謝曜聯(lián)　汪　悅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)博士研究生，江蘇　南京　210029)

經(jīng) 驗(yàn) 交 流

干燥綜合征伴白細(xì)胞減少與年齡、病程、節(jié)氣的相關(guān)性及病機(jī)探討※

謝曜聯(lián)汪悅△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)博士研究生，江蘇南京210029)

【摘要】對(duì)符合原發(fā)性干燥綜合征伴白細(xì)胞減少的42例患者進(jìn)行臨床觀察，對(duì)該病發(fā)病年齡、病程與發(fā)病節(jié)氣進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并從中醫(yī)的理論探討其病因病機(jī)及治療原則。干燥綜合征伴白細(xì)胞減少患者的病發(fā)年齡、病程與發(fā)病節(jié)氣與中醫(yī)的理論皆有相關(guān)。其病機(jī)為陰虛血少、燥毒內(nèi)結(jié)，治法應(yīng)以滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)燥解毒為要。

【關(guān)鍵詞】干燥綜合征；并發(fā)癥；白細(xì)胞減少；節(jié)氣

干燥綜合征(Sj?gren syndrome，SS)為主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床癥狀以口眼干燥為多，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。SS多發(fā)于女性，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為免疫性疾病中的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響了人類的身體健康及生活質(zhì)量，其合并白細(xì)胞減少的病例近來(lái)在臨床?？梢姷?，因此以安全有效的方法從根本上對(duì)本病合并細(xì)胞減少進(jìn)行干預(yù)和治療相當(dāng)重要。2012-09—2014-01，在臨床中共收集SS伴白細(xì)胞減少42例，就其發(fā)病年齡、病程、節(jié)氣與中醫(yī)理論關(guān)系，并探討病因病機(jī)及治法，介紹如下。

1臨床資料

1.1 一般資料本組42例均為江蘇省中醫(yī)院風(fēng)濕病科SS伴白細(xì)胞減少女性患者，年齡33～74歲，平均(53.21±9.32)歲；病程45 d～20年，平均(5.06±5.00)年；主要發(fā)病節(jié)氣：寒露4例，冬至、春分、小暑及秋分各3例，白露、霜降、小寒、大寒、谷雨、立秋及霜降各2例，處暑、秋分、立冬、小雪、大雪、夏至、大暑、處暑、白露、寒露、立冬、大雪各1例。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2002年干燥綜合征國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)[1]；白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合原發(fā)性SS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)伴白細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)者；②SS出現(xiàn)臟器損害已得到控制者；③年齡18～75歲，性別不限。

2討論

2.1古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無(wú)“干燥綜合征”這一病名，現(xiàn)代中醫(yī)常用燥痹一詞作為中醫(yī)病名并概括此類疾病。歷代醫(yī)家依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀表現(xiàn)與中醫(yī)辨證論治理論相結(jié)合之后對(duì)其疾病的認(rèn)識(shí)有不同的闡述，并散見于各醫(yī)書中。針對(duì)口干、目赤、鼻干等，古代醫(yī)家歸之于燥證，而就其關(guān)節(jié)疼痛則依痹證論治。其命名雖有燥證、內(nèi)燥等諸多說(shuō)法，但所指系同一類疾病。舉例上述醫(yī)家之見，古代醫(yī)家對(duì)SS的認(rèn)識(shí)和治療，經(jīng)過(guò)千余年的經(jīng)驗(yàn)傳承，為現(xiàn)代中醫(yī)提供治療SS的理論基礎(chǔ)及治療法則。根據(jù)其臨床特征，多數(shù)學(xué)者從燥、虛、瘀角度考慮SS的病因病機(jī)，認(rèn)為其基本病機(jī)乃陰液虧損以致津液枯涸、臟腑不榮而燥象叢生。目前，國(guó)內(nèi)在SS的中醫(yī)藥治療方面百家爭(zhēng)鳴，方法眾多。多以養(yǎng)陰潤(rùn)燥為主，兼以活血解毒之法。

2.2年齡因素與SS關(guān)系探討SS發(fā)生多為中年后婦女，本次臨床觀察所得平均年齡為(53.21±9.32)歲?！鹅`樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。六十歲，心氣始衰，善憂悲，血?dú)庑付?，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯?！闭f(shuō)明人從五十歲以后機(jī)體已經(jīng)開始衰老。該篇又首先提到老年患病的病機(jī)：“薄脈少血，其肉不石，數(shù)中風(fēng)寒，血?dú)馓摚}不通，真邪相攻，亂而相引?！痹谡f(shuō)明機(jī)體臟腑氣血虛衰，難以抵御外邪侵襲，“亂而相引”是導(dǎo)致夭折的重要病機(jī)。而SS的發(fā)生也有極大的可能是臟腑氣血虛衰等因素而致病?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！贝颂幍年帤馐侵概c陽(yáng)氣相對(duì)的，就臟腑而言，屬五臟之氣；就營(yíng)衛(wèi)而言，陰氣指營(yíng)氣，為行于內(nèi)之氣?！端貑?wèn)·痹論》曰：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。”五臟藏陰，宜靜不宜動(dòng)，靜則五臟之神，各安于其臟，躁則心將氣浮，火動(dòng)而發(fā)燥。因此，陰氣內(nèi)守對(duì)五臟而言極為重要。陰氣失盈，陽(yáng)氣過(guò)余，氣有余便是火，火熱致燥，燥為本病最大病因?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子……六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！碧旃镏覆赜谀I精之中，當(dāng)腎中精氣充盛到一定程度時(shí)，所產(chǎn)生具有促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖機(jī)能所必須的物質(zhì)。女子六七之后，因氣血已經(jīng)衰退，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，循行經(jīng)過(guò)頭面的三陽(yáng)經(jīng)，其經(jīng)脈氣血都在衰退，故見面容焦枯，白發(fā)漸增，而頭面部老化或干燥現(xiàn)象較為明顯。七七時(shí)任脈已經(jīng)空虛，而沖脈氣血衰弱，任主胞胎，沖主血海，故七七時(shí)天癸枯竭，經(jīng)閉不行，腎陰陽(yáng)漸衰，腎陰虛則諸臟失于濡養(yǎng)，故可見SS熱象和燥象。腎陽(yáng)虛則命門火衰致無(wú)力行血而成瘀，血瘀則津?；铮部梢姷絊S癥狀。腎陰陽(yáng)俱虛則為腎所藏之元陽(yáng)虧損及陰或所藏元陰虧損傷及陽(yáng)時(shí)，精血虧虛，腎陽(yáng)失煦，陰陽(yáng)不能相互激發(fā)，機(jī)體正常功能受損而有與SS相似癥狀。其中腎陽(yáng)虛與腎陰陽(yáng)俱虛證型中的部分癥狀又可與白細(xì)胞減少所出現(xiàn)癥狀相似，因此年齡與本病的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。

2.3氣候因素與SS關(guān)系經(jīng)統(tǒng)計(jì)后，本次臨床觀察42例患者中發(fā)病較多的節(jié)氣為：寒露4人，冬至、春分、小暑、白露及秋分均為3人。其余出現(xiàn)2人的節(jié)氣為：霜降、小寒、大寒、谷雨及立秋等。雖然發(fā)病人數(shù)無(wú)明顯集中于某些節(jié)氣，未出現(xiàn)特定高峰期，但出現(xiàn)于秋冬兩季較頻繁。中醫(yī)理論“天人相應(yīng)”、“天人合一”主張大氣環(huán)境氣候變化與機(jī)體是密切相關(guān)?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》對(duì)此有“謹(jǐn)候其時(shí)，病可與期，失時(shí)反候者，百病不治”指導(dǎo)?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起?！庇衷唬骸胺蛩臅r(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也。”故圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰。SS主要在于燥，陰液傷則致燥，經(jīng)統(tǒng)計(jì)得知本次研究的患者多發(fā)節(jié)氣與秋冬有關(guān)的節(jié)氣依序分別為：白露、秋分、寒露、霜降、冬至、小寒及大寒。秋冬二季共十二個(gè)節(jié)氣就占了七個(gè)節(jié)氣。上述內(nèi)經(jīng)中的所述秋冬養(yǎng)陰與本次統(tǒng)計(jì)顯示秋冬發(fā)病較高較多有關(guān)聯(lián)?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰：“西風(fēng)生于秋，病在肺……北風(fēng)生于冬，病在腎?！睓C(jī)體生理變化和疾病的發(fā)生與自然環(huán)境變化密切相關(guān)。較多的學(xué)者認(rèn)為SS與肺、腎二臟相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺、腎二臟分別相應(yīng)秋、冬二季，六淫邪氣中，燥邪勝于秋，寒邪勝于冬，故認(rèn)為秋多燥病，冬多寒病。SS即是以“燥”為明顯癥狀的疾病，而合并白細(xì)胞減少的病情，倦怠乏力、易外感發(fā)熱、低熱、畏寒等，則與“寒”相關(guān)，據(jù)此本次觀察的病例較多集中在秋冬二季。

2.4肝腎虧損、精血內(nèi)奪為病因本次臨床觀察的患者，少有身高體壯、形體結(jié)實(shí)者，素體陰虛體質(zhì)者較多。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝藏血，腎藏精，血生精，精化血，精血兩相互化，陰虛體質(zhì)者易致肝血不藏，氣血失衡?！芭右愿螢橄忍臁?，肝主藏血，婦女以血為重，肝血不足或肝血虧虛也是造成SS的重要因素之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子七七后腎氣漸衰，天癸將竭，精少血虧常致臟腑功能失衡，腎精虧損或不足時(shí)諸臟之陰將充養(yǎng)無(wú)源，腎水匱乏則無(wú)以上濟(jì)心火，則易致心火上炎而成燥化火。腎水不能上滋于肝，化血不足肝失充養(yǎng)，“水不涵木”則使肝陽(yáng)獨(dú)亢。腎陰不潤(rùn)及肺，則肺陰更虧，燥象易顯。腎精虧耗亦可造成化血不足而致血虛，因此肝腎陰液虧損，精血化生無(wú)源為其主要病因。本次觀察的患者年齡較大，或兼有其他疾病，或多病，或久病。久病傷腎，久病耗血傷精則津液化生無(wú)源，津無(wú)化生則諸燥皆至，且久病傷血亦可致白細(xì)胞減少。

2.5陰虛血少、燥毒內(nèi)結(jié)為病機(jī)本次臨床觀察的患者，素體陰虛體質(zhì)者較多。素體虧虛，肝、腎兩臟精血常虧，形體諸竅失于濡養(yǎng)，諸臟陰津虧損，因此認(rèn)為陰虛血少為SS伴白細(xì)胞減少的主要病機(jī)。陰津與血液關(guān)系密切，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“津血同源”，因此陰虛常與血少并見，陰虛則熱生，血少熱生則成瘀，瘀則血不前行，精血不能涵養(yǎng)臟腑，絡(luò)阻脈滯，津液不能布散周身，故可見舌質(zhì)偏紫，唇色紫黯，肌膚甲錯(cuò)，甚則血壓升高等。血少可見低熱、疲乏、納差等癥狀，血象檢查常有白細(xì)胞減少跡象。燥邪為SS之本亦可為標(biāo)，于本可因燥邪熾盛而傷陰耗液，亦可因陰液虧損，精血化生不足而致燥。燥毒在SS既為本亦是標(biāo)，在陰虛血少為病機(jī)前提之下仍不忽略“燥毒”的覬覦。本次觀察的患者大多以燥傷肺、心、胃等為主。燥邪犯肺，則肺宣降功能失調(diào)，津液布散失常，口干、鼻燥、皮膚干燥等。本次研究的患者陳述與燥邪傷肺相關(guān)。燥傷心陰可見心火上炎，心主血脈，陰血不足則血行滯澀或瘀阻，舌為心之苗，因此可見舌紅或絳，或光剝無(wú)苔等。其中心主血體現(xiàn)在本次研究中又可見白細(xì)胞減少表現(xiàn)。燥傷胃陰則使受納腐熟功能受限，胃氣不能上泛于舌苔，常見舌面光滑無(wú)苔即為胃陰虛的表現(xiàn)。

2.6滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)燥解毒治法對(duì)SS的治療施以滋陰之法為醫(yī)家的共識(shí)，隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)SS研究深入，逐漸意識(shí)到“津血同源”，“燥必入血”，陰虛津虧漸顯,病久則致血虛失養(yǎng)，常法治療后或有療效不彰，喻嘉言《醫(yī)門法律·傷燥門·秋燥論》曰：“若但以潤(rùn)治燥，不求病情，不適病所，猶未免涉于粗疏耳?！盨S主要病機(jī)為陰虛血少，因此治療手段當(dāng)以滋陰、生津、養(yǎng)血為首，次以去燥毒助之。不管疾病如何發(fā)展，病程長(zhǎng)短，皆需以治“燥”為最終目標(biāo)，治則佐以解毒，其作用除應(yīng)用中醫(yī)認(rèn)知外，在免疫學(xué)等檢查方面也可看出成效。SS是免疫類疾病，如果治療不對(duì)免疫方面進(jìn)行涵蓋，則病情往往難以掌控，故治療時(shí)潤(rùn)燥解毒需同時(shí)進(jìn)行。導(dǎo)師汪悅教授依據(jù)其多年治療SS的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療應(yīng)首重陰液匱乏與血虛失養(yǎng)兩方面，并兼以掃蕩燥毒，采取標(biāo)本兼顧、扶正祛邪之策，擬滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)燥解毒治法施治。

3結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)隨著醫(yī)療條件的改善與訊息的交流，SS不再是陌生的疾病，患病率和就診率都在增高。SS伴白細(xì)胞減少的患者近來(lái)有漸增趨勢(shì)，應(yīng)用中醫(yī)藥治療已成為有效方法之一。中醫(yī)辨證論治的理論對(duì)SS治療及其并發(fā)疾病具有一定治療作用及成效。中醫(yī)講求整體觀，“未病先防”及“已病防變”等，在SS的疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中對(duì)于各種癥狀的改變，防止其他臟器損害，免疫功能調(diào)整及血液系統(tǒng)變化都能起到全面地、較好地效果，這是中醫(yī)在SS治療的亮點(diǎn)。但本次觀察對(duì)象范圍較小，樣本量較少，所測(cè)指標(biāo)及使用方法較單一，還需進(jìn)一步完善課題設(shè)計(jì)，多方面探討并驗(yàn)證療效，使中醫(yī)治療SS得以深入研究和推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sj?gren's syndrome:a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group[J].Ann Rheum Dis,2002,61(6):554-558.

(本文編輯：董軍杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.033

通訊作者：△南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029

作者簡(jiǎn)介：謝曜聯(lián)(1967—)，男，中醫(yī)師，博士。研究方向：免疫疾病中醫(yī)治療。

【中圖分類號(hào)】R593.22; R777.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)03-0427-03

(收稿日期：2014-06-04)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81102525)