楊紅蓉

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中藥結(jié)腸點(diǎn)滴治療小兒腹型過(guò)敏性紫癜淺析

楊紅蓉

腹型過(guò)敏性紫癜小兒患者的胃腸黏膜廣泛存在大小不一的出血點(diǎn)和多發(fā)性潰瘍，腹痛劇烈而部位多變，夜間較著，易有腸梗阻、腸套疊，甚至腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，口服中藥困難，屬“不能服藥之癥”。通過(guò)分析中西醫(yī)治療現(xiàn)狀、中藥結(jié)腸點(diǎn)滴歷史演變、中西醫(yī)結(jié)腸點(diǎn)滴理論依據(jù)、多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累及中醫(yī)辨證用藥得出結(jié)論：中藥結(jié)腸點(diǎn)滴治療腹型過(guò)敏性紫癜有效、安全。

發(fā)斑；腹型過(guò)敏性紫癜；中藥結(jié)腸點(diǎn)滴；中西醫(yī)理論依據(jù)；中醫(yī)辨證

過(guò)敏性紫癜(HSP)是學(xué)齡兒童最常見(jiàn)的一種免疫性血管炎[1]， 腹型過(guò)敏性紫癜患兒的胃腸黏膜廣泛存在大小不一的出血點(diǎn)和多發(fā)性潰瘍，腹痛劇烈而部位多變，夜間較著，易有腸梗阻、腸套疊，甚至腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，腹部體征輕微。其發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)。西醫(yī)治療以禁食補(bǔ)液為主，病情易反復(fù)；中醫(yī)治療療效好，但口服困難。為此我們嘗試了中藥結(jié)腸點(diǎn)滴治療，現(xiàn)分析如下。

1 中、西醫(yī)治療現(xiàn)狀

西醫(yī)關(guān)于腹型HSP的研究多集中在病因?qū)W、免疫機(jī)制、細(xì)胞因子、炎性介子、凝血與纖溶機(jī)制紊亂、基因易感性、多態(tài)性改變等方面。具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。認(rèn)為各種刺激因子作用于具有遺傳背景的個(gè)體，激發(fā)B細(xì)胞多克隆擴(kuò)增，免疫復(fù)合物IgA沉積在內(nèi)臟毛細(xì)血管及細(xì)小動(dòng)脈，引起胃腸道黏膜充血、水腫、糜爛和出血及多發(fā)潰瘍而發(fā)病[2]。內(nèi)鏡下胃腸道黏膜病變的好發(fā)部位依次為：十二指腸降部、胃、回腸、空腸、食管、結(jié)直腸[3]。常規(guī)治療以禁食補(bǔ)液、糖皮質(zhì)激素、靜脈注射用丙種球蛋白，甚至血漿置換等為主[4]。因進(jìn)飲食、口服藥物會(huì)誘發(fā)胃腸道蠕動(dòng)進(jìn)一步加重病情，雖有療效，但因病因復(fù)雜，病情反復(fù)發(fā)作對(duì)藥物形成的依賴性、劑量的遞增、藥物的不良作用、昂貴的價(jià)格，使得這些應(yīng)用受到限制，成為西醫(yī)治療的難點(diǎn)[5]。

中醫(yī)療法靶點(diǎn)豐富、毒副作用小、不易反復(fù)的優(yōu)勢(shì)已為國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者及患者所認(rèn)可[6]。但口服中藥治療腹型過(guò)敏性紫癜時(shí)頗為尷尬，或服之即吐、或服后癥狀加重，尤其對(duì)重型患者，屬“不能服藥之癥”。因此怎樣既能發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，及時(shí)緩解腹痛、避免病情反復(fù)，又避免口服藥物帶來(lái)的不利影響，是我們追求的目標(biāo)，顯然中藥結(jié)腸點(diǎn)滴符合這一要求。中藥結(jié)腸點(diǎn)滴是局部用藥，對(duì)結(jié)、直腸病變通過(guò)黏膜吸收起效，對(duì)于胃十二指腸等部位的病變是否可以達(dá)到同樣療效呢？答案是肯定的。我科從2006年開(kāi)展中藥結(jié)腸點(diǎn)滴治療腹型過(guò)敏性紫癜，已有上千例患者接受了這一治療，臨床觀察取得了顯著療效[7，8]。

2 中藥結(jié)腸點(diǎn)滴歷史演變

中藥灌腸最早見(jiàn)于張仲景的《傷寒論》，《備急千金要方》《醫(yī)宗金鑒》也有記載。五十年代發(fā)展到用此法治尿毒癥、盆腔炎；七十年代治療潰瘍性結(jié)腸炎。八十年代初，謝必成提出用直腸內(nèi)點(diǎn)滴灌注中藥的方法治療不能口服中藥的危重病患取得成功[10]；2007年馮梅認(rèn)為乙狀結(jié)腸點(diǎn)滴灌腸優(yōu)于直腸點(diǎn)滴[9]。2009年我院成立國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腸療重點(diǎn)研究室，治療局部及全身性疾病，包括肝病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，取得顯著療效[11]。

3 中、西醫(yī)對(duì)結(jié)腸點(diǎn)滴治療的理論依據(jù)

中醫(yī)理論認(rèn)為，“大腸主津”，即大腸吸收津液中較清晰的津，參與了津液的生成，故大腸也可吸收局部的藥物, 共同形成“津液”。而“津血同源”，經(jīng)運(yùn)行全身, 發(fā)揮藥物作用。大腸與肺通過(guò)手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)的相互絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系。藥物自大腸吸收入體內(nèi)，通過(guò)經(jīng)脈復(fù)歸于肺，肺朝百脈，宣發(fā)通降，將藥物輸布于五臟六腑、四肢百骸，從而達(dá)到整體治療作用。若病位在腸腑，灌腸療法可使藥物直達(dá)病所，充分發(fā)揮局部療效。另由于百脈與肺的聯(lián)系，肺經(jīng)下絡(luò)大腸，全身各個(gè)部位的疾病也可在大腸中形成相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)[12]，中藥結(jié)腸點(diǎn)滴直接刺激反應(yīng)點(diǎn)也可達(dá)到治療目的。因此中藥結(jié)腸點(diǎn)滴可以通過(guò)局部與整體共同發(fā)揮作用而治療腹型過(guò)敏性紫癜，這是中醫(yī)腸道給藥的理論基礎(chǔ)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)結(jié)腸的周圍有豐富的動(dòng)脈、靜脈、淋巴叢。結(jié)腸黏膜具有很強(qiáng)的吸收功能，正常人大腸吸收液體能力為每日4～6 升，在病理狀況下仍然很強(qiáng)。結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是少而緩慢，對(duì)刺激的反應(yīng)較遲緩；結(jié)腸容量大，對(duì)藥量、給藥的速度、溫度要求較低，故結(jié)腸作為藥液暫時(shí)的貯存所是適合的。而結(jié)腸點(diǎn)滴給藥速度慢，對(duì)腸道刺激也減少到最低，使藥物充分混合于結(jié)腸分泌液中，藥物通過(guò)腸系膜經(jīng)靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)被吸收。結(jié)腸的靜脈屬門靜脈系統(tǒng)。其傳輸途徑大致有二：其一，由腸系膜上、下靜脈經(jīng)脾靜脈、門靜脈進(jìn)入肝臟，代謝后參與大循環(huán)；其二，淋巴系統(tǒng)也吸收部分藥物。兩條途徑均不經(jīng)過(guò)胃和小腸，避免了酸、堿消化酶對(duì)藥物的影響和破壞作用，亦避免了口服藥物對(duì)胃腸道的刺激誘發(fā)的腹痛，同時(shí)中藥灌腸可解除直腸動(dòng)力紊亂的狀態(tài)[13]。其部位較深還能克服藥液易于滲出、輸液器易于滑出以及患者便意感強(qiáng)等缺點(diǎn)。

4 中醫(yī)辨證用藥

腹型過(guò)敏性紫癜在中醫(yī)學(xué)中屬 “下血”“發(fā)斑”“腸風(fēng)”等范疇。患者腹痛以陣發(fā)性臍周痛為主、固定不移、夜間較著，舌質(zhì)暗舌苔多厚黃膩，脈多弦數(shù)。中醫(yī)認(rèn)為病因是濕、熱、瘀、虛[14]，體質(zhì)因素是發(fā)病的內(nèi)在因素[15]。雖病因多端，但都是病邪侵?jǐn)_機(jī)體，導(dǎo)致氣血瘀滯而出現(xiàn)腹痛、便血等征象[16]。中醫(yī)宏觀辨證：濕熱瘀阻。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹型過(guò)敏性紫癜屬發(fā)病急性期，屬熱癥、實(shí)癥無(wú)疑。即使宏觀辨證屬虛證，但急性期胃鏡下辨證也以胃腸瘀滯型為多[17]，符合中醫(yī)本虛標(biāo)實(shí)的理論。治則: 燥濕清熱、活血止痛。方藥為自擬健脾化瘀方。它是以術(shù)梅湯、芍藥甘草湯、失笑散為基礎(chǔ)化裁而成的經(jīng)驗(yàn)方。組成：蒼術(shù)10 g，烏梅10 g，川椒10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，炒白芍20 g, 炙甘草10 g，全蝎3 g，廣木香10 g，水牛角15 g等。

術(shù)梅湯、芍藥甘草湯、失笑散具有燥濕健脾、緩急止痛、活血理氣止痛功效，蒼術(shù)、水牛角燥濕健脾清熱；炒白芍、炙甘草、烏梅、川椒緩急止痛；蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛；全蝎通絡(luò)(解痙)止痛。全方具有健脾燥濕化瘀止痛之功。術(shù)梅湯源于《溫?zé)峤?jīng)緯》，具燥濕健脾消食之功，原用于小兒消化不良。失笑散源于宋《太平惠民和劑局方》，由炒蒲黃、醋炒五靈脂等量組成，具化瘀止痛之功，是治療氣滯、血瘀、疼痛的常用方。芍藥甘草湯源于《傷寒論》，由白芍、炙甘草等量組成，具酸甘化陰、緩急止痛之效，是緩急止痛的常用方劑。芍藥甘草湯對(duì)橫紋肌、平滑肌有舒緩痙攣?zhàn)饔茫还苁侵袠行缘模蚴悄┥倚缘?，均有止痛作用[18]。

5 中藥結(jié)腸點(diǎn)滴方法及注意事項(xiàng)

按照馮梅方法[9]進(jìn)行改良，即用胃十二指腸引流管連接輸液瓶,取中藥煎劑150ml左右,溫度控制在30℃～35℃之間，將中藥裝入輸液瓶?jī)?nèi)。囑患者排空大便后取左側(cè)臥位，用石蠟油潤(rùn)滑十二指腸引流管前端,并緩慢插入肛門深處約20～30厘米,以20～25滴/分鐘的速度將中藥緩慢滴入腸腔。用量： 4～7歲，每次滴入60 ml；>7歲，每次滴入80～100 ml，>12歲，每次滴入150 ml,2次/日。觀察方法：結(jié)腸給藥后囑患者繼續(xù)左側(cè)臥位30分鐘，然后改為仰臥位，并盡可能保留藥物滯留時(shí)間。結(jié)腸點(diǎn)滴后應(yīng)觀察藥物有無(wú)外溢，點(diǎn)滴過(guò)程中病人若出現(xiàn)腹脹或排便感，囑病人深呼吸，同時(shí)減慢滴速。若有心率明顯加快、胸悶、氣緊等，應(yīng)立即停止結(jié)腸點(diǎn)滴。

綜上所述，中藥結(jié)腸點(diǎn)滴治療腹型過(guò)敏性紫癜是在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)的肛腸給藥法基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代灌腸技術(shù)和中醫(yī)辨證論治，發(fā)展起來(lái)的一種獨(dú)特的治療方法，反映中醫(yī)整體觀念和辨證論治的思想。中藥治療腹型過(guò)敏性紫癜經(jīng)腸道黏膜吸收，同樣可以達(dá)到緩解腹痛療效，為后期鞏固治療贏得寶貴時(shí)間。經(jīng)多年臨床觀察，禁飲食期間95%以上患者藥液可保留1～3天，藥液可充分吸收發(fā)揮作用，且無(wú)不適表現(xiàn)[7]。操作過(guò)程安全、簡(jiǎn)單易掌握，療效確切[8]，也創(chuàng)立了新的療法，對(duì)于治療腹型過(guò)敏性紫癜不失為一個(gè)好的選擇。

[1] 王強(qiáng)，任淑紅，董巍，等. CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞及其轉(zhuǎn)錄因子FoxP3 在兒童過(guò)敏性紫癜發(fā)病機(jī)制中的作用[J].中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2012，17(1)：17-19.

[2] 陳小紅，許 飏，黎昌強(qiáng)，等. 過(guò)敏性紫癜發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 西南軍醫(yī)，2012，14(2)：298-300.

[3] 馬晶晶，朱宏，徐順福，等. 24 例腹型過(guò)敏性紫癜的臨床、內(nèi)鏡及病理學(xué)特征分析[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)2003，33(1):90-93.

[4] 張傳新. 甲基潑尼松龍沖擊治療兒童腹型過(guò)敏性紫癜合并消化道出42例臨床療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013,11(11) 14-15.

[5] 張健鴻，蘭志建，楊世隆，等.中西醫(yī)結(jié)合療法治療小兒過(guò)敏性紫癜的血清免疫學(xué)研究[J]. 免疫學(xué)雜志，2014 30(1)：89-92.

[6] 史長(zhǎng)燕. 中醫(yī)藥治療小兒過(guò)敏性紫癜近況[J]. 河北中醫(yī),2012, 34(2): 305-307.

[7] 郭培京，楊紅蓉，于斌，等.中藥結(jié)腸滴注治療腹型過(guò)敏性紫癜腹痛患者97例臨床研究[J]. 中醫(yī)雜志,2011，52(5)：399-401.

[8] 楊紅蓉，郭培京，張娜，等.健脾化瘀方治療腹型過(guò)敏性紫癜89例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2013，54(6)：503-505.

[9] 馮梅，梁文旺，蔣喜鳳，等. 中藥乙狀結(jié)腸和直腸點(diǎn)滴在兒科臨床應(yīng)用的研究[J].四川中醫(yī)，2007，25(8):85-86.

[10] 幸良詮.淺談中藥直腸點(diǎn)滴法[J]. 中醫(yī)藥信息，1986(3)：12，17.

[11] 王晞星. 中醫(yī)腸療研究室建設(shè)思路 [J].山西中醫(yī)，2011，27(9)： 36-38.

[12] 幸良詮，李年春. 中醫(yī)腸道給藥的研究和展望(文獻(xiàn)綜述)[J]. 中醫(yī)藥信息,1987(1):16-18.

[13] 韓捷.潰瘍性結(jié)腸炎的病因及中醫(yī)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息，2002，19(5)：4-6.

[14] 侯林毅,悶慧敏,于春蓮，等.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童腹型過(guò)敏性紫癜療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥, 2005,14(7):641-642.

[15] 童亞芳,周語(yǔ)平.周信有教授治療小兒紫癜經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)兒科雜志,2007,3(3):2-4.

[16] 盛燕. 兒童過(guò)敏性紫癜腹型的辨證治療[J].北京中醫(yī),2001,20(3):22-23.

[17] 盛燕，楊燕，閆慧敏.兒童腹型過(guò)敏性紫癜中醫(yī)宏觀辨證與胃鏡微觀辨證關(guān)系分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(25)：6091-6092.

[18] 周繼福. 加味芍藥甘草湯辨證治療過(guò)敏性紫癜[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010，19(30)：3266-3267.

山西省中醫(yī)藥研究院科研課題(No.201316)

山西省中醫(yī)院血液科(太原 030012)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.002

1003-8914(2016)-23-3381-03

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2016-05-31)