(jié)而成。提出補(bǔ)氣利濕活血化瘀的治療原則。
通過對(duì)臨床常用中藥的藥理研究有助于解釋中醫(yī)治療膜性腎病的機(jī)制。以下列舉了膜性腎病常用的幾種中藥。
味甘、性微溫,入脾、肺經(jīng)。具有補(bǔ)氣升陽(yáng),益衛(wèi)固表,利水消腫,托瘡生肌之功效?,F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪含有多糖、生物堿、黃酮、氨基酸及多種微量元素等,能促進(jìn)蛋白的合成,提高機(jī)體免疫力;還可擴(kuò)張外周血管,具有良好的抗血栓、改善腎臟微循環(huán)的作用[11、13];另外,黃芪還能減少IL-6、TGF-B1等多種炎癥因子、促腎臟纖維化因子的表達(dá),減輕腎間質(zhì)纖維化,抑制腎小球硬化,保護(hù)足細(xì)胞等[12]。
味甘、性平,入脾、肺經(jīng)。具有益氣,生津,養(yǎng)血之功效。黨參含有多糖、氨基酸、生物堿等。黨參多糖能促進(jìn)正常脾淋巴細(xì)胞的增殖,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;黨參可減少脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生,改善腎小球基底膜損害,減少蛋白質(zhì)漏出[13]。黨參液還能降低紅細(xì)胞的硬化指數(shù),防治血栓的形成,可明顯改善腎臟微循環(huán)[14]。
味甘、性寒,入心、肝、肺經(jīng)。具有清熱涼血,養(yǎng)陰生津之功效。生地黃含有地黃素、環(huán)烯醚萜苷、多糖及氨基酸等?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)地黃能促進(jìn)免疫低下小鼠的體液免疫功能和細(xì)胞免疫功能;環(huán)烯醚萜苷能減少糖基化終末產(chǎn)物的積聚,抑制系膜細(xì)胞增殖。地黃水提取物能降低腎病大鼠模型的尿蛋白排泄,提高大鼠血清白蛋白水平,改善腎小球上皮細(xì)胞足突融合等變化。
味辛、性溫,入肝、膽、心經(jīng)。具有活血行氣,祛風(fēng)止痛之功效。川芎含有阿魏酸、川芎嗪、揮發(fā)油等。川芎嗪可改善腎組織缺血缺氧的情況[13]。阿魏酸能降低血液粘稠度,改善血液流變性,有抗血小板聚集的作用,能防止腎小球基底膜漏出性出血[16]。揮發(fā)油除了具有解熱鎮(zhèn)痛的作用,還有一定抗纖維化的作用,對(duì)于延緩腎小球硬化有一定作用[13]。
味甘,淡、性平,入心、脾、腎經(jīng)。具有利水滲濕,健脾安神之功效。茯苓含有三萜類、多糖等?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,茯苓多糖主要有利水消腫的作用,臨床用于腎臟病水腫患者,每多獲良效。茯苓多糖通過提高小鼠淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬功能,可有效提高機(jī)體免疫功能。茯苓多糖還能糾正血糖、脂質(zhì)代謝紊亂,改善腎臟微循環(huán),延緩腎臟病進(jìn)展。
味苦,性寒,入脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。具有瀉下攻積,清熱瀉火,涼血解毒,逐瘀通經(jīng),利濕退黃之功效。大黃的瀉下作用,能減輕水腫,降低血肌酐,減少腎臟負(fù)擔(dān)?,F(xiàn)代藥理研究表明:大黃能抑制系膜細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞的增生,減輕腎臟受損后的代償性肥大;能抑制殘余腎的高代謝狀態(tài),減少細(xì)胞外基質(zhì)的積聚,減少蛋白尿,延緩腎臟病進(jìn)展[18、19]。
味苦、性寒,有大毒,入肝、腎二經(jīng),具有祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)、清熱解毒之功效。雷公藤甲素是雷公藤主要活性成分,具有免疫抑制和抗炎的作用[20],能抑制腎小球系膜細(xì)胞增生,改善腎小球?yàn)V過膜的通透性,延緩腎臟纖維化進(jìn)程。雷公藤甲素還可加強(qiáng)炎癥的吸收,臨床病理顯示,雷公藤甲素能顯著減少腎小球IgG和C5b-9的沉積,促進(jìn)足細(xì)胞病變和裂孔膜蛋白結(jié)構(gòu)的修復(fù)[21]。
味甘、性平,入脾、肺、腎經(jīng)。具有益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)肺脾腎,固精止帶之功效。山藥含薯蕷皂甙元、糖蛋白、膽堿、甘露多糖等。山藥多糖能增強(qiáng)小鼠免疫功能[17]。山藥灌胃預(yù)處理能減輕腎缺血再灌注損傷大鼠的氧化損傷,減少脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生,促進(jìn)受損腎小管細(xì)胞的再生修復(fù)和腎小管的重建,改善腎小球基膜損害[22]。
其味甘、性溫,歸肝、心、脾經(jīng)。具有補(bǔ)血活血,通絡(luò)止痛,潤(rùn)腸通便之功效。主要含有揮發(fā)油、阿魏酸。現(xiàn)代藥理研究表明,阿魏酸具有擴(kuò)張外周血管、抗血小板聚集、增加血流量,延緩腎衰的作用[23]。當(dāng)歸還能促進(jìn)免疫復(fù)合物的清除和病變組織的修復(fù)[24]。
筆者認(rèn)為雖然目前本病的中醫(yī)證型、治療方法及用藥尚不完全統(tǒng)一,但縱觀全國(guó)各名老中醫(yī)、教授的治療心得,膜性腎病的中醫(yī)病因總以脾腎兩虛為本,氣滯血瘀濕困痰凝為標(biāo)。因脾為制水之臟,功在升清,腎為主水之臟,職司封藏,脾虛則水無(wú)所制而泛溢;腎虛則水失所主而妄行,故上下溢于皮膚發(fā)為水腫;加之先天稟賦缺乏、勞傷久病,風(fēng)邪襲表,外感水濕,瘡毒內(nèi)侵等,引起肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧虛,水失常道,停聚于內(nèi),腎不固精,外泄精微而發(fā)本病。治療上應(yīng)以補(bǔ)益脾腎為主輔以行氣活血祛濕化痰等治療。中華醫(yī)學(xué)博大精深,無(wú)論是中藥復(fù)方還是單味藥,對(duì)腎臟都有一定的保護(hù)作用。但臨床上仍然缺少各型膜性腎病明確的中醫(yī)治療方案。因此,在今后的研究中應(yīng)采用現(xiàn)代科技與科學(xué)實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的方法,進(jìn)一步探討何種中藥如何配比才能在各型膜性腎病中發(fā)揮最大的療效。我們共同期待中醫(yī)藥在膜性腎病的治療中發(fā)揮越來(lái)越關(guān)鍵的作用,為廣大膜性腎病患者帶來(lái)福音。
[1] 王琳,陳以平.陳以平教授“微觀辨證”學(xué)術(shù)思想在膜性腎病中的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,20(3):29-31.
[2] 萬(wàn)榮君,李月紅.膜性腎病的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,4:120-121.
[3] 潘峰,童安榮.童安榮治療腎病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2015,27(12):1698-1699.
[4] 王其慶.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:145-146.
[5] 王琳,陳以平.陳以平教授“微觀辨證”學(xué)術(shù)思想在膜性腎病中的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),20(3):29-31.
[6] 楊丹丹,宮衛(wèi)星.宮衛(wèi)星化濁固精飲治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2013,28(12):2633-2634.
[7] 張海濤,馬雷.劉玉寧教授治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,l4(1):4-5.
[8] 羅勤.吳康衡教授治療膜性腎病的學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(8):667-668.
[9] 李蓮花,于搖,張佩青.張佩青治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(1):6-7.
[10] 毛俐嬋,周錦.周錦老師辨治原發(fā)性及繼發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2011,32(11):6-7.
[11] 仲 昱.鄒燕勤采用益腎清利、祛風(fēng)通絡(luò)法治療膜性腎病驗(yàn)案1則[J].江蘇中醫(yī)藥,2013,45(9):52-54.
[12] 莊英.參芪地黃湯加減治療腎臟病探析[J].研究生論壇,2011,24(5):11-12.
[13] 馬傳武,謝謀華.黃芪豬苓湯治療難治性膜性腎病21例[J].中醫(yī)研究,2012,25(11):38-40.
[14] 孫政華,邵晶,郭玫.黨參化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué),2015,43(33):174—176.
[15] 吳云皓,李偉,周芷若等.山茱萸、生地有效部位及配伍組合抑制糖基化終末產(chǎn)物致腎小球系膜細(xì)胞增殖的研究[J].中藥藥理與臨床,2015,31(4):71-75.
[16] 趙金堯,李曉如.補(bǔ)陽(yáng)還五湯中多糖、黃酮、揮發(fā)油的提取和分析[D].中南大學(xué)碩士學(xué)位論文,2005:1-65.
[17] 陳占雄.中醫(yī)中藥治療腎病綜合征的現(xiàn)代藥理作用初探[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(15):616-617.
[18] 蘇琛,別運(yùn)清.大黃治療腎臟疾病的藥理研究進(jìn)展[J],農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技,2010,21(12):146-147.
[19] 何紫陽(yáng),晏子友.大黃治療糖尿病腎病的研究近況[J],陜西中醫(yī),2015,36(4):503-505.
[20] 王寶娟,付 濱,張童燕.雷公藤甲素免疫調(diào)節(jié)機(jī)制研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī),2015,37(3):463-465.
[21] 蘆琨,劉國(guó)玲,沈永杰.雷公藤多苷對(duì)糖尿病腎病大鼠腎臟炎性損傷的保護(hù)作用[J].中藥藥理與臨床,2015,31(3):93-96.
[22] 張亞,周云,洪志華,等.山藥對(duì)大鼠腎缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].江蘇醫(yī)藥,2008,34(8):809-8l1.
[23] 杜鳴.中藥復(fù)方補(bǔ)陽(yáng)還五湯、含藥血清有機(jī)萃取相化學(xué)成分分析[D].北京醫(yī)科大學(xué),2000:1-192.
[24] 李谷才,魏文亭.當(dāng)歸總黃酮提取及其體外抑菌活性研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2011,22(2):310-311.
(2016-07-22 收稿)
* 通訊作者:杭州市中醫(yī)院·310007