楊 嵐 馮 毅

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馮毅治療支氣管擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)

楊 嵐1馮 毅2

支氣管擴(kuò)張癥是呼吸科常見(jiàn)的慢性疾病，因其病情遷延反復(fù)，難以治愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。馮毅主任醫(yī)師業(yè)醫(yī)25載，在中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為支氣管擴(kuò)張的病機(jī)當(dāng)以肺氣陰兩虛為本，痰熱壅盛為標(biāo)。治療上當(dāng)分急性加重期和慢性遷延期，急性加重期應(yīng)以清肺、化痰為要，加強(qiáng)抗感染，充分清除氣道分泌物；慢性遷延期當(dāng)補(bǔ)虛健脾，提高患者免疫力，兼以活血改善微循環(huán)。

支氣管擴(kuò)張癥；中西醫(yī)結(jié)合；治療經(jīng)驗(yàn)

支氣管擴(kuò)張癥(簡(jiǎn)稱(chēng)支擴(kuò))是臨床常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生炎癥，導(dǎo)致氣管壁組織不可逆性擴(kuò)張破壞，主要癥狀有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血等[1]。西醫(yī)以抗感染及對(duì)癥治療為主，但病情遷延反復(fù)，難以治愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在中醫(yī)學(xué)中，本病屬于“肺癰”“咯血”范疇，大多中醫(yī)認(rèn)為，其主要病機(jī)是痰瘀阻肺，郁而化熱，治以清肺、化痰、止血。

馮毅是湖北省中醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，師從著名呼吸病學(xué)專(zhuān)家王鵬教授，是第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事臨床與教學(xué)已25載，擅治呼吸系統(tǒng)疾病，學(xué)識(shí)淵博，深諳中醫(yī)理法，切中病機(jī)，遣方精簡(jiǎn)，擅用蟲(chóng)類(lèi)藥，屢見(jiàn)奇效。學(xué)生有幸侍診，深受啟迪?，F(xiàn)將其中西醫(yī)結(jié)合治療支擴(kuò)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)分析

醫(yī)家張仲景在《金匱要略》云：“咳而胸滿(mǎn)，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！盵2]恰如其分地描述了本病患者合并感染后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳吐黃膿痰等臨床癥狀。本病當(dāng)以肺氣陰兩虛為本，痰熱壅盛為標(biāo)。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，呼吸均勻暢通，節(jié)律一致，和緩有度，則全身各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣機(jī)升降協(xié)調(diào)有序。若胎稟不足，或病后調(diào)理失宜，勞傷氣血，導(dǎo)致肺臟受損，則出現(xiàn)肺氣虛損[3]。肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，肺虛易招邪侵，感受外邪后日久不愈，邪氣留于肺中，郁久化熱，煎熬肺中津液，致津虧液耗，陰虛火旺，灼傷肺絡(luò)，日久可出現(xiàn)肺氣陰兩虛之證。臨床上本病患者多形瘦羸弱，常有聲低氣怯、倦怠乏力等癥，故病之根本為肺氣陰兩虛。肺主通調(diào)水道，若肺氣不足，則通調(diào)水道的功能減弱，水液停聚于中焦，水谷精微無(wú)法上輸于肺，聚而成痰，隨肺氣上逆，而出現(xiàn)咳痰。肺為華蓋，與鼻相通，易受外邪侵襲，邪壅于肺，肺失清肅，郁而化熱，煉液為痰，醞釀成癰。若痰熱損傷肺絡(luò)，絡(luò)損血溢，可致咯血，血溢脈外，而成瘀血；若痰熱阻滯肺絡(luò)，氣滯血壅，絡(luò)脈氣血不通，則出現(xiàn)血腐化膿，咳吐膿血腥臭痰, 故以痰熱壅盛為標(biāo)。

2 經(jīng)驗(yàn)探討

馮師認(rèn)為支擴(kuò)在臨床上常表現(xiàn)為急性加重和慢性遷延兩個(gè)時(shí)期。在治療上應(yīng)辨證準(zhǔn)確，分清標(biāo)本虛實(shí)。急性加重期，臨床上多表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、咳吐大量腥臭膿痰，甚至反復(fù)咯血，以邪實(shí)為主，治當(dāng)以清肺、化痰為要，加強(qiáng)抗感染，充分清除氣道分泌物。慢性遷延期，患者多表現(xiàn)為聲低氣怯、倦怠乏力等，肺脾受損，甚者久病及腎，體質(zhì)多虛，則應(yīng)提高患者免疫力，減少病原微生物感染，改善體質(zhì)，治當(dāng)健脾補(bǔ)虛。另外，支擴(kuò)因反復(fù)感染，致支氣管結(jié)構(gòu)破壞，毛細(xì)血管擴(kuò)張，久病體虛可出現(xiàn)氣虛不攝或無(wú)力推動(dòng)血行，瘀血留滯，阻礙新血生成，故應(yīng)兼以活血改善循環(huán)。

2.1 急性加重期

2.1.1 充分抗感染 感染是支擴(kuò)反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的主要原因，因此，充分抗感染是治療支擴(kuò)急性加重的主要方法。因支擴(kuò)反復(fù)使用抗生素，大多細(xì)菌容易耐藥，故馮師根據(jù)細(xì)菌耐藥的規(guī)律，聯(lián)合用藥，防止耐藥產(chǎn)生，提高藥物的敏感性。通常聯(lián)合使用2～3種抗生素，5天左右為一個(gè)治療周期，一般3～4個(gè)周期可徹底殺滅致病菌，達(dá)到滿(mǎn)意效果。密切觀(guān)察患者病情，重視呼吸道定植菌感染。輕中度感染只需常規(guī)治療，而重度感染時(shí)常有病原菌定植于呼吸道，可考慮使用抗菌強(qiáng)度較強(qiáng)的抗生素，甚至使用碳青霉烯類(lèi)抗生素。在臨床上，支擴(kuò)感染最常見(jiàn)的致病菌是銅綠假單胞菌，普通抗生素幾乎不可能清除銅綠假單胞菌[4]，故選擇第三代以上頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等并配合中藥治療；若管腔內(nèi)積累大量黏膿痰，阻塞氣道形成缺氧環(huán)境，常滋生厭氧菌，可聯(lián)合抗厭氧菌藥物，如奧硝唑、替硝唑等；臨床上耐藥菌越來(lái)越常見(jiàn)，不乏有耐藥金葡菌感染患者，當(dāng)首選萬(wàn)古霉素、替考拉寧甚者利奈唑胺；若出現(xiàn)真菌感染，還應(yīng)配合抗真菌治療。

此期中藥當(dāng)以清肺為主，常以金銀花、黃芩、桑白皮、蘆根、桔梗為主方，隨病情輕重酌情增減。金銀花，味甘性寒，具有清熱解毒，疏散肺經(jīng)熱邪，透熱達(dá)表的作用；黃芩，味苦性寒，擅清肺火及上焦?jié)駸?；桑白皮，味甘性寒，歸肺經(jīng)，善治肺熱喘咳；蘆根，味甘性寒，歸肺胃經(jīng)，能清熱生津止嘔；桔梗，味苦辛性平，歸肺經(jīng)，效專(zhuān)力宏，開(kāi)宣肺氣并化痰，是治療肺癰的常用藥?？人陨跽呒忧昂?、白前、百部；咯血或痰中帶血者加白茅根、大薊、小薊、白及；伴喘促者加麻黃、杏仁、射干；伴脾胃虛弱者加紫蘇子、白豆蔻、白扁豆；伴苔膩濕盛者加蒼術(shù)、佩蘭；熱盛傷津者重用蘆根；肝火旺者加山梔子、青黛；伴潮熱顴紅者加地骨皮、知母。

2.1.2 充分清除氣道分泌物 支擴(kuò)患者長(zhǎng)期反復(fù)感染，分泌大量的黏液膿性痰，痰黏難咯滯留于支氣管，引起支氣管壁感染和結(jié)構(gòu)破壞，致使支氣管壁僵化和管腔擴(kuò)大。同時(shí)，支氣管黏膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，排出分泌物的功能減弱，使分泌物潴留于支氣管內(nèi)[5]，并成為了“細(xì)菌的培養(yǎng)基”。炎癥破壞細(xì)支氣管并形成瘢痕，管腔內(nèi)被黏痰堵塞，導(dǎo)致肺通氣或換氣功能障礙,因而促進(jìn)排痰成為支擴(kuò)治療的重要環(huán)節(jié)。支氣管鏡灌洗是臨床上常用的手段，一方面有利于清除阻塞在支氣管的膿性痰及其他黏稠的分泌物，減輕阻塞，消除病原微生物滋生的培養(yǎng)基，促進(jìn)支擴(kuò)病灶愈合；另一方面又可注入相應(yīng)的抗生素，直達(dá)病灶局部，提高局部藥物濃度，加速炎癥吸收，進(jìn)而改善肺通氣或換氣等功能[6]。臨床上常使用稀釋痰液、溶解痰液和促進(jìn)纖毛擺動(dòng)的化痰藥及排痰機(jī)等促進(jìn)排出痰液，但是對(duì)病灶位置較深、病灶支氣管開(kāi)口朝上及細(xì)小支氣管的黏痰堵塞的患者，往往效果欠佳。馮師常指導(dǎo)無(wú)禁忌癥(如心功能不全、咯血等)的患者行體位引流，臀高頭低位，使痰液流入大氣道而咳出，一般空腹進(jìn)行，半小時(shí)為宜，每天2～3次。注意引流時(shí)不能將夾雜病菌的痰液導(dǎo)向健側(cè)，防止健側(cè)感染。在引流前可根據(jù)病情給予沙丁胺醇加異丙托品霧化吸入或生理鹽水超聲霧化吸入，以舒張支氣管、稀釋痰液，更有利于體位引流。

中藥化痰常根據(jù)痰的不同性質(zhì)分而論之：清化熱痰，溫化寒痰，燥化濕痰，滌蕩頑痰。若痰黃膿或痰中帶血，伴有發(fā)熱、納差、乏力等，當(dāng)清化熱痰，藥用浙貝母、蒲公英、全瓜蔞、桔梗、魚(yú)腥草、金蕎麥等；若痰稀色白量多、清冷如水，為寒濕痰，治當(dāng)溫燥，藥用法半夏、膽南星、白芥子、陳皮、蒼術(shù)等；若咳痰膠著黏稠，甚者夾有痰核者，當(dāng)以青礞石、地龍、皂角刺、竹瀝等。“治痰當(dāng)先治氣，氣順則痰自消津自布”，故在治痰的同時(shí)加用理氣藥，如青皮、陳皮、木香、香附、川楝子等其效更佳。

2.2 慢性遷延期

2.2.1 補(bǔ)虛健脾，提高免疫力 慢性咳嗽期的支擴(kuò)患者因反復(fù)感染，長(zhǎng)期使用抗生素，病情遷延，正氣受損，體質(zhì)多虛，防御外邪的能力降低。馮師認(rèn)為，此時(shí)提高患者自身免疫力、補(bǔ)虛健脾首當(dāng)其沖。脾為中臟，是氣血生化之源，為氣機(jī)升降之樞紐，亦為生痰之源。脾臟功能健運(yùn)，痰濕不生，氣血生長(zhǎng)，則機(jī)體血肉充實(shí)，抵御外邪能力增強(qiáng)。因此，慢性遷延期應(yīng)補(bǔ)虛健脾，提升患者免疫力，改善肺功能，減輕咳嗽咳痰、咯血等癥狀，提升患者生活質(zhì)量。除服用中藥湯劑以外，三伏貼和冬季膏方在鞏固治療和預(yù)防復(fù)發(fā)上也有極佳的療效[7]。中藥常以黃芪、白術(shù)、太子參、沙參、陳皮、生地黃為主方隨證加減。黃芪，味甘、性微溫，為補(bǔ)中益氣要藥，以補(bǔ)肺脾之氣為主；白術(shù)，味甘苦性溫，能補(bǔ)氣健脾燥濕，被前人稱(chēng)為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”；太子參，性偏寒涼，能補(bǔ)氣健脾，潤(rùn)肺生津，為清補(bǔ)之品；沙參，味甘性微寒，專(zhuān)治肺胃陰虛，補(bǔ)肺胃之陰，又兼清肺胃之熱；陳皮，味辛、苦，性溫，能理氣健脾，燥濕痰兼溫寒痰；生地黃，性寒，能清熱涼血，養(yǎng)陰生津。

2.2.2 兼以活血改善微循環(huán) 支擴(kuò)患者反復(fù)呼吸道感染，致支氣管管壁及周?chē)姆谓M織結(jié)構(gòu)破壞，形成瘢痕，并伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致支擴(kuò)反復(fù)出現(xiàn)咯血。歷來(lái)多數(shù)醫(yī)家避用活血化瘀藥，然導(dǎo)師認(rèn)為，支擴(kuò)患者病程長(zhǎng)，脾肺氣受損，常氣虛不足以推動(dòng)血行或虛不足攝血，導(dǎo)致血行受阻，血瘀留滯。另外，本病最忌見(jiàn)血止血，甚者未咯血時(shí)預(yù)防出血，過(guò)早運(yùn)用收斂止血藥易閉門(mén)留寇，形成血瘀，阻礙新血生成[8]。故在慢性遷延期無(wú)咯血癥狀時(shí)，適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀藥，以化瘀生新，改善肺部循環(huán),如桃仁、紅花、水蛭、地龍等。

3 典型病例

陳某，女，27歲，于2013年10月29日初診，有支氣管擴(kuò)張伴咯血病史6年，反復(fù)咳嗽，咯痰黏黃或白，每日數(shù)十口，偶有痰中帶血，咳嗽劇烈時(shí)伴有喉間痰鳴喘促，活動(dòng)后心慌喘氣，咽干咽癢，怕冷，食欲差，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌淡苔厚微黃脈細(xì)。雙下肺可聞及濕性啰音。CT示：支氣管擴(kuò)張并感染。此乃肺癰之痰熱壅肺，邪熱傷絡(luò)。擬方：金銀花20 g，黃芩15 g，桑白皮10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，浙貝母15 g，魚(yú)腥草15 g，白茅根10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，白芥子10 g，紫蘇子10 g，桔梗10 g，7劑。并同時(shí)足量、規(guī)律使用抗生素，并指導(dǎo)患者行體位引流。二診：患者服藥后感咳減，咯痰白黏，無(wú)痰中帶血，咽不癢，多汗，仍有活動(dòng)后心慌喘氣，舌淡苔稍厚微黃，脈細(xì)。雙肺啰音減少。守上方改金銀花10 g，黃芩10 g，地龍20 g，蘆根20 g，麻黃根10 g，14劑。三診：服用上方后患者咳嗽明顯緩解，咳痰減少，心慌喘氣減輕，舌淡苔薄白脈細(xì)。上方去麻黃根、魚(yú)腥草、白芥子加黃芪20 g，防風(fēng)15 g，僵蠶10 g，水蛭10 g，茯苓10 g，麥冬10 g,14劑。方盡復(fù)診訴咳嗽已基本緩解，晨起咳少量白痰，喘氣明顯好轉(zhuǎn)。

按：該患者為青年女性，素體虛弱，患支氣管擴(kuò)張病多年，急性期痰熱壅肺，邪熱傷絡(luò)，迫血妄行，表現(xiàn)為咳嗽、咳大量黃白色黏痰，偶見(jiàn)痰中帶血。治療上急則治標(biāo)，以清肺化痰止血為則。二診見(jiàn)邪熱減退，正虛漸現(xiàn)，不應(yīng)過(guò)分攻伐正氣，寒涼之品減量，加以通絡(luò)平喘，生津止汗之品。三診邪退正氣亦虛，標(biāo)本同治，治當(dāng)健脾補(bǔ)虛為主，調(diào)理患者體質(zhì)，兼以活血化瘀，疏風(fēng)通絡(luò)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。近3年我科隨診，每年冬春季節(jié)以上方加減制膏劑，堅(jiān)持鞏固治療，未出現(xiàn)長(zhǎng)期咳嗽，咳吐大量黃白綠痰，或者痰中帶血癥狀。

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1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院碩士研究生2014級(jí)(武漢 430060)；2.湖北省中醫(yī)院肺病科(武漢 430060)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.017

1003-8914(2016)-23-3414-03

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2016-05-26)