劉亞珠 席奇 宋粉莉 宋春榮 李京濤 李日向

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院712000咸陽市秦都區(qū)渭陽西路副2號指導(dǎo)常 占 杰

常占杰教授應(yīng)用“健脾泄痰法”治療非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗

劉亞珠 席奇 宋粉莉 宋春榮 李京濤 李日向

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院712000咸陽市秦都區(qū)渭陽西路副2號指導(dǎo)常 占 杰

非酒精性脂肪肝；健脾泄痰法；常占杰；經(jīng)驗總結(jié)

非酒精性脂肪性肝?。╪on－alcoholic steatohepatitis，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。隨著生活水平的提高，非酒精性脂肪肝病的發(fā)病率不斷攀升，并且年齡分布日趨年輕化。脂肪肝纖維化的發(fā)生率高達25%，約有1.5%～8%的患者可發(fā)展為肝硬化［1］。結(jié)合其證候特征，中醫(yī)將其歸屬于“脅痛”“積聚”“濕阻”“痞滿”“肝著”等范疇。大多數(shù)學(xué)者認為本病因肝腎虧耗，過食肥甘厚味或久病體虛，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運、腎精虧損，濕邪、痰濁、瘀血等病理因素淤積于肝所致［2］。常占杰教授為陜西省名中醫(yī)，擅長診治肝膽系統(tǒng)疾病，師古而不泥古，學(xué)驗俱豐。本文介紹常占杰教授運用“健脾泄痰法”治療非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗，以供同道參考。

1 病因病機及治則治法

常占杰教授認為，非酒精性脂肪肝以及高脂血癥的發(fā)生多由于外源性脂質(zhì)攝入過多，或由于體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂所致，以正虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)。主要是由于脾、肝、腎三臟功能失調(diào)，尤以脾臟功能失常最著，致使氣血不歸正化，津液輸布異常，而產(chǎn)生瘀、痰、濕、郁，并且相互夾雜為患，它們反過來又可加重肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，互為因果。故在臨床實踐中非酒精性脂肪肝患者多以脾虛痰瘀型居多，繼而創(chuàng)立消木丹顆粒，治以健脾泄痰、行氣活血為法。

1.1 健運脾胃、顧護中焦健脾不僅指脾氣虛弱而益氣健脾，若脾陽虛弱則溫補脾陽；若氣滯濕阻則行氣化濕；若濕困中焦則淡滲利濕；若脾經(jīng)濕熱則清熱利濕；若血瘀則活血化瘀；若飲食積滯則化食消積等，以上亦為健脾。非酒精性脂肪肝的病機關(guān)鍵為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，故治療時應(yīng)從虛論治、從脾著手，同時兼顧泄痰化瘀之法，尤其時刻注意遵循“治實不忘補虛”“補虛勿忘瀉實”的原則。

1.2 泄痰消脂、瀉實治標(biāo)在病位、病機上，常占杰教授認為本病的病位主要在中焦肝脾，涉及胃腸。根本病源是脾，最終受累是肝，中間病理演變在胃腸。脾胃運化功能失常，清氣難升，濁氣難降，痰瘀脂濁之氣積滯體內(nèi)，不能及時轉(zhuǎn)化和排出體外，濁氣反過來又阻礙脾胃的運化功能，進而導(dǎo)致更多的脂濁蓄積于體內(nèi)。肝主疏泄，食氣入胃、脾氣散清的功能，全賴肝木之氣疏泄助運，水谷乃化。肝的疏泄功能異常，氣機的暢達就會受到阻礙，氣機不暢，則脾胃中焦功能失常，水谷津液的輸布代謝障礙。本病病位在中焦，病位趨下，可下而不可吐。同時病性多本虛標(biāo)實，不可過用下法，而以泄法，取下法之精要，又有分消濕熱、痰飲之妙用。

在病程、病性上，本病之形成往往日久，氣機不利，痰濁膏滋留滯蓄積，肝絡(luò)不和。故若予以清化、宣化、燥濕等法，痰飲和瘀血難以根除。若久用淡滲利濕之法，又恐久病本虛而傷正。因此，常教授往往結(jié)合諸法特點，用泄法以祛痰，既有下利分消痰飲之功，又有中化濕困之流弊的效果，祛邪而不傷正。

1.3 行氣助運、活血祛邪常教授指出，痰者，其性稠而黏，為化血、化液而未成者也。因此，痰之為病，屬陰，陰主凝，凝則瘀，此為痰瘀互結(jié)。因此，治痰必治瘀，活血可予丹參、赤芍、姜黃之類。另外，常教授在活血之時，常加入少量溫藥可助陽，溫陽可散寒，以絕寒凝之弊，乃取溫藥和之治療痰飲之奧義。

治痰濕必重行氣?！盁o質(zhì)無形充散全身者，氣之屬也?！笨捎璨窈㈣讱ぶ?，柴胡、枳殼入肝脾經(jīng)，可以暢達氣機，行肝中郁結(jié)之氣，木暢則土達。同時，中焦?jié)窭В捎璺鹗?、藿香、佩蘭、砂仁等辛散、芳香之品，宣暢中焦，脾氣得健，則木暢條達。中焦氣機通暢，則肝脾功能復(fù)常，生化有源，水谷津液代謝正常，疾病向愈。

2 消木丹顆粒方義分析

消木丹顆粒是常占杰教授治療非酒精性脂肪性肝病和高脂血癥的臨床驗方，由白術(shù)、茯苓、陳皮、澤瀉、柴胡、決明子、姜黃、丹參、山楂、炙甘草等組成，具有健脾泄痰、行氣活血的功效。方中白術(shù)除濕益燥，和中益氣，祛脾胃中寒；茯苓淡能滲濕，甘以助陽，益脾逐水，生津?qū)?；陳皮燥濕化痰，健脾理氣；澤瀉“肥健消水”相助去痰濕；柴胡輕清，升達膽氣，膽氣條達，則十一藏從之宣化；決明子具利水通便作用；姜黃主心腹結(jié)積、癥瘕，下氣，破血，除風(fēng)熱，消癰腫，功效烈于郁金；丹參為厥陰肝血之藥，降而行血，通利關(guān)脈，破癥除瘕；山楂消肉積、癥結(jié)。補藥與攻破之品形成配伍，相得益彰，既能清除痰濁瘀積，又能調(diào)節(jié)肝脾功能，疏通氣血壅滯，從而達到正本清源、阻濁導(dǎo)滯、分流疏導(dǎo)、消通凈脂之目的。

現(xiàn)代藥理研究證實，姜黃中所含的姜黃醇、姜黃素和揮發(fā)油都有明顯的降血漿總膽固醇、β－脂蛋白含量的作用，姜黃素還能降低肝重，減少肝中各種脂類含量，抑制脂肪酸的合成［3］。山楂主要含熊果酸和齊墩果酸，可降低肝細胞微粒體HMG－CoA還原酶的活力，具有降低血脂、保肝、抗炎的作用。山楂中所含熊果酸和金絲桃苷兩種化合物均能顯著降低血清TC水平和升高HDL／TC的比值［4］。丹參能減低肝損傷大鼠的血清ALT水平，明顯減輕肝壞死和炎癥反應(yīng)，減輕CCL4所致肝細胞膜流動性降低，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。丹參煎劑對實驗性動脈硬化大鼠及家兔有降脂作用，尤其可降低TG，其機制可能是促進脂肪在肝中的氧化，從而降低肝中脂肪的含量。丹參還有降低細胞內(nèi)膽固醇及抗脂蛋白氧化的作用［5］。決明子煎劑大鼠能降低實驗性高血脂癥血漿膽固醇、甘油三酯水平，并降低肝中甘油三酯的含量［5］。柴胡及其有效成分柴胡皂甙具有抗炎作用、可降低血漿膽固醇水平，柴胡還有較好的抗脂肪肝、抗肝損傷、利膽、降低轉(zhuǎn)氨酶等作用［6］。陳皮所含橙皮甙有維生素P樣作用，可降低毛細血管通透性、防止微細血管出血，能增強纖維蛋白溶解，有抗血栓形成、利膽作用［7］。白術(shù)能改善部分血脂異?；颊叱霈F(xiàn)的氣短胸悶、頭痛頭暈等癥狀［8］。澤瀉可從兩條途徑降低血中膽固醇和TG的含量，一方面減少腸道對脂肪的吸收，另一方面可減少肝臟合成膽固醇。澤瀉還具有促進胰島素釋放和降低血糖的作用［9］。澤瀉和白術(shù)的有效成分分別為澤瀉醇和白術(shù)內(nèi)酯，具有降血脂、抗炎、抗血小板聚集的作用。茯苓具有利尿作用，還具有鎮(zhèn)靜和降血糖的作用［10］。

3 典型病例

患者，女，37歲，工人，2013年5月17日就診。患者體胖，平素喜食肥甘，較少飲酒及運動。近1周出現(xiàn)右脅脹痛，伴四肢倦怠、食少納呆、便溏，舌暗紅苔厚膩，脈弦。肝功能檢查示：ALT 90.44U／L，AST 81.15 U／L；血脂：TC 5.91 mmol／L，TG3.86mmol／L，LDL－C3.85mmol／L，HDL－C 0.80 mmol／L，B超檢查示中度脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛（肝郁脾虛，痰淤互結(jié)）；西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝。對患者進行健康教育，包括飲食控制及有氧運動。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用消木丹顆粒治療12周，患者脅脹痛感消失，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄膩，脈滑。復(fù)查肝功能、血脂結(jié)果均正常。B超檢查結(jié)果正常。隨訪1年，病未復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

非酒精性脂肪肝患者多伴有肥胖、高脂血癥及代謝綜合征。臨床治療表明，在控制飲食與加強運動的情況下，消木丹顆粒能夠迅速改善NAFLD患者乏力、腹脹、肝區(qū)疼痛等臨床癥狀，并顯著降低患者血脂水平。治療過程中未發(fā)現(xiàn)肝腎功能惡化，無患者因藥物不良反應(yīng)而停藥。消木丹顆粒治療NAFLD療效顯著，在改善患者臨床癥狀和降低血脂水平方面有明顯優(yōu)勢，不良反應(yīng)小且價格低廉，值得臨床應(yīng)用。

［1］向毅，羅文杰.探討二甲雙胍治療非酒精性脂肪性肝病的療效［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（17）：18－19.

［2］尹麗，張泉仁，韓茜宇，等.非酒精性脂肪肝的中西醫(yī)研究進展［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，11：189.

［3］黃小華，孫永，沈能，等.雙親姜黃素衍生物減輕大鼠肝纖維化與抗炎抗氧化作用的研究［J］.中國藥理學(xué)通報，2015，31（4）：470－475.

［4］田繼云，陳亞峰，謝金昆，等.山楂承氣湯對急性胰腺炎伴高脂血癥大鼠的作用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19（3）：267－271.

［5］盧錕剛，樂智勇，陳桂林，等.決明子、丹參、苦丁茶、絞股藍不同組分配伍的降血脂作用［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18（9）：191－195.

［6］黃幼異，黃偉，孫蓉.柴胡皂苷對肝臟的藥理毒理作用研究進展［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2011，17（17）：298－300.

［7］何少玲，張榮，趙威，等.陳皮、姜提取物對血瘀證大鼠血液流變學(xué)和血小板聚集率的影響［J］.中藥藥理與臨床，2012，28（1）：11－13.

［8］陳曉萍，張長林.白術(shù)不同化學(xué)成分的藥理作用研究概況［J］.中醫(yī)藥信息，2011，28（2）：124－126.

［9］付濤，姜淋潔，陳桂林，等.澤瀉湯降血脂及抗氧化作用有效部位的研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2012，23（2）：266－268.

［10］李桂芹，吳曉峰，唐萬俠.茯苓化學(xué)成分及生理活性研究［J］.齊齊哈爾大學(xué)學(xué)報，2015，31（4）：50－53.

（2016－05－15收稿/編輯弓艷玲）

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1003-0719（2016）04-0055－03

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院科研基金項目（編號：2014－24）