謝凱　張峻　武文　嚴孟寧

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背闊肌肌腱移位術治療不可修復性巨大肩袖撕裂進展

謝凱張峻武文嚴孟寧

200011，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科

摘要背闊肌肌腱移位術是治療后上型不可修復性巨大肩袖撕裂的重要方法，它通過重建肩關節(jié)力偶、恢復外展旋轉(zhuǎn)肌肌力，緩解疼痛和改善肩關節(jié)功能。其適用于年輕、活動量大且無明顯骨關節(jié)炎的肩袖撕裂患者。既往手術史、肩胛下肌撕裂、小圓肌功能受損等均會影響背闊肌肌腱移位術的療效。隨著該項技術的推廣，手術方法也得到了一系列改進。該文對背闊肌肌腱移位術治療不可修復性巨大肩袖撕裂進展作一綜述。

關鍵詞背闊?。患‰煲莆?；肩袖撕裂；肩關節(jié)

近年來，由于關節(jié)鏡技術和固定方法的發(fā)展，肩袖損傷的治療獲得了很大成功。但對于慢性、有癥狀的巨大肩袖撕裂，尤其是后上型不可修復性巨大肩袖撕裂的治療仍存在較大挑戰(zhàn)和爭議。常用治療方法包括保守治療、肩峰下減壓術、肱二頭肌長頭腱切除術、部分肩袖修復術、背闊肌肌腱移位術、補片或其他材料修補術和反置式全肩關節(jié)置換術等。這些治療方法適應證不一，術后效果也有很大差異[1]。近年系統(tǒng)回顧性分析[2]顯示，背闊肌肌腱移位術是后上型不可修復性肩袖撕裂重要重建方法，能在一定程度上改善肩關節(jié)功能，對于中青年患者意義重大。但傳統(tǒng)背闊肌肌腱移位術的創(chuàng)傷較大，對肩關節(jié)功能改善有限。近年來，隨著對其病理機制的認識、生物力學研究以及手術技術等的發(fā)展，不可修復性巨大肩袖撕裂的臨床療效得到提高，本文對背闊肌肌腱移位術治療不可修復性巨大肩袖撕裂進展作一綜述。

1病理機制與生物力學研究

目前對于不可修復性肩袖撕裂的定義仍有爭議，常與巨大肩袖撕裂相混淆。巨大肩袖撕裂的定義主要側重于病變的大小和范圍，通常將撕裂直徑>5 cm或包含2根及以上肌腱撕裂的肩袖撕裂定義為巨大肩袖撕裂[3-4]。而不可修復性肩袖撕裂的定義側重于肩袖肌群及其周圍結構的病理學狀態(tài)，如肩袖肌群存在肌肉回縮Ⅲ度、脂肪浸潤達到GoutallierⅢ級以上[5]、肌萎縮Ⅲ度或肩峰-肱骨頭間距<7 mm的肩袖撕裂。通常不可修復性肩袖撕裂多為巨大肩袖撕裂，但并非所有巨大肩袖撕裂均為不可修復性肩袖撕裂。雖然巨大肩袖撕裂約占所有肩袖撕裂的40%，但不可修復性巨大肩袖撕裂僅占所有肩袖撕裂的7%～10%[6]。背闊肌肌腱移位對肩關節(jié)主要產(chǎn)生2種直接效應：一是肌腱移位替代產(chǎn)生的動力效應，可提高肩關節(jié)功能；二是肌腱固定位置改變產(chǎn)生的腱固定效應，可縮短肩峰-肱骨頭間距。但其中遠期效果仍存爭議。

1.1動力效應及肩關節(jié)力量改善

雖然中長期隨訪研究[6-11]顯示，傳統(tǒng)背闊肌肌腱移位術能有效減輕后上型不可修復性肩袖撕裂患者疼痛，改善其肩關節(jié)功能，但對肩關節(jié)肌力改善并不明顯，推測可能由于背闊肌走向與岡上肌、岡下肌等肩袖肌群方向存在較大差異，肌腱移位后動力效應下降引起。近來學者們[12-13]利用肌電圖探測背闊肌肌腱移位術后肩關節(jié)活動情況，結果提示移位的背闊肌肌腱能協(xié)助肩關節(jié)外展與外旋運動。Henseler等[12]對8例行背闊肌肌腱移位術的不可修復性肩袖撕裂患者進行肌電圖測試，對比術前和術后1年背闊肌主動收縮的電位情況，發(fā)現(xiàn)背闊肌由術前的內(nèi)收拮抗收縮轉(zhuǎn)變?yōu)樾g后的外展協(xié)同收縮；肩外展時移位的背闊肌具有外旋功能。De Casas等[13]針對肌腱移位后是否能發(fā)揮效應以及對隨時間推移其效應可能逐漸喪失的擔憂，對14例采用關節(jié)鏡輔助開放性背闊肌肌腱移位術的后上型不可修復性肩袖撕裂患者進行平均52個月的隨訪，評估方法包括超聲、MRI及表面肌電圖檢查，結果發(fā)現(xiàn)術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率達到85%，超聲及MRI檢查顯示13例患者移位的背闊肌肌腱位置良好，肌電圖顯示與健側背闊肌相比，移位的背闊肌在外旋或外展上舉活動中均有更強的活動電位，提示移位的背闊肌能適應新的解剖位置并發(fā)揮動力效應，有助于肩關節(jié)活動功能的改善。

關節(jié)鏡的應用有利于對術后肩關節(jié)力量的改善。Grimberg等[6]報道,經(jīng)關節(jié)鏡進行手術治療的不可修復性肩袖撕裂患者肩關節(jié)外展力量從術前1.4 kg提高到術后4.8 kg，主要原因在于微創(chuàng)手術較少影響三角肌功能。

El-Azab等[14]對86例(93肩)行背闊肌肌腱移位術的后上型不可修復性肩袖撕裂患者進行隨訪，平均隨訪時間9.3年，術后平均Constant-Murley評分增加至62分(P<0.0001)，平均前屈角度從術前86°提高到術后133.5°，平均外展角度從術前88.7°提高到術后127.4°，平均外旋角度提高了11.6°(P<0.0001),疼痛視覺模擬評分(VAS)平均降低69%，平均肩峰-肱骨頭間距減少1 mm(P<0.0001)。Gerber等[10]對44例(46肩)行背闊肌肌腱移位術的后上型不可修復性肩袖撕裂患者進行隨訪，平均隨訪時間146.6個月，患者平均Constant-Murley評分從術前47.3分上升至術后63.8分，肩關節(jié)外旋角度顯著提高。

1.2對肩峰-肱骨頭間距的影響

肌腱移位后的腱固定效應可能是術后早期肩峰-肱骨頭間距增加的主要因素，但這種效應持續(xù)時間以及其能否減少遠期肱骨頭上移、退變尚未明了。Ersen等[15]對11例行背闊肌肌腱移位術的后上型不可修復性肩袖撕裂患者進行長達6年的隨訪，在X線片上測量肩峰-肱骨頭間距了解關節(jié)病變情況，結果發(fā)現(xiàn)腱固定效應可持續(xù)到術后6個月，隨后肱骨頭上移逐漸增加，但仍優(yōu)于術前，推測術后背闊肌對牽張應力的適應是腱固定效應逐漸減低的關鍵。El-Azab等[14]對86例(93肩)行背闊肌肌腱移位術的后上型不可修復性巨大肩袖撕裂患者進行隨訪，平均隨訪時間9.3年，雖然術后Constant-Murley評分和VAS評分都有持續(xù)改善，但肩峰-肱骨頭間距平均減少1 mm。Gerber等[10]對44例(46肩)行背闊肌肌腱移位術的后上型不可修復性巨大肩袖撕裂患者進行隨訪，平均隨訪時間146.6個月，肩峰-肱骨頭間距平均減少2.5 mm。從目前中長期臨床隨訪結果看，雖然背闊肌肌腱移位術并不能阻止肩關節(jié)退變的發(fā)生，但對退變有一定延緩作用，而且其改善肩關節(jié)功能、緩解疼痛的效果并不隨肩關節(jié)退變的加重而減弱。

2手術方法

雖然并非所有不可修復性巨大肩袖撕裂患者都有明顯癥狀，且部分伴有關節(jié)退變的老年患者可能對于保守治療有較好反應，但對于年輕、活動量大的有癥狀患者，手術治療不可避免。背闊肌肌腱移位術最早被用來治療由臂叢神經(jīng)損傷導致的肩關節(jié)外展障礙。Gerber等[16]于1988年首次報道了背闊肌肌腱移位術治療后上型不可修復性肩袖撕裂，并對患者進行了長期隨訪。背闊肌肌腱移位術最佳手術對象是肩關節(jié)功能嚴重受限且無明顯骨關節(jié)炎的后上型不可修復性肩袖撕裂年輕患者[17-18]。移位的背闊肌肌腱可重建肩關節(jié)后方力偶，從而增加肩關節(jié)穩(wěn)定性。但傳統(tǒng)的背闊肌肌腱移位術采用雙切口開放入路，取肌腱后經(jīng)三角肌下方將背闊肌肌腱固定于肱骨頭外上側，這種方法創(chuàng)傷較大，可能損傷三角肌而影響術后功能，且由于肌腱移位與肩袖方向不一致，術后不能完全恢復肩關節(jié)功能。尸體研究[19]發(fā)現(xiàn)，移位的背闊肌肌腱能減少后上型肩袖撕裂導致的肩關節(jié)內(nèi)旋，減少最大內(nèi)旋與外展0°時肱骨頭移位，并增加肩關節(jié)肌肉負荷。此外，背闊肌肌腱移位術并不能增強肩關節(jié)力量。針對這些缺點，許多學者對這一術式進行改進以提高療效。

2.1關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)技術

Gervasi等[20]首次報道關節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術，采用腋區(qū)開放小切口(5～6 cm)分離背闊肌肌腱，經(jīng)三角肌下肱三頭肌上間隙或肱三頭肌前間隙，于關節(jié)鏡下將背闊肌肌腱固定于肱骨大結節(jié)。相比傳統(tǒng)的開放性手術，該技術切口較小，對三角肌損傷小，有利于患者術后恢復。近年來，關節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術得到廣泛應用[6,11,21-25]。對應用關節(jié)鏡輔助技術患者的中短期隨訪顯示，關節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術能達到緩解疼痛與改善肩關節(jié)功能的療效。Petriccioli等[11]對33例行關節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術的不可修復性肩袖撕裂患者進行隨訪，平均隨訪時間35.7個月，患者平均Constant-Murley評分從術前34.6分增加至術后64.9分，平均VAS評分從術前5.0分下降至術后1.4分，肩關節(jié)前屈與外旋角度顯著增加，且隨訪結束時平均肩峰-肱骨頭間距下降至5.3 mm。Grimberg等[6]對55例行關節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術治療的不可修復性肩袖撕裂患者平均隨訪29.4個月，其中45例對療效滿意，術后平均Constant-Murley評分為65.4分，患者疼痛得到減輕，肩關節(jié)功能得到改善，主動關節(jié)外展、前屈和外旋角度都有明顯增加，最重要的是術后肩關節(jié)外展力量較術前有明顯提高。Jermolajevas等[26]進一步發(fā)展了關節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術，采用6步法，取常規(guī)沙灘椅位，除松解切斷背闊肌肌腱這一步需要切開外，其他所有步驟均在關節(jié)鏡下進行，這樣可以在關節(jié)鏡監(jiān)視下松解背闊肌肌腱，建立肌腱通道，避免損傷腋神經(jīng)后支和橈神經(jīng)。關節(jié)鏡下進行肌腱固定可減少三角肌損傷風險，此外還可同時行關節(jié)鏡下肩胛下肌修復。該技術最大缺點是需要較長的學習曲線和良好的關節(jié)鏡技術。

2.2聯(lián)合肌肉、補片等共同修復

Lichtenberg等[8]采用單切口背闊肌肌腱移位術將背闊肌肌腱固定于肱骨大結節(jié)后部，并比較其與背闊肌、大圓肌肌腱聯(lián)合移位術的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種術式各有優(yōu)勢，背闊肌、大圓肌肌腱聯(lián)合移位術能更好地恢復患者肩關節(jié)力量，而接受背闊肌肌腱移位術的患者肩關節(jié)上舉和外展功能恢復更好，且關節(jié)病理進展較慢。對于既往肩袖修補手術失敗，以及肩峰-肱骨頭間距明顯減少的病例，單純的背闊肌肌腱移位術存在遠期效果逐漸喪失的可能，可通過補片修補術等方法增加肱骨頭覆蓋和肩峰-肱骨頭間隙充填，可能有助于提高遠期效果。Petri等[27]對1例多次肩袖修補失敗導致巨大缺損的不可修復性肩袖撕裂患者采用背闊肌肌腱移位聯(lián)合人脫細胞真皮補片修復術，獲得了較好效果。

2.3改進的固定技術

肌腱再斷裂是傳統(tǒng)背闊肌肌腱移位術后期常見并發(fā)癥，可影響術后療效，但其確切發(fā)生率并不確定。相對于肌腱與骨固定不確切的愈合強度，骨與骨的愈合強度更為可靠。Moursy等[9]采用帶骨片的背闊肌肌腱移位術，用骨-骨接觸方式固定背闊肌肌腱，以期提高固定強度，降低術后肌腱斷裂率，將44例不可修復性巨大肩袖撕裂患者按肌腱準備方式分成2組，一組將肌腱止點帶少量骨質(zhì)鑿下(骨片組)，另一組常規(guī)切斷腱性止點(肌腱組)，兩組內(nèi)固定方式相同，術后骨片組Constant-Murley評分和VAS評分明顯優(yōu)于肌腱組，更為重要的是，術后MRI檢查顯示，肌腱組有4例出現(xiàn)背闊肌肌腱不愈合和回縮，其中3例療效差，而骨片組未出現(xiàn)肌腱撕脫或移位。Kany等[28]為適應關節(jié)鏡輔助技術的應用，對關節(jié)鏡下背闊肌肌腱固定方式進行改進，采用類似膝前交叉韌帶重建肌腱固定技術，將背闊肌肌腱編織成管狀后用阻滯螺釘固定于肱骨頭，結果術后僅有1例出現(xiàn)肌腱在骨固定處斷裂，未出現(xiàn)螺釘松動病例，認為這種固定方法對骨質(zhì)疏松、肌腱較薄弱的患者具有更大優(yōu)勢。Diop等[29]比較錨釘與阻滯螺釘固定背闊肌肌腱的強度，發(fā)現(xiàn)一定載荷下阻滯螺釘固定的肌腱移位較少，固定剛度較高，而且更便于在關節(jié)鏡下操作。

3 影響手術效果的因素

肩胛下肌撕裂、小圓肌功能受損、二次手術等都會降低背闊肌肌腱移位術的療效，關于年齡對手術效果的影響尚存在爭議[11,14,30]，而肩峰-肱骨頭間距大小不會影響手術效果[10,14]。

3.1肩胛下肌撕裂

不少學者發(fā)現(xiàn)肩胛下肌功能受損會影響背闊肌肌腱移位術療效。肩胛下肌參與肱骨頭在冠狀面的力偶，在肩胛下肌完全撕裂狀態(tài)下行背闊肌肌腱移位術將破壞肱骨頭在冠狀面的平衡。Gerber等[31]研究發(fā)現(xiàn)，肩胛下肌受損患者術后Constant-Murley評分無明顯提高。Weening等[32]對4例肩胛下肌撕裂患者進行背闊肌肌腱移位術，其中3例失敗。Valenti等[33]對伴有和不伴有肩胛下肌部分損傷的不可修復性肩袖斷裂患者進行背闊肌肌腱移位術，術后發(fā)現(xiàn)兩者療效不存在統(tǒng)計學差異。El-Azab等[14]考慮到肩胛下肌損傷對療效的影響，對13例肩胛下肌撕裂患者實施背闊肌肌腱移位聯(lián)合肩胛下肌修復術，術后患者恢復良好，與無肩胛下肌撕裂的不可修復性巨大肩袖撕裂患者相比，療效無顯著性差異。因此，對于伴有完全性肩胛下肌撕裂的不可修復性巨大肩袖撕裂患者，需要同時修復肩胛下肌以提高療效，采用關節(jié)鏡輔助技術有利于對這類患者同時進行肩胛下肌修復。目前的共識是肩胛下肌完全性或不可修復性撕裂是背闊肌肌腱移位術的禁忌證，但部分或可修復的肩胛下肌撕裂并不影響背闊肌肌腱移位術療效[34]。

3.2小圓肌功能受損

早期研究[35]認為，小圓肌功能不會影響背闊肌肌腱移位術的療效。近來研究發(fā)現(xiàn)，小圓肌脂肪浸潤超過Ⅱ級患者背闊肌肌腱移位術后Constant-Murley評分與肩關節(jié)活動度較差，而小圓肌撕裂對治療效果無明顯的影響[36]。Gerber等[10]研究發(fā)現(xiàn)，背闊肌肌腱移位術后療效不佳患者小圓肌脂肪浸潤程度較高。此外，小圓肌嚴重萎縮患者背闊肌肌腱移位術治療效果不佳[37]。

3.3二次手術

除了用于治療初發(fā)的不可修復性肩袖撕裂，背闊肌肌腱移位術也被用于肩袖修補失敗患者的翻修。Weening等[32]對16例行背闊肌肌腱移位術患者進行隨訪，根據(jù)既往是否接受過手術將患者分為2組，其中9例患者既往接受過手術，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者療效無明顯差異。Debeer等[38]同樣未發(fā)現(xiàn)初次手術患者與翻修患者在療效上的差異，并認為原因與患者之前只接受了肩關節(jié)鏡手術有關，與傳統(tǒng)的開放性修復術相比，關節(jié)鏡手術能更好地保護患者三角肌功能，從而提升翻修術治療效果。

然而，更多研究顯示，背闊肌肌腱移位術治療肩袖修補失敗患者的療效明顯差于初發(fā)肩袖撕裂患者。Warner等[39]比較背闊肌肌腱移位術治療肩袖撕裂修補失敗患者與初發(fā)肩袖撕裂患者療效，發(fā)現(xiàn)初次手術患者(6例，平均隨訪25個月)術后相對Constant-Murley評分(經(jīng)年齡、性別校正的Constant-Murley評分)從術前的37%提升至術后的69%，翻修患者(16例，平均隨訪29個月)術后相對Constant-Murley評分從術前的36%提升至術后的52%，初次手術患者療效占優(yōu)，且初次手術患者中只有1例(1/6)在術后隨訪中發(fā)生肌腱斷裂，遠低于翻修患者(7/16)。Grimberg等[6]對55例行背闊肌肌腱移位術的不可修復性肩袖撕裂患者進行術后隨訪(其中30例為翻修病例)，發(fā)現(xiàn)翻修患者術后平均Constant-Murley評分為60.6分，低于初次手術患者(70分)。Valenti等[33]對行背闊肌肌腱移位術的不可修復性肩袖撕裂患者進行術后隨訪，平均隨訪時間22個月，發(fā)現(xiàn)初次手術患者術后平均Constant-Murley評分較術前提升了70%，優(yōu)于翻修患者(48%)。El-Azab等[14]對86例(93肩)行背闊肌肌腱移位術的后上型不可修復性巨大肩袖撕裂患者(其中34例為翻修病例)進行術后隨訪，平均隨訪時間9.3年，發(fā)現(xiàn)翻修患者的療效明顯較初次手術患者差。

總體來看，背闊肌肌腱移位術對翻修患者的療效差于對初次手術患者，這可能與翻修患者三角肌受損有關。

4結語

背闊肌肌腱移位術是目前治療后上型不可修復性巨大肩袖撕裂的有效方法，能達到長期緩解疼痛、改善肩關節(jié)功能和恢復肩部力量的目的。中長期隨訪顯示，背闊肌肌腱移位術不能阻止關節(jié)退變形成。關節(jié)鏡輔助技術的應用有助于減少三角肌損傷，有利于肩關節(jié)功能康復和力量恢復，目前已成為發(fā)展趨勢。肌腱固定技術的發(fā)展、聯(lián)合肌肉或補片材料的應用有助于減少背闊肌肌腱移位術并發(fā)癥，提高復雜病例的療效。既往手術史、肩胛下肌撕裂、小圓肌功能受損等都會降低背闊肌肌腱移位術的治療效果。

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(收稿：2015-09-19；修回：2016-04-15)

(本文編輯：李圓圓)

通信作者：嚴孟寧E-mail: yanmengning@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.004