竇景云 于淑軍

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于淑軍主任醫(yī)師治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)

竇景云 于淑軍△

于淑軍主任醫(yī)師為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬威海市中醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”腎病重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人、山東省名中醫(yī)，主要從事腎臟疾病中西醫(yī)診治。于師認(rèn)為慢性腎臟病多因脾腎虧虛，痰濁瘀阻，治療上主張辨病與辨證論治相結(jié)合，補(bǔ)益脾腎治本，活血利濕泄?jié)嶂螛?biāo)，并提倡運(yùn)用中醫(yī)特色療法，慎用腎毒性藥物，提倡中西醫(yī)并重。

水腫；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；于淑軍；慢性腎臟??；中醫(yī)藥療法

慢性腎臟病是指：(1)腎損害≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率(GFR)降低，腎損害系指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為腎臟形態(tài)學(xué)和/或病理異常；或具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異常或腎臟影像學(xué)的檢查異常。(2)eGFR<60ml/min，病程≥3個(gè)月，有或無腎損害表現(xiàn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性腎臟病的患病率在8%～15%，而知曉率低，多低于10%[2]，CKD已成為全球性公共衛(wèi)生問題，CKD病人給全球衛(wèi)生資源和病人自身帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，尋找延緩腎臟疾病發(fā)展、推遲透析及腎移植時(shí)間的有效方法則有重大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。于淑軍主任醫(yī)師為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬威海市中醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師、國家中醫(yī)藥管理局“十一五”腎病重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人、山東省名中醫(yī)，從事腎病醫(yī)療、科研、教學(xué)30余載，學(xué)驗(yàn)豐富，治療腎臟疾病多推崇李東垣補(bǔ)脾及張景岳補(bǔ)腎之說，對(duì)內(nèi)科雜病的治療，尤其是慢性腎臟病，多從調(diào)理脾腎論治。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)3載，現(xiàn)將于淑軍主任醫(yī)師論治慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)研究

中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)，可歸于“水腫”“尿血”“尿濁”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等范疇中。恩師認(rèn)為慢性腎臟病的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為水濕、血瘀、濁毒、痰飲阻滯。脾腎不足，水液代謝失常，水濕內(nèi)生，濕濁日久化熱，釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)久，痰飲濁毒內(nèi)生，邪氣阻塞絡(luò)脈，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生。

2 治療特點(diǎn)

2.1 辨病論治與辨證論治相結(jié)合 恩師認(rèn)為慢性腎臟病的治療，當(dāng)辨病與辨證論治相結(jié)合。慢性腎臟病2期以后患者，從辨病論治角度，因血肌酐升高，屬于中醫(yī)學(xué)濕濁范疇，病機(jī)屬濕濁內(nèi)蘊(yùn)，治療上多選擇利濕泄?jié)嶂帯＠麧裥節(jié)崴幬?，可分為淡滲利濕，如茯苓、豬苓之屬；清熱燥濕，如大黃、蒲公英、積雪草、六月雪之類；芳香化濕，如砂仁、佩蘭之類；利濕退黃，如金錢草、茵陳等；溫化寒濕，如姜半夏；健脾利濕，如白術(shù)、茯苓、黃芪等，分而治之。

對(duì)于兼病或原發(fā)病的治療，如血壓升高，可加用鉤藤、天麻、夏枯草、杜仲、桑寄生等；如糖尿病，可加用鬼箭羽、皂角刺、海藻等；兼有高尿酸者，可加用薏苡仁、蒼術(shù)、土茯苓等；兼有高脂血癥，可加用山楂、決明子、荷葉等；如慢性腎小球腎炎，可用大劑量黃芪、白術(shù)等；兼有尿血，可加用茜草、墨旱蓮、女貞子、生地黃等；兼有尿蛋白，可用黃芪、菟絲子、山萸肉、枸杞子、益智仁等；高鉀血癥者，避免大劑量應(yīng)用含鉀離子較高的中藥，如大青葉、馬齒莧、茵陳、白豆蔻、墨旱蓮、半邊蓮、金錢草、蒲公英、細(xì)辛、紅花等[3]。

2.2 補(bǔ)益脾腎為治療慢性腎臟病治本之大法 恩師認(rèn)為，脾腎氣虛為慢性腎臟病的基本病機(jī)。因慢性腎臟病2期以后患者多表現(xiàn)為：血肌酐升高，患者常自覺乏力，或伴水腫、尿蛋白、尿血，其根本在于脾腎不足，治療當(dāng)以補(bǔ)益脾腎為主，對(duì)于健脾藥物，恩師常用藥物為黃芪、黨參、山藥等。若患者尿蛋白較多，常用大劑量黃芪以益氣健脾、升清，常用劑量為30～100 g?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為黃芪可改善微循環(huán)，增加腎血流，改善血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，對(duì)腎衰有保護(hù)作用[4]。至于補(bǔ)腎藥物，恩師常選擇平補(bǔ)腎陰腎陽之藥，如菟絲子、女貞子、山萸肉、枸杞子、益智仁等。

2.3 化濕利水、活血泄?jié)峤舛眷钐禐橹螛?biāo)之法 慢性腎臟病3～5期患者多表現(xiàn)為口中異味，口中黏膩不爽，下肢水腫，尿量減少，大便黏膩不爽等表現(xiàn)，常加用化濕利水藥物治療。久病入絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，腎小球硬化等皆可辨證為瘀血阻滯，可加用活血化瘀通絡(luò)藥物，如當(dāng)歸、丹參，蟲類活血通絡(luò)藥物，如水蛭，水蛭為恩師常用藥物，張錫純謂之為“破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分”，現(xiàn)代藥理認(rèn)為水蛭可以降低尿蛋白、改善腎功能、抗凝、抗血栓形成、降血脂、改善血液流變性、抗炎、抗增殖等，恩師常用之治療慢性腎衰竭。而高血脂、高血糖、高尿酸，多從痰濁濕毒論治，加用祛痰利濕泄?jié)崴幬镏委煟ЧH佳。

2.4 中醫(yī)特色療法的運(yùn)用 除運(yùn)用中藥湯劑口服以外，對(duì)于不同的慢性腎臟病患者，恩師常加用不同的中醫(yī)特色方法，如中藥灌腸、艾灸、足浴、穴位貼敷、耳穴壓豆等治療。

2.4.1 中藥灌腸 中藥灌腸，常用于血肌酐升高患者，多為治標(biāo)之法，模擬腸道透析原理，以泄?jié)崤哦纠麧駷榻M方原則，恩師常用藥物為：大黃、煅牡蠣、蒲公英、六月雪、水蛭等，每日1次，10天為一個(gè)療程，患者血肌酐多緩慢下降，臨床最為常用。

2.4.2 其他 艾灸有溫經(jīng)通絡(luò)之作用，選擇穴位如足三里、氣海、關(guān)元、中脘、神闕等。中藥足浴也為常用之法，選擇藥物也多為溫經(jīng)通絡(luò)、活血利濕之藥，如當(dāng)歸、紅花等。穴位貼敷常選擇脾俞、腎俞、氣海、關(guān)元、足三里等穴以補(bǔ)益脾腎。貼敷藥物多為補(bǔ)益脾腎之藥物，如黃芪、沙苑子、菟絲子等。耳穴壓豆應(yīng)用臨床，患者多較滿意。對(duì)于慢性腎衰竭患者，常選擇脾、腎、肺、肝、膀胱、三焦等利水；患者如有失眠，常加用神門、交感、皮質(zhì)下等以安神助眠；如血壓高，可加用肝、降壓溝、交感、皮質(zhì)下等。

2.5 慎用腎毒性藥物 近年來，因中藥導(dǎo)致的馬兜鈴腎病的出現(xiàn)，對(duì)于腎毒性藥物的研究也如火如荼，恩師認(rèn)為禁用或慎用腎毒性藥物有一定意義，如木通、馬兜鈴、海風(fēng)藤、澤瀉、鉤藤、苦參、蒼耳子、枳實(shí)、芒硝、斑蝥等[5]，臨床上應(yīng)用時(shí)，要遵循中藥使用少而精的原則選擇用藥。

2.6 提倡中西醫(yī)結(jié)合治療 對(duì)于慢性腎臟病患者的治療，恩師認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合是必要的，如在貧血時(shí)，在中醫(yī)益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，當(dāng)加用促紅素以促進(jìn)紅細(xì)胞生成；甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，當(dāng)根據(jù)病情使用碳酸鈣片、碳酸鑭、骨化三醇、西那卡塞等；慢性腎臟病5期患者需根據(jù)病情選擇合適的腎臟替代治療方式，中藥此時(shí)發(fā)揮的作用當(dāng)為針對(duì)并發(fā)癥的治療。

3 典型病例

患者楊某某，男，61歲，2014年10月4日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年半?，F(xiàn)病史：患者1年半前(2013年4月)于單位查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐升高為300umol/L，發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性(具體化驗(yàn)結(jié)果未見)，當(dāng)時(shí)訴有小便泡沫，乏力，雙下肢無水腫?；颊呶从柚匾?，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病”，先后應(yīng)用“黃葵、尿毒清顆粒、開同、金水寶”等藥物治療 ，血肌酐維持在370～380umol/L。今患者為求中西醫(yī)結(jié)合治療來診。既往2型糖尿病病史20年、高血壓病史20年、冠心病病史9年、曾行支架介入術(shù)、有蛛網(wǎng)膜下腔出血史9年、痛風(fēng)病史10年。癥見：乏力，以下肢為重，活動(dòng)后明顯，小便有泡沫，夜尿3次，服用蘆薈膠囊后大便軟日一行，飲食睡眠可，發(fā)病以來體重增加3kg。舌淡、苔薄白，脈沉滑?；?yàn)：尿常規(guī)示：尿蛋白2+，尿糖+-；尿微量白蛋白521mg/L；腎功示肌酐355.7umol/L。初步診斷：中醫(yī)診斷：腎衰病(脾腎氣虛)，西醫(yī)診斷：①慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)(CKD4期)；②2型糖尿?。虎墼l(fā)性高血壓(3級(jí)，很高危)；④冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。治法：補(bǔ)益脾腎，活血泄?jié)?。方藥：黃芪60 g，砂仁6 g，土茯苓40 g，山萸肉30 g，枸杞子30 g，覆盆子30 g，菟絲子30 g，五倍子30 g，益智仁30 g，水蛭12 g，黃連12 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，六月雪30 g，焦三仙各15 g，炒蒼術(shù)15 g，白扁豆30 g，太子參30 g。水煎服，日1劑，早晚分服。中藥灌腸：酒大黃30 g，丹參30 g，蒲公英30 g，煅牡蠣30 g，六月雪30 g，水蛭12 g，藥用炭片9 g，入灌腸液保留灌腸，日1次。10次一個(gè)療程，休息3天，繼續(xù)下一療程。

二診：2014年11月15日復(fù)診，服用上方40劑，患者乏力減輕，小便泡沫減少，大便可，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑?；?yàn)：血腎功：314.4umol/L。尿微量白蛋白：413.0mg/L。尿常規(guī)：蛋白：+。治法：補(bǔ)益脾腎、利濕泄熱。方藥：黃芪60 g，砂仁6 g，土茯苓40 g，山萸肉30 g，枸杞子30 g，覆盆子30 g，菟絲子30 g，五倍子30 g，益智仁15 g，水蛭12 g，黃連12 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，六月雪30 g，焦三仙各15 g，炒蒼術(shù)15 g，白扁豆30 g，太子參30 g，丹參30 g，酒大黃15 g，煅牡蠣30 g，蒲公英30 g。水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：2015年1月2日復(fù)診，服用上方47劑，病人全身有力，小便仍有泡沫，但較治療前大減，舌淡，脈沉滑。化驗(yàn)：尿液分析：PR0+-，尿微量白蛋白242mg/L；腎功：Cr 283umol/L。病情穩(wěn)定。

按：本例患者辨證為脾腎氣虛，兼濕濁血瘀，治療宜補(bǔ)益脾腎為主，兼以利濕泄熱活血，以扶正為其基本原則，重在恢復(fù)正氣，扶正祛邪，使腎功能逐漸好轉(zhuǎn)。除應(yīng)用大劑黃芪健脾外，山萸肉、枸杞子、覆盆子、菟絲子、益智仁等可平補(bǔ)腎氣，使得腎陰腎陽不必過于強(qiáng)盛而另外一方受抑，而大黃、蒲公英、六月雪、薏苡仁、黃連利濕泄熱以祛邪，使得邪氣不留，扶正兼祛邪，腎功能得以恢復(fù)，煅牡蠣收斂固澀，使瀉藥不致于過猛，水蛭活血而不破氣，補(bǔ)消合用，效果顯著。

[1] 王海燕.腎臟病臨床概覽[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：440.

[2] 唐盛，龔智峰.慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2011,4(5)：478-481.

[3] 劉秀書，杜倩，尹世強(qiáng).慢性腎衰患者服用中藥導(dǎo)致高血鉀2例報(bào)道[J].天津藥學(xué)，2015,27(2)：55-56.

[4] 單福軍，孫鐵忠，齊卡，等.黃芪治療慢性腎衰482例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2004,32(4)：22-23.

[5] 張翥，方敬愛，葉任高.中藥的腎保護(hù)與毒性[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2001，2(9)：552-553.

山東省威海市中醫(yī)院腎病科(威海 264200)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.23.015

1003-8914(2016)-23-3410-02

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2016-05-31)