張陽(yáng)洋　楊星光　趙金忠

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·綜述·

伴有骨質(zhì)疏松的肩袖損傷治療進(jìn)展

張陽(yáng)洋楊星光趙金忠

200233，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

摘要隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加快，肩袖損傷的患病率也逐年升高，并且其中有很大一部分患者伴有骨質(zhì)疏松。伴有骨質(zhì)疏松的肩袖損傷患者術(shù)后預(yù)后效果較一般肩袖損傷患者差，成為臨床醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)。該文從內(nèi)源性損傷機(jī)制、外源性損傷機(jī)制與骨質(zhì)疏松方面闡述肩袖損傷病理機(jī)制，探討改善肩袖修復(fù)的即刻可靠性與減少骨質(zhì)疏松對(duì)肩袖修復(fù)后腱骨愈合影響的方法，以提高患者的手術(shù)效果和術(shù)后滿意率。對(duì)于仍不可避免的術(shù)后修復(fù)失效，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。

關(guān)鍵詞肩關(guān)節(jié)；肩袖損傷；骨質(zhì)疏松；肩袖修復(fù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]顯示，肩袖損傷在60歲以上人群患病率達(dá)25%以上。肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度受限是肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中國(guó)40歲以上男性骨質(zhì)疏松患病率為11.8%，女性則為14.2%，但隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松的患病率也逐年升高，其中50歲以上女性患病率明顯增高[2]。由于這兩種疾病患病率均較高(尤其在中老年人群中)，臨床上應(yīng)給予重視，防止因忽略了伴有的骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。

1病理機(jī)制

1.1內(nèi)源性與外源性損傷機(jī)制

1.1.1內(nèi)源性損傷機(jī)制

肩袖內(nèi)源性損傷是過(guò)度負(fù)重、內(nèi)源性退變或其他損傷所致的肌腱損傷。肩袖損傷最常發(fā)生的部位為肩袖肱骨頭止點(diǎn)遠(yuǎn)端1 cm以內(nèi)，該區(qū)域正好處于肩胛上、下動(dòng)脈分支與旋肱前動(dòng)脈分支交界處，因其缺乏血供而被稱為無(wú)血管區(qū)域[3]。隨著病程推移，損傷的肩袖長(zhǎng)期供血不足，肩袖組織發(fā)生退變，從而最終發(fā)生撕裂。

1.1.2外源性損傷機(jī)制

肩袖外源性損傷是指肩袖由于受周圍組織(尤其是肩峰、喙肩弓)壓迫而引起的肌腱損傷。肩峰為肩胛岡外側(cè)端，根據(jù)其形態(tài)可分為3型，其中Ⅱ型和Ⅲ型肩峰更易出現(xiàn)肩峰下間隙減少，因其肩峰撞擊，導(dǎo)致肩袖長(zhǎng)期磨損，從而引起肌腱損傷[4]。Musil等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰外側(cè)增生在岡上肌肌腱退行性病變中有重要作用，而使用肩峰指數(shù)可較好地評(píng)估肩峰形態(tài)變化，從而對(duì)診斷和治療起到指導(dǎo)作用。

1.2局部骨質(zhì)疏松

由于肩袖修復(fù)常需將錨釘固定于肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)域，因此對(duì)此處骨密度的分析尤為重要[6]。有研究[7]利用CT測(cè)量肱骨大結(jié)節(jié)前、中、后3個(gè)區(qū)域的骨皮質(zhì)及骨小梁的三維骨密度，結(jié)果顯示在近側(cè)半部分，后區(qū)骨小梁骨密度高于前中區(qū)，而中區(qū)骨皮質(zhì)骨密度高于前區(qū)和后區(qū)；在遠(yuǎn)側(cè)半部分，后區(qū)骨小梁骨密度高于中區(qū)，而前區(qū)骨皮質(zhì)骨密度高于中區(qū)；總體上肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)骨皮質(zhì)和骨小梁骨密度均高于遠(yuǎn)側(cè)。另一項(xiàng)研究[8]采用雙能X線骨密度儀測(cè)量不同年齡段群體的肱骨大結(jié)節(jié)處骨密度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)70歲以下人群骨密度顯著高于70歲以上人群，且骨皮質(zhì)厚度與骨密度密切正相關(guān)。

骨質(zhì)疏松是由多因素引起代謝變化而導(dǎo)致骨生成障礙的綜合征，臨床表現(xiàn)為周身骨骼疼痛、骨骼彎曲和易發(fā)生骨折。其特點(diǎn)為單位體積內(nèi)骨量減少，骨皮質(zhì)變薄，海綿骨骨小梁數(shù)目及大小均減少，髓腔增寬，骨荷載功能減弱。肩袖損傷患者原有的骨質(zhì)疏松是造成其局部骨質(zhì)疏松的一大原因[9]。

肩袖損傷一段時(shí)間后，許多患者繼發(fā)局部骨質(zhì)疏松[10]，尤其是在肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)域。Waldorff等[11]將被研究者分為對(duì)照組(正常肩)、肩袖損傷非全層撕裂組和肩袖損傷全層撕裂組，在肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)、肱骨大結(jié)節(jié)皮質(zhì)區(qū)和肱骨大結(jié)節(jié)皮質(zhì)下區(qū)分別測(cè)量其骨密度，結(jié)果顯示對(duì)照組肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)骨密度遠(yuǎn)高于其他兩組，其中肩袖損傷非全層撕裂組較對(duì)照組骨密度低14%，而肩袖損傷全層撕裂組較對(duì)照組骨密度低19%，在肱骨大結(jié)節(jié)皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)也得到相似數(shù)據(jù)。此類肩袖損傷患者常伴有肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)骨囊腫，且骨囊腫大小與患者年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)[12]。

2骨質(zhì)疏松對(duì)肩袖修復(fù)的影響

2.1骨質(zhì)疏松對(duì)肩袖修復(fù)即刻可靠性的影響

肩袖修復(fù)可靠性受各種因素影響[13]，其中骨質(zhì)疏松帶來(lái)的骨密度下降可能造成錨釘松動(dòng)和脫離。Charousset等[14]將88例采用肩袖修復(fù)術(shù)的肩袖損傷患者分為骨質(zhì)疏松組和對(duì)照組(骨密度正常)進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組術(shù)后不滿意率達(dá)66.7%，而對(duì)照組術(shù)后效果不佳比例為36.4%。另一研究[15]表明，伴有骨質(zhì)疏松的肩袖損傷患者手術(shù)失敗率較骨密度正?；颊吒?.5倍。Meyer等[16]比較兩種錨釘在不同骨密度的肱骨頭中拔出力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨密度與錨釘拔出力密切相關(guān)，其中低骨密度組兩種錨釘拔出力分別為(76±24) N和(104±46) N，中骨密度組分別為(194±81) N和(218±76) N，高骨密度組分別為(349±127) N和(325±100) N。Yakacki等[17]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，錨釘?shù)陌纬隽Σ粌H與局部骨密度相關(guān)，而且與局部骨組織的顯微結(jié)構(gòu)也有關(guān)系，較厚的骨小梁和較多的骨小梁板狀結(jié)構(gòu)能提高錨釘?shù)陌纬隽?，相反?dāng)骨小梁板狀結(jié)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闂U狀結(jié)構(gòu)時(shí)，即使骨密度未降低，錨釘?shù)陌纬隽σ矔?huì)減小。

2.2骨質(zhì)疏松對(duì)肩袖修復(fù)后腱骨愈合的影響

腱骨愈合作為肩袖修補(bǔ)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)效果有重大意義，其過(guò)程受多因素影響[18]。而在局部骨質(zhì)疏松的情況下，容易出現(xiàn)骨床松動(dòng)和肩袖附著點(diǎn)固定強(qiáng)度不夠，無(wú)法提供良好的微環(huán)境來(lái)促進(jìn)腱骨愈合。Angeline等[19]將小鼠分為兩組，一組進(jìn)行食物誘導(dǎo)培育成維生素D缺乏骨質(zhì)疏松(骨質(zhì)疏松組)，另一組給予正常維生素D飲食(對(duì)照組)，對(duì)所有小鼠實(shí)施肩袖修復(fù)術(shù)，術(shù)后2周測(cè)量其失效負(fù)荷，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組失效負(fù)荷低于對(duì)照組，術(shù)后4周組織切片觀察，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組骨組織形成與膠原纖維形成較對(duì)照組少。相似的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[20]中，對(duì)照組術(shù)后切片中可觀察到厚而整齊的4層腱骨愈合界面，包括肌腱層、未礦化纖維軟骨層、礦化纖維軟骨層以及骨組織層，而骨質(zhì)疏松組腱骨愈合界面則相對(duì)薄而紊亂。

3改善預(yù)后方法

3.1改善肩袖修復(fù)即刻可靠性

3.1.1增加固定點(diǎn)數(shù)量

增加固定點(diǎn)數(shù)量是規(guī)避骨質(zhì)疏松引發(fā)的肩袖修復(fù)機(jī)械失效最為簡(jiǎn)單有效的方法。通過(guò)增加固定點(diǎn)，降低每個(gè)固定點(diǎn)的負(fù)荷，從而使軟組織受到的剪切應(yīng)力也相應(yīng)減少。由于骨床提供的空間有限，錨釘數(shù)量受到限制，可采用雙線縫合錨釘固定法。當(dāng)使用3個(gè)單線縫合錨釘修復(fù)肩袖時(shí)，共存在5個(gè)固定點(diǎn)(包括肩袖撕裂兩邊的腱骨連接處)。而使用3個(gè)雙線縫合錨釘時(shí)，存在8個(gè)固定點(diǎn)，每個(gè)固定點(diǎn)的負(fù)荷平均下降37.5%，大大降低了錨釘脫出的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

3.1.2骨移植

肩袖損傷患者易發(fā)生肱骨近端大結(jié)節(jié)處骨囊腫，當(dāng)骨囊腫區(qū)域較大時(shí)會(huì)影響錨釘植入。對(duì)于此類患者，可通過(guò)骨移植為錨釘?shù)闹踩胩峁l件優(yōu)越的骨床[22]。術(shù)者首先在關(guān)節(jié)鏡下清理囊腫內(nèi)容物和纖維組織，然后測(cè)量骨囊腫大小，在自體骨軟骨移植系統(tǒng)(OATS)幫助下于骨囊腫內(nèi)放入松質(zhì)骨，最后通過(guò)反復(fù)壓縮填塞使骨囊腫內(nèi)充滿質(zhì)量良好的松質(zhì)骨。該技術(shù)不僅解決了骨囊腫帶來(lái)的問(wèn)題，而且對(duì)局部骨質(zhì)疏松起到了正面作用。

3.1.3骨水泥加強(qiáng)錨釘固定

近年來(lái)人工合成材料不斷發(fā)展，因其質(zhì)量輕、耐酸堿腐蝕性強(qiáng)、機(jī)械強(qiáng)度高的特點(diǎn)被逐漸應(yīng)用于臨床治療中。Er等[23]在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松模型中比較使用骨水泥與不使用骨水泥錨釘固定的失敗負(fù)荷，結(jié)果顯示前者遠(yuǎn)高于后者。有學(xué)者[24]研究發(fā)現(xiàn)，使用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥固定錨釘?shù)氖∝?fù)荷為不使用骨水泥固定錨釘?shù)?.24倍，而使用生物可吸收磷酸三鈣(TCP)骨水泥固定錨釘?shù)氖∝?fù)荷為不使用骨水泥固定錨釘?shù)?.64倍。

3.1.4錨釘材料選擇

根據(jù)材料類型可將錨釘分為金屬錨釘和可吸收錨釘兩類。作為一種新興的材料，可吸收錨釘降解產(chǎn)物易于被吸收而不會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生損傷，但力學(xué)方面相對(duì)較弱，在實(shí)驗(yàn)中金屬錨釘?shù)钠骄∝?fù)荷為273 N，可吸收錨釘?shù)钠骄∝?fù)荷為162 N[25]。因此，在伴有局部骨質(zhì)疏松的情況下，金屬錨釘更能提供牢固的初始固定強(qiáng)度并在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)維持。

3.2減少骨質(zhì)疏松對(duì)肩袖修復(fù)后腱骨愈合的影響

3.2.1延遲術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后有效的功能鍛煉在肩袖修復(fù)中尤為重要。正常情況下，肩袖修復(fù)術(shù)后會(huì)經(jīng)歷3個(gè)階段：炎癥期(7 d左右)、增生期(2～3周)、成熟和重塑期(12～26周)[26]。術(shù)后6周內(nèi)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)和少量被動(dòng)活動(dòng)(前屈30°、后伸30°)能提高組織剛度、促進(jìn)腱骨愈合[27]。術(shù)后第2個(gè)6周內(nèi)，可通過(guò)牽伸訓(xùn)練克服關(guān)節(jié)周圍水腫和纖維化，避免發(fā)生肌肉攣縮和關(guān)節(jié)粘連。Iannotti等[28]對(duì)肩袖修復(fù)術(shù)患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)肩袖修復(fù)術(shù)后3～6個(gè)月是肩袖再撕裂以及機(jī)械失效的危險(xiǎn)期，在此階段可增加肌力訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月可開(kāi)始慢慢恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。對(duì)于伴有局部骨質(zhì)疏松的肩袖損傷患者，肩袖修復(fù)術(shù)后需將康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃延遲，給予6周左右的肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，使已修復(fù)的肩袖有良好的腱骨愈合環(huán)境，之后再逐量恢復(fù)康復(fù)訓(xùn)練。

3.2.2骨形態(tài)發(fā)生蛋白的應(yīng)用

細(xì)胞生長(zhǎng)因子、炎性因子、新生血管生成以及機(jī)械負(fù)荷是術(shù)后影響腱骨愈合的重要因素[29-31]。目前利用細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)腱骨愈合成為臨床研究的重點(diǎn)，多種生長(zhǎng)因子在腱骨愈合過(guò)程中發(fā)揮重要作用，其中以骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)最為熱門。BMP是一種可以在軟組織內(nèi)誘導(dǎo)軟骨及骨形成的生長(zhǎng)因子，通過(guò)植入重組人類BMP可有效提高肌腱移植物與骨隧道的結(jié)合率。生物力學(xué)研究也顯示，肩袖修復(fù)術(shù)后植入重組人類BMP可獲得較大的肌腱失效負(fù)荷和剛度[32-34]。

3.2.3富血小板血漿的應(yīng)用

富血小板血漿(PRP)含多種細(xì)胞因子，可促進(jìn)肩袖修復(fù)后腱骨愈合。Cai等[35]對(duì)PRP治療肩袖撕裂進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在肩袖全層撕裂患者中應(yīng)用與不應(yīng)用PRP療效并無(wú)明顯差異。但在較小或中等大小的肩袖撕裂患者中進(jìn)行PRP治療，術(shù)后失敗率顯著降低。

3.2.4藥物治療骨質(zhì)疏松

肩袖修復(fù)術(shù)后應(yīng)用藥物改善骨質(zhì)疏松也可促進(jìn)腱骨愈合。目前治療骨質(zhì)疏松的藥物基本以基礎(chǔ)藥物(如維生素D、鈣劑等)、抗骨吸收藥物(如雙膦酸鹽、鮭魚(yú)降鈣素、激素替代物等)、促骨形成藥物(如甲狀旁腺素、特立帕肽等)[36-37]為主。

4肩袖修復(fù)失效后補(bǔ)救措施

4.1植入附加錨釘

當(dāng)骨質(zhì)疏松引發(fā)錨釘局部固定不良、松動(dòng)時(shí)，可采用植入附加錨釘?shù)姆椒▉?lái)彌補(bǔ)。Brady等[38]在松動(dòng)錨釘旁再植入1枚錨釘，通過(guò)2個(gè)錨釘?shù)墓餐饔眠_(dá)到穩(wěn)定的固定效果，術(shù)后生物力學(xué)測(cè)試顯示與使用單一錨釘相比，該方法能增加錨釘?shù)陌纬隽Γ瑴p少移位。Rossouw等[39]研究認(rèn)為，從生物力學(xué)角度來(lái)看，錨釘固定在肱骨頭外側(cè)皮質(zhì)較固定在肩袖足印區(qū)更為堅(jiān)實(shí)。當(dāng)?shù)?次植入的錨釘因骨質(zhì)疏松發(fā)生松動(dòng)時(shí)，在肱骨頭大結(jié)節(jié)外側(cè)再植入1枚錨釘，2個(gè)錨釘分擔(dān)負(fù)荷，可加強(qiáng)固定效果。

4.2切開(kāi)翻修術(shù)

切開(kāi)翻修術(shù)通過(guò)再次將肩袖重新固定于骨床，以期得到較好的手術(shù)效果。但對(duì)于患者來(lái)說(shuō)遭受了再次手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)由于已經(jīng)相當(dāng)脆弱的骨床往往無(wú)法負(fù)荷錨釘?shù)闹踩?，再次失效的可能性很大，有時(shí)不得不在大結(jié)節(jié)外側(cè)靠近骨干處尋找固定點(diǎn)。

4.3肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

在其他治療效果均不佳且患者年紀(jì)較大而對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高時(shí)，可考慮肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[40]。這種方法能有效緩解患者疼痛癥狀，但肩袖損傷無(wú)法修復(fù)，只能通過(guò)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練來(lái)增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且由于骨質(zhì)疏松，假體松動(dòng)發(fā)生率也會(huì)上升。

5結(jié)語(yǔ)

骨質(zhì)疏松增加了肩袖修復(fù)術(shù)后的失敗率，了解其發(fā)生機(jī)制有助于臨床上有效規(guī)避，在不可避免發(fā)生機(jī)械失效時(shí)，仍可通過(guò)其他途徑彌補(bǔ)。隨著手術(shù)技術(shù)、材料和醫(yī)療管理模式的不斷進(jìn)步，肩袖損傷患者可得到系統(tǒng)而有效的診斷及治療。對(duì)于肩袖損傷，做好預(yù)防、早期診斷和早期治療不僅能大大節(jié)省醫(yī)療成本，也可使患者得到更好的療效。

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(收稿：2016-03-22；修回：2016-05-29)

(本文編輯：李昱霏)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金(31400800)、上海市自然科學(xué)基金(13ZR1431200)

通信作者：趙金忠E-mail: zhaojinzhong@vip.163.com

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.003