張昭夫 胡蘭貴 楊紅艷

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胡蘭貴運(yùn)用逍狗歸芪湯治療肝郁血虛型尪痹

張昭夫1胡蘭貴2楊紅艷1

尪痹與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相應(yīng)，是屬于世界范圍內(nèi)的疑難病。由于病程長(zhǎng)，致殘率高，極大的影響到了患者的生活質(zhì)量。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早期多以免疫療法為主，后期骨質(zhì)損害嚴(yán)重則以手術(shù)治療為主。中醫(yī)對(duì)本病的探索經(jīng)歷了數(shù)千年，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。胡蘭貴教授在治療尪痹中發(fā)前人所未發(fā)，強(qiáng)調(diào)肝郁血虛是該病病程中最長(zhǎng)也是最值得重視的病因病機(jī)，此時(shí)臨床運(yùn)用逍狗歸芪湯可以較好地改善患者的疼痛和延緩病程，從而提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)主要介紹胡教授臨床運(yùn)用逍狗歸芪湯治療肝郁血虛型尪痹經(jīng)驗(yàn)。

胡蘭貴；尪痹；肝郁血虛；逍狗歸芪湯

胡蘭貴(1957—)，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，全國(guó)第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科疑難疾病40年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典，臨證突出“疑難病從肝論治”“以脈為根”的辨證思維特點(diǎn)。筆者在侍診中發(fā)現(xiàn)逍狗歸芪湯在延緩病情和改善疼痛方面具有較好的療效?，F(xiàn)將胡教授運(yùn)用逍狗歸芪湯治療早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 理論認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)籍中雖未明確提出“尪痹”二字，但是對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)很多，例如《素問(wèn)·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣，雜至合而為痹也”；《靈樞·百病始生》：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”；《難經(jīng)》：“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部”；《金匱要略》：“四肢九竅血脈相傳，壅塞不通為外皮膚所中也”；又云：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫”。從1983年焦樹德教授明確提出“尪痹”概念以來(lái)[1]，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此病逐漸有了深刻認(rèn)識(shí)，例如焦樹德教授根據(jù)“動(dòng)變制化思想”和“從化學(xué)說(shuō)”分型論治尪痹[2]；路志正教授益氣養(yǎng)血，長(zhǎng)養(yǎng)正氣治療尪痹[3]。

胡教授繼承前人經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，專研經(jīng)典數(shù)十年，發(fā)揮《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等，認(rèn)為尪痹雖然可以分為肝郁血虛、痰氣郁結(jié)、氣陰兩虛兼濕熱阻滯、寒濕化熱、氣血陰陽(yáng)虧虛等多個(gè)證型，但是肝郁血虛在本病病程中是最重要的病因病機(jī)。肝主疏泄，條暢氣機(jī)，氣機(jī)不利則陽(yáng)氣內(nèi)郁，日久則化熱，或合外濕或合里濕，阻滯經(jīng)絡(luò)，濕熱膠結(jié)，耗傷氣血陰陽(yáng)；肝又藏血，用以濡養(yǎng)全身臟腑組織，肝血虛則筋脈不能濡養(yǎng)，或緩或收，活動(dòng)必然受限；氣血不足，失其衛(wèi)外溫煦作用，風(fēng)寒濕外侵，輕者榮血凝滯，重者血凝為瘀，筋脈得不到濡養(yǎng)則攣痛。此時(shí)患者脈多為弦細(xì)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“ 成敗倚伏生乎動(dòng) ，動(dòng)而不已，則變作矣?！奔锤螝庥艚Y(jié)，氣機(jī)不暢，陰中無(wú)陽(yáng)故而血絡(luò)瘀滯；肝血虧虛，陽(yáng)中無(wú)陰，尤如無(wú)根之火，不足發(fā)揮其功效也。

然腎肝同源，又為先天之本，久病必虛，失其氣化，下焦元陽(yáng)氣化不利，無(wú)形之氣陰不能滋上，人體外部之衛(wèi)氣不足，故而表虛寒濕內(nèi)侵，則會(huì)加重濕留關(guān)節(jié)和精血不榮，為痰為瘀。因而胡教授治療本階段尪痹時(shí)要佐以溫腎燥濕。

這是其所秉持“疑難病從肝論治”學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)，臨證需多采用一元論去綜合分析病機(jī)，突出主要癥狀，但是在疾病后期，癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，在性質(zhì)上會(huì)相互矛盾，此時(shí)一定要將脈作為決定根本病機(jī)的關(guān)鍵[4]。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

臨床中肝郁血虛型尪痹的患者多見(jiàn)小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹、疼痛、晨僵，甚至變形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；本病病情與氣候的改變相關(guān)，并且以情緒異常和脈弦細(xì)為主要特點(diǎn)。胡教授認(rèn)為此時(shí)運(yùn)用逍狗歸芪湯加減治療本病是具有較大優(yōu)勢(shì)的，尤其是在延緩病情和緩解疼痛方面。

逍狗歸芪湯是指逍遙散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、小建中湯的合方再加入狗脊、續(xù)斷、阿膠、生地黃[5]。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，主治肝郁血虛之證。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)，氣血?jiǎng)t運(yùn)行通暢；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血止痛；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急止痛。白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源，炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急；生姜溫胃和中；薄荷疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱。當(dāng)歸補(bǔ)血湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，黃芪大補(bǔ)肺脾之氣，以滋生化之源；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，配合逍遙散則補(bǔ)而不滯。小建中湯出自《金匱要略》，所治多由肝脾失和，化源不足所致，以溫中補(bǔ)虛，和里緩急為主。胡教授合用此方，是遵循“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之理。方中重用甘溫質(zhì)潤(rùn)之飴糖為君，溫補(bǔ)中焦，緩急止痛；桂枝湯解肌以散表濕；倍用芍藥酸以斂陰，柔肝護(hù)脾。全方辛甘化陽(yáng)兼酸甘化陰，以健中宮，化生氣血，運(yùn)土以去濕也。加入阿膠、生地黃隱隱成芎歸膠艾湯之意，阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血，助全方養(yǎng)血之功，使肝血有藏，以潤(rùn)筋骨；生地黃滋腎陰以生下焦元?dú)?，清虛熱以去寒濕郁熱。方中再加入狗脊和續(xù)斷，一可溫肝腎祛寒濕，二可補(bǔ)肝腎壯筋骨。全方合用共同發(fā)揮疏肝解郁，補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫腎祛濕之功效。此方凝聚了“疑難病從肝論治”和“治未病”兩大學(xué)術(shù)思想。

胡教授強(qiáng)調(diào)對(duì)古方的運(yùn)用時(shí)，需尊重這些傳承數(shù)千年的經(jīng)方，不能隨意加減從而破壞它們獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，違背先賢的創(chuàng)方宗旨。需要加減時(shí)，一是加入的藥物與原方中某些藥物能合成一個(gè)與該病病機(jī)相應(yīng)的方劑，從而加強(qiáng)整個(gè)處方的功效；二是加入有明確理論指導(dǎo)的藥物。絕非就某些癥而加入某些相類似的藥，那不僅會(huì)破壞古方的立法，也對(duì)方劑的配伍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了巨大的影響。

3 典型案例

馬某，男，37歲，幼教。門診病歷。

初診(2015年12月18日)：雙手無(wú)名指和小指近指關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹，以左手小指近指關(guān)節(jié)為甚，腫處不紅不熱，按之疼痛，肩關(guān)節(jié)、腰胯關(guān)節(jié)疼痛不適，乏力，語(yǔ)聲低微，面色蒼白。自訴天氣變冷時(shí)疼痛加重，曾做類風(fēng)濕因子、手部影像學(xué)等相關(guān)檢查，確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。舌苔薄白，脈弦細(xì)。辨證：肝郁血虛，寒濕內(nèi)侵。治法：疏肝養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，祛除寒濕。處方：當(dāng)歸10 g，白芍20 g，柴胡10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，黃芪20 g，桂枝10 g，阿膠10 g，生地黃10 g，薄荷5 g，狗脊25 g，續(xù)斷15 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g，紅糖20 g。10劑水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。囑平日生活多用熱水，注意保暖，情志舒暢。

二診(2015年12月28日)：患者自訴天氣轉(zhuǎn)陰時(shí)疼痛減輕，精神好轉(zhuǎn)，手心發(fā)熱，方中加入生地黃10 g，服法不變，醫(yī)囑不變，10劑。

三診(2016年1月26日)：由于外地出差，未連續(xù)服藥，患者自訴斷藥期間天氣變冷時(shí)疼痛加劇，要求繼續(xù)服藥。胡教授建議將藥做成膏劑，方便服用和保存。予30劑中藥做膏。

四診(2016年3月29日)：精神頗佳，天氣變化時(shí)疼痛顯減，手部影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)腫脹未發(fā)生進(jìn)行性變化，守方20劑，以鞏固療效。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“喜怒傷陰，寒暑傷形”，故肝氣郁結(jié)，情志不遂，后天之本受累，體內(nèi)寒濕不化，體外寒濕內(nèi)侵，內(nèi)外相合，阻滯經(jīng)絡(luò)，則生痛也。人體又與天地相應(yīng)，“積陽(yáng)為天，積陰為地，”雙手腫處不紅不熱，按之疼痛，多為寒濕陰物；乏力，語(yǔ)聲低微，面色蒼白多為氣血不足；脈弦細(xì)則為肝郁血虛之征。胡教授遵李東垣之言：“少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安”，疏肝以令肝木條達(dá)，臟腑和調(diào)，氣血生化有源。

4 討論

由于現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，壓力增大，多數(shù)疾病的產(chǎn)生均和情志因素有關(guān)?；谕庠跅l件的改變，胡教授認(rèn)為肝在人體中地位理應(yīng)提高，其與膽相表里，二者為其它臟腑生化的關(guān)鍵，“生化”則又為人身之本。因此治療尪痹的過(guò)程中，肝郁血虛是至關(guān)重要的。在臨證使用本方之時(shí)須多見(jiàn)全身小關(guān)節(jié)，腰胯關(guān)節(jié)疼痛，脈為弦細(xì)為宜。只要對(duì)證的把握正確，就可以大膽去處方用藥，倘若對(duì)主癥把握不明確，則事倍功半。胡教授常講中醫(yī)不僅要辨證論治更要辨機(jī)論治。對(duì)于逍狗歸芪湯的使用，不僅僅限于治療肝郁血虛型尪痹，對(duì)于確定病機(jī)為肝郁血虛的疾病同樣具有良好的療效。

胡教授強(qiáng)調(diào)本病未達(dá)到手術(shù)治療之時(shí)，中醫(yī)藥是很好的選擇。中醫(yī)藥不僅可以改變?nèi)说捏w質(zhì)，而且可以長(zhǎng)期服藥。同時(shí)在治療尪痹上還非常重視人體與疾病的和諧：在治病過(guò)程中時(shí)時(shí)關(guān)注人體正氣，正氣充足患者以祛邪為主，提高生活質(zhì)量；正氣已虛的患者要予以補(bǔ)益，保證生活質(zhì)量，告誡我們一定要積極尋找此類患者與疾病最佳的平衡點(diǎn)[6]。最后胡教授每見(jiàn)尪痹患者必以治未病的理念教育患者，要求其強(qiáng)身健骨，避居寒冷潮濕之地，勿要等到產(chǎn)生疾病才有所醒悟。

胡蘭貴教授研究經(jīng)典30余年，真正達(dá)到了理論和臨床的結(jié)合，每張?zhí)幏蕉加猩詈竦闹嗅t(yī)底蘊(yùn)，療效不言而喻。他不僅繼承和發(fā)揚(yáng)了老一輩中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新出屬于自己的中醫(yī)之路，同時(shí)還孜孜不倦的為下一輩中醫(yī)人指點(diǎn)迷津，非常值得我們學(xué)習(xí)。

[1] 焦樹德，王偉鋼.尪痹病名及其證治規(guī)律的研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33(5):681-685.

[2] 張英澤，閻小萍.焦樹德教授根據(jù)“動(dòng)變制化思想”和“從化學(xué)說(shuō)”分型論治尪痹[J].中醫(yī)研究，2012,25(12)：45-48.

[3] 黃夢(mèng)媛,張華東,陳祎,等.路志正教授益氣養(yǎng)血蠲尪痹[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011,39(1):25-26.

[4] 胡娜.朱進(jìn)忠臨床經(jīng)驗(yàn)傳承[M].北京：科學(xué)出版社，2013：73.

[5] 胡蘭貴.臨證效驗(yàn)秘方[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1997：191.

[6] 張德雄，胡蘭貴.胡蘭貴教授治療風(fēng)濕病的經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，2014，29(8)：1600-1602.

1.山西省中醫(yī)藥研究院碩士研究生2014級(jí)(太原 030000)；2.山西省中醫(yī)院疼痛科(太原 030000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.011

1003-8914(2016)-23-3402-02

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2016-05-23)