郭松領(lǐng) 左澤蘭

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)策略的研究進(jìn)展

郭松領(lǐng) 左澤蘭

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎［1］。隨著呼吸機(jī)廣泛應(yīng)用，VAP成為最常見的并發(fā)癥之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后［2］。因此，加強(qiáng)對(duì)VAP的預(yù)防和干預(yù)顯得尤為重要。現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外最新的VAP干預(yù)策略研究進(jìn)展綜述如下。

1 加強(qiáng)VAP的干預(yù)，首先要有良好的管理

1.1 組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)Shelley等［3］研究表明，他們通過(guò)建立一個(gè)多學(xué)科的VAP干預(yù)委員會(huì)，委員會(huì)的成員由醫(yī)師，護(hù)士，呼吸師，言語(yǔ)治療師以及感染控制護(hù)士共同組建，經(jīng)過(guò)一系列的培訓(xùn)和協(xié)同合作，使其所在ICU VAP的發(fā)生率由之前遠(yuǎn)高于其所在國(guó)家的平均水平降至0，并保持1000 d無(wú)VAP發(fā)生。

1.2 建立VAP專門護(hù)理小組成守珍等［4］實(shí)施VAP專門護(hù)理小組以來(lái)，醫(yī)師認(rèn)為預(yù)防VAP的護(hù)理措施比實(shí)施之前更有序、有效的占100%;實(shí)施護(hù)理專業(yè)化之后6個(gè)月與實(shí)施前6個(gè)月相比較，VAP的發(fā)生率下降了20%，護(hù)士認(rèn)為實(shí)施專業(yè)化護(hù)理后VAP預(yù)防知識(shí)得到及時(shí)更新的占100%;護(hù)士對(duì)VAP預(yù)防護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)得到加強(qiáng)，極大地提高了VAP患者的臨床護(hù)理質(zhì)量。

1.3 強(qiáng)化系統(tǒng)護(hù)理教育張慧等［5］對(duì)其綜合ICU 32名護(hù)士進(jìn)行預(yù)防VAP的系統(tǒng)護(hù)理培訓(xùn)，培訓(xùn)方法包括多媒體教學(xué)、課后結(jié)合臨床進(jìn)行討論和提問(wèn)，從而提高他們的認(rèn)知和行為水平，病區(qū)內(nèi)VAP的發(fā)生率由35%下降至19%。Subramanian等［6］對(duì)臨床實(shí)施人員進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后對(duì)VAP和集束化策略認(rèn)識(shí)提高，同時(shí)指南執(zhí)行率也相應(yīng)的提高。Majid等［7］采取面對(duì)面或研討會(huì)的形式對(duì)科室的75名護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，結(jié)果員工在檢測(cè)氣管內(nèi)氣管套囊的壓力、氣道吸引和手衛(wèi)生方面有了很大地提高。

1.4 核查表植入到護(hù)理電子病歷書寫系統(tǒng)Nabia等［8］通過(guò)制定集束化干預(yù)策略植入到護(hù)理電子病歷，從而提醒臨床護(hù)士在書寫記錄的時(shí)候來(lái)完成集束化干預(yù)策略的所有任務(wù)，進(jìn)而大大提高了實(shí)施集束化干預(yù)策略的依從性。VAP的發(fā)生率由原來(lái)的5.21例/1000 d降低到1例/1000 d。

1.5 健全規(guī)章制度，加強(qiáng)病房、物品消毒每日對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行評(píng)估，參考呼吸機(jī)所設(shè)參數(shù)和患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，盡可能縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間;嚴(yán)格限制進(jìn)出重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的人員［9］。每日早、中、晚3次用1000 mg/L有效氯消毒液擦拭病房地面、臺(tái)面和醫(yī)療物品，用75%乙醇擦拭儀器表面，患者轉(zhuǎn)出或出院后對(duì)病房進(jìn)行終末消毒;每月進(jìn)行病房空氣培養(yǎng)和儀器表面培養(yǎng)。寧波等［10］研究顯示，強(qiáng)化病房環(huán)境中物品的消毒擦拭，可明顯減少鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌的感染機(jī)會(huì)，并且減少VAP的發(fā)生率。預(yù)防VAP環(huán)境消毒時(shí)應(yīng)根據(jù)致病菌流行病學(xué)特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)南緞?/p>

2 與操作相關(guān)的干預(yù)策略

2.1 做到充分有效的口腔護(hù)理建立人工氣道在一定程度上破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用，因此對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行嚴(yán)格有效地口腔護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù)。最近的一項(xiàng)Meta分析［11］對(duì)納入的11項(xiàng)研究共1337例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，證實(shí)氯己定含漱液對(duì)ICU機(jī)械通氣患者安全有效。而另一項(xiàng)Meta分析［12］對(duì)納入的15項(xiàng)研究共2615例RCTs進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，表明使用洗必泰溶液(刷牙或不刷牙)進(jìn)行口腔護(hù)理能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，尚未有充分證據(jù)表明單純使用洗必泰凝膠(不刷牙)進(jìn)行口腔護(hù)理能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。Bianca等［13］對(duì)26項(xiàng)研究做過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論是:口腔護(hù)理方案的應(yīng)用和培訓(xùn)可以降低VAP的發(fā)生率，洗必泰也是最常用的口腔護(hù)理液，但是洗必泰溶液的濃度卻沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)用最多的是0.12%)，口腔護(hù)理的具體方案也不盡相同，以及每天實(shí)施口腔護(hù)理的頻次也有所差異。有條件的單位可以通過(guò)對(duì)口咽部定植菌的培養(yǎng)來(lái)確定口腔護(hù)理液的類型。對(duì)于氣管插管前給予洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理來(lái)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，Munro等［14］做的1項(xiàng)RCTS，結(jié)論是在常規(guī)每天2次口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上，氣管插管前用不用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，醫(yī)師應(yīng)將注意力集中在插管本身上。

2.2 規(guī)范化聲門下滯留物清除上氣道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方，造成局部細(xì)菌繁殖，分泌物可順氣道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染［15］。陶少宇等［16］研究表明，規(guī)范化聲門下滯留物清除能夠預(yù)防VAP，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院時(shí)間，聲門下滯留物清除能減少致病菌檢出率，并降低G-的耐藥菌株。最近的兩項(xiàng)Meta分析［17-18］表明持續(xù)聲門下吸引可以降低機(jī)械通氣危重患者VAP發(fā)生率，縮短入住ICU時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間，但在死亡率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比持續(xù)聲門下吸引，吳曉琴等［19］的一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為，可吸引氣管導(dǎo)管進(jìn)行間歇聲門下吸引能顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率，而對(duì)患者死亡率及負(fù)面事件發(fā)生率等指標(biāo)無(wú)明顯改善。盡管中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的2013版的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》明確建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流，但是采取何種方式的引流還有待進(jìn)一步的對(duì)比研究。

2.3 保持合理的體位機(jī)械通氣患者病情危重、放置胃管、使用鎮(zhèn)靜劑等，食管括約肌功能缺失，或關(guān)閉不全易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流與誤吸，床頭抬高30°～45°能夠防止患者因床頭太低時(shí)產(chǎn)生嘔吐和誤吸。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭(30°～45°)可有效預(yù)防VAP［15］。但Alexiou等［20］的一項(xiàng)研究表明，抬高床頭45°不但使患者感覺不舒適，而且增加了護(hù)理難度。莫旻龍等［21］認(rèn)為床頭抬高20°與30°對(duì)ICU患者VAP發(fā)病率和預(yù)后無(wú)影響，床頭抬高20°時(shí)患者舒適度較好，有利于床頭抬高的實(shí)施。另一項(xiàng)Meta分析［22］認(rèn)為，45°半臥位患者的VAP發(fā)生率顯著低于非45°臥位患者。45°半臥位對(duì)MV患者的臨床結(jié)局較25°～30°臥位并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。另有研究表明［23］由0°逐漸抬高體位至30°，可顯著改善機(jī)械通氣患者的反流;繼續(xù)增至45°，患者的反流并未進(jìn)一步改善，且腹腔壓力和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)惡化。鑒于這是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的干預(yù)策略，如果沒有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、脊柱骨折、病態(tài)肥胖和骶尾部壓瘡等情況，半臥位還是一個(gè)較好的選擇［24］。

3 控制外源性感染

3.1 加強(qiáng)手衛(wèi)生被認(rèn)為是減少院內(nèi)感染最有效的方式醫(yī)護(hù)人員手上往往聚集了潛在的致病菌，接觸患者及呼吸機(jī)等相關(guān)器械前后洗手會(huì)減少病原菌在患者之間的傳播［25］。馬紹磊等［26］的一項(xiàng)研究分析指出，加強(qiáng)手衛(wèi)生對(duì)VAP具有保護(hù)作用，可以降低VAP的發(fā)病率。加強(qiáng)手衛(wèi)生的具體措施包括提供便捷的手衛(wèi)生清潔裝置，長(zhǎng)期的教育、監(jiān)督與反饋，以及積極提高手衛(wèi)生的依從性。

3.2 加強(qiáng)冷凝水管理黃春會(huì)等［27］認(rèn)為加強(qiáng)冷凝水管理，定時(shí)傾倒，可明顯減少冷凝水的漏倒率，減少由冷凝水積聚導(dǎo)致的氣道阻力增加，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。張馨心等［28］在常規(guī)吸痰后行28 μg/ml的ε-聚賴氨酸噴霧Y型接口干預(yù)呼吸機(jī)管路細(xì)菌生長(zhǎng)，每天3次，能有效抑制呼吸機(jī)管路常見定植細(xì)菌的生長(zhǎng)，切斷外源性感染途徑。

3.3 通過(guò)改變氣管導(dǎo)管的材質(zhì)或結(jié)構(gòu)，也可起到預(yù)防VAP的作用楊正宇等［29］運(yùn)用自動(dòng)控制氣囊壓力可充分保障氣管插管氣囊壓力穩(wěn)定性和有效防止氣囊上分泌物滲漏。黃玲等［30］使用封閉效果良好的錐型套囊導(dǎo)管，可減少聲門下滯留物的滲漏量，延遲VAP發(fā)生的時(shí)間。

4 實(shí)施集束化干預(yù)策略

呼吸機(jī)集束干預(yù)策略就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，以預(yù)防VAP。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里面的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才能真正施行集束干預(yù)［31］。大量研究［32-37］已經(jīng)證實(shí)了VAP集束化干預(yù)策略的有效性，但臨床護(hù)理人員的依從性和持續(xù)性至關(guān)重要，通過(guò)成立集束化護(hù)理小組、對(duì)ICU護(hù)士培訓(xùn)、調(diào)整人力、視覺強(qiáng)化、發(fā)揮鯰魚效應(yīng)激發(fā)團(tuán)隊(duì)力量、質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)等措施有利于提高護(hù)理人員的依從性，降低VAP發(fā)生率［38-40］。對(duì)臨床具體實(shí)施，在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實(shí)施的集束化方案［15］。

5 結(jié)論

對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的干預(yù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，所有與機(jī)械通氣相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)參與其中，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，定期討論，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和各項(xiàng)操作規(guī)程，對(duì)降低VAP的發(fā)生會(huì)起到很好的效果。

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10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．011

2016-08-30)

(本文編輯崔蘭英)

400014重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

郭松領(lǐng):男，碩士在讀，主管護(hù)師

左澤蘭，女，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師

2013-2014年度國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵［2013］544號(hào))