林生榮 肖衛(wèi)東 黃 禎

江西省南昌市南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科（南昌 330006）

原發(fā)性脾臟腫瘤58例臨床分析

林生榮 肖衛(wèi)東 黃 禎

江西省南昌市南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科（南昌 330006）

目的 探討原發(fā)性脾臟腫瘤的診斷與治療。方法 選取2006年1月—2014年12月期間收治的58例原發(fā)脾臟腫瘤患者進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果 脾臟良性腫瘤45例，其中脾血管瘤21例，脾囊腫11例，脾淋巴管瘤8例，脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤3例，脾錯(cuò)構(gòu)瘤1例，脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化1例；脾臟惡性腫瘤13例，其中脾臟B細(xì)胞淋巴瘤11例，脾臟霍奇金淋巴瘤及脾臟血管肉瘤各1例。B超和CT是主要的檢查方法。全組行脾切除術(shù)51例，其中開(kāi)腹脾切除術(shù)23例，腹腔鏡脾切除術(shù)28例；部分脾切除術(shù)5例；脾切除+胰腺體尾部切除術(shù)2例。所有病例無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪9個(gè)月～9年，平均隨訪時(shí)間（43.8±21.3）個(gè)月，41例脾臟良性腫瘤患者預(yù)后良好，無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；11例脾臟惡性腫瘤患者的1、3、5年生存率分別為81.8%、63.6%和27.2%。結(jié)論 原發(fā)性脾臟腫瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。手術(shù)切除不僅是脾臟腫瘤一種有效的治療手段，也是重要的確診方法。脾臟局限性良性腫瘤可選擇部分脾切除術(shù)以保留脾臟功能。早期手術(shù)及術(shù)后聯(lián)合放化療可改善脾臟惡性腫瘤的預(yù)后。

脾臟腫瘤 診斷 治療

原發(fā)性脾臟腫瘤臨床上少見(jiàn)，且由于其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷較困難。近年來(lái)，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，臨床發(fā)現(xiàn)的脾臟腫瘤逐漸增多，自2006年1月—2014年12月，我院共收治原發(fā)性脾臟腫瘤58例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男27例，女31例，年齡21～74歲，平均（50.5±12.4）歲。脾臟良性腫瘤45例，其中脾血管瘤21例，脾囊腫11例，脾淋巴管瘤8例，脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤3例，脾錯(cuò)構(gòu)瘤1例，脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化1例；年齡21～74歲，平均（47.4±11.9）歲；腫瘤最大直徑2.1～8.3cm，平均（4.2±1.7）cm。脾臟惡性腫瘤13例，其中脾臟B細(xì)胞淋巴瘤11例（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤7例，邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤4例），脾臟霍奇金淋巴瘤及脾臟血管肉瘤各1例；年齡24～70歲，平均（51.2±11.6）歲；惡性腫瘤最大直徑1.3～6.7cm，平均（3.4±0.8）cm。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷 良性腫瘤中19例因體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，22例出現(xiàn)左上腹疼痛或腹脹等不適，3例發(fā)現(xiàn)左上腹腫塊或腫塊進(jìn)行性腫大，1例為左上腹疼痛伴發(fā)熱。惡性腫瘤中7例有左上腹疼痛等不適，3例出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血等表現(xiàn)，1例以體重下降為主要表現(xiàn)，1例以腰痛為首發(fā)癥狀，1例因體檢發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查，其中B超檢查48例，檢出脾臟占位性病變44例，檢出率為91.7%（44/48），CT檢查45例，檢出率為100%（45/45），MRI檢查7例，檢出率為100%（7/7）。

2 結(jié) 果

脾臟良性腫瘤中，17例行開(kāi)腹脾切除術(shù)，其中合并左肝外葉切除術(shù)和膽囊切除術(shù)各1例；23例行腹腔鏡脾切除術(shù)，1例同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；5例行部分脾切除術(shù)，其中3例切除脾下極，2例切除脾上極。脾臟惡性腫瘤中，6例行開(kāi)腹脾切除術(shù)，2例行脾切除+胰體尾切除術(shù)，5例行腹腔鏡脾切除術(shù)。所有病例術(shù)后均無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。脾臟非霍奇金淋巴瘤術(shù)后根據(jù)情況輔以化療或（和）放療，化療方案以CHOP方案（環(huán)磷酰胺 +多柔比星 +長(zhǎng)春新堿+潑尼松）為主。

本組隨訪至2015年9月，平均隨訪時(shí)間（43.8± 21.3）個(gè)月，6例失訪。41例脾臟良性腫瘤患者術(shù)后預(yù)后良好，無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；11例脾臟惡性腫瘤患者的1、3、5年生存率分別為81.8%、63.6%和27.2%。

3 討 論

3.1 原發(fā)性脾臟腫瘤的分類 原發(fā)性脾臟腫瘤臨床發(fā)病率較低，僅占全部腫瘤的0.03%［1］。根據(jù)原發(fā)性脾臟腫瘤的病理類型，Morgenstem等［2］將其分為四類:①類腫瘤樣病變；②血管源性腫瘤；③淋巴源性腫瘤；④非淋巴腫瘤。通常以前三者較常見(jiàn)。而在臨床上為便于鑒別，通常分為良性和惡性兩種，常見(jiàn)良性腫瘤主要包括脾血管瘤、脾囊腫、淋巴管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤及炎性假瘤等，惡性腫瘤包括淋巴瘤、血管肉瘤、網(wǎng)質(zhì)細(xì)胞肉瘤及纖維肉瘤等。本組病例中，良、惡性腫瘤分別占77.6%和22.4%。良性腫瘤中以脾血管瘤居多，而惡性腫瘤中以脾臟B細(xì)胞淋巴瘤為主。

3.2 原發(fā)性脾臟腫瘤的臨床表現(xiàn) 原發(fā)性脾臟腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，腫瘤較小時(shí)可無(wú)癥狀，大部分患者因體檢或其他疾病檢查才發(fā)現(xiàn)。本組有20例因體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟占位。脾臟良性腫瘤的臨床表現(xiàn)主要有左上腹疼痛、腹脹、腹部腫塊等，偶可有發(fā)熱。本組1例患者左上腹疼痛伴發(fā)熱，術(shù)后確診為脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤自發(fā)性破裂出血。此外，少數(shù)巨大脾臟血管瘤可出現(xiàn)血小板減少、貧血或消耗性凝血障礙，即Kassabaell-Merritt綜合征［3］。脾臟惡性腫瘤患者除一般臨床表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血、多汗、高熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)，偶爾以轉(zhuǎn)移病灶為首發(fā)癥狀。

3.3 原發(fā)性脾臟腫瘤的診斷 原發(fā)性脾臟腫瘤的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，少數(shù)患者行選擇性脾臟動(dòng)脈造影或針吸細(xì)胞學(xué)等檢查。B超是目前公認(rèn)的首選檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，能顯示腫瘤的大小，并有助于判斷腫瘤的性質(zhì)。但僅僅依靠B超往往難以鑒別良惡性腫瘤，且不易發(fā)現(xiàn)體積較?。ǎ?cm）的腫瘤。腹部CT由于具有明確脾臟腫瘤與周圍臟器關(guān)系、發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及有無(wú)臟器轉(zhuǎn)移的優(yōu)點(diǎn)，還可依據(jù)腫塊密度及對(duì)比度的變化反映內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病理變化，在臨床上應(yīng)用較多。MRI檢查一般較少應(yīng)用于脾臟腫瘤的檢查診斷，可能是由于MRI與CT相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且費(fèi)用較貴。選擇性脾動(dòng)脈造影在鑒別脾臟腫瘤性質(zhì)方面有較高參考價(jià)值，良性腫瘤可表現(xiàn)為脾動(dòng)脈分支壓迫性改變，腫瘤常為圓形或橢圓形較規(guī)則低密度影，而惡性腫瘤一般表現(xiàn)為不規(guī)則血管狹窄、中斷、移位及新生腫瘤血管的不規(guī)則分布［4］。針吸細(xì)胞學(xué)有較高的定性診斷率，在B超或CT引導(dǎo)下脾腫瘤細(xì)胞細(xì)針穿刺活檢安全、有效，出血等并發(fā)癥的發(fā)生率低，是一項(xiàng)極具診斷價(jià)值的檢查。

3.4 原發(fā)性脾臟腫瘤的治療 原發(fā)性脾臟腫瘤的治療首選脾切除術(shù)，對(duì)適合行部分脾切除的患者盡可能選擇行部分脾切除術(shù)［5-6］。脾切除術(shù)不僅是一種有效的治療手段，更是一種重要的確診方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及廣泛普及，腹腔鏡下脾切除具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且預(yù)后與開(kāi)腹脾切除術(shù)無(wú)明顯差別，已逐漸成為一種安全有效的治療方法。目前針對(duì)脾臟良性腫瘤的手術(shù)治療指征尚不明確，魏云海等［7］認(rèn)為無(wú)癥狀的、小的脾囊腫及良性實(shí)體腫瘤（＜3cm）者，可明確其性質(zhì)后暫不手術(shù)定期復(fù)查；而大的脾囊腫及良性實(shí)體腫瘤（≥3cm）或伴有癥狀、良惡性難辨者，需手術(shù)治療。隨著外科醫(yī)生對(duì)脾動(dòng)脈分段供血及脾臟免疫功能的深入認(rèn)識(shí)，部分脾切除術(shù)逐漸被接受。對(duì)于術(shù)前可確診的良性腫瘤，病變較小并且位于脾上極或下極的病變，首選部分脾切除術(shù)，以保留脾臟功能，特別是對(duì)于兒童和青少年能避免脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)中應(yīng)行快速冰凍病理學(xué)檢查，如果病理結(jié)果提示有惡性可能應(yīng)行全脾切除術(shù)。對(duì)于術(shù)前無(wú)法判斷良惡性病變或病變位于脾臟中央的患者，應(yīng)選擇全脾切除術(shù)以達(dá)到徹底去除病灶的目的。脾臟惡性腫瘤的預(yù)后較差，本組5年生存率僅為27.2%。脾臟惡性腫瘤術(shù)中應(yīng)注意淋巴結(jié)的清掃，尤其是脾門及胰尾上、下緣淋巴結(jié)，必要時(shí)還需聯(lián)合周圍臟器切除。臨床上高度懷疑脾臟惡性腫瘤者應(yīng)早期手術(shù)治療，并根據(jù)病理類型聯(lián)合化療和（或）放療，以改善預(yù)后。

［1］章璉，方國(guó)恩，畢建威，等.原發(fā)性脾臟腫瘤43例臨床診治分析［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15（7）:509-511.

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Clinical analysis of primary splenic tumor for 58 cases

Lin Shengrong，Xiao Weidong，Huang Zhen.Department of General Surgery，The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

Objective To investigate the diagnosis and treatment of primary splenic tumor. Methods The clinical data of 58 patients with primary splenic tumor from January 2006 to December 2014 were retrospectively analyzed. Results 45 cases were benign splenic tumor，including 21 hemangioma，11 splenic cyst，8 lymphangioma，3 littoral cell angioma，1 hamartoma and 1 sclerosing angiomatoid nodular transformation of spleen.13 cases were malignant splenic tumor，including 12 lymphoma and 1 angiosarcoma.Ultrasound and CT were the main diagnostic methods.51 cases underwent splenectomy，including 23 open splenectomy and 28 laparoscopic splenectomy.5 cases underwent partial splenectomy and 2 splenectomy combined distal pancreatectomy.There had no postoperative complications.The follow-up period was 9 months to 9 years.41 cases with benign splenic tumor had no recurrence or metastasis.The 1-，3-，5-years survival rate were 81.8%，63.6%and 27.2%respectively of 11 patients with malignant splenic tumor. Conclusion The diagnostic of primary splenic tumor mostly rely on clinical features and imagic examination.Surgical resection is not only an effective treatment，but also a confirmed diagnosis method for primary splenic tumor.Partial splenectomy is a reasonable procedure for local benign splenic tumor.Early surgery，combined adjuvant chemotherapy and radiotherapy are important for improving the prognosis of malignant splenic tumor.

Primary splenic tumor；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.015

2015-10-10）

肖衛(wèi)東，E-mail：frankxwd＠126.com