陳智新蔡維山馬勝利胡建波

1 廣州市南沙中心醫(yī)院（廣州 511457）2 廣州市第一人民醫(yī)院（廣州 510180）

精索靜脈曲張合并同側(cè)隱匿性斜疝的診療分析

陳智新1蔡維山1馬勝利2胡建波2

1 廣州市南沙中心醫(yī)院（廣州 511457）2 廣州市第一人民醫(yī)院（廣州 510180）

目的 提高對精索靜脈曲張合并同側(cè)腹股溝隱匿性斜疝的認(rèn)識。方法 2009年1月—2013年9月，3例左側(cè)精索靜脈曲張合并同側(cè)腹股溝隱匿性斜疝患者經(jīng)我科診治，合并的隱匿性腹股溝斜疝術(shù)前均未能發(fā)現(xiàn)，其中2例患者在行經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎時發(fā)現(xiàn)合并的隱匿性疝，同時行疝修補(bǔ)手術(shù)；另1例術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)再次行疝修補(bǔ)術(shù)，疝修補(bǔ)手術(shù)采用Bassini術(shù)式。結(jié)果 術(shù)后6個月電話隨訪，3例患者腹股溝疝無復(fù)發(fā)、無睪丸萎縮、鞘膜積液并發(fā)癥。結(jié)論 精索靜脈曲張合并腹股溝隱匿性疝少見，但臨床工作中還是會遇到，需要提高對該疾病的認(rèn)識，治療方式存在一定爭議。

精索靜脈曲張 腹股溝斜疝 隱匿性疝

精索靜脈曲張和腹股溝疝為青年男性常見疾病，都可以引起腹股溝和陰囊疼痛不適，經(jīng)臨床鑒別治療通常并不難。然而，也有少數(shù)患者可同時患有精索靜脈曲張和腹股溝斜疝，這些患者因為“精索靜脈曲張”在泌尿外科的診治過程中容易忽視合并的腹股溝斜疝，尤其是沒有明顯臨床表現(xiàn)的隱匿性腹股溝斜疝，存在漏診的可能。2009年1月—2013年9月，我們診治3例精索靜脈曲張合并同側(cè)隱匿性腹股溝斜疝患者。術(shù)前3例患者都未能發(fā)現(xiàn)合并的隱匿性腹股溝斜疝，其中1例為術(shù)后發(fā)現(xiàn)、2例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝囊。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 3例男性患者，年齡分別為21歲、26歲、32歲。3例患者精索靜脈曲張均為左側(cè)，臨床表現(xiàn)為久站后出現(xiàn)左側(cè)陰囊墜脹不適，1例合并不育。檢查:2例左側(cè)陰囊可見成團(tuán)蚯蚓狀曲張靜脈，另1例患者左側(cè)陰囊可捫及曲張靜脈，3例患者陰囊及腹股溝區(qū)未捫及包塊。陰囊彩超檢查提示3例患者左側(cè)精索靜脈曲張，1例合并不育患者行精液常規(guī)檢查提示弱精癥。

1.2 方法 3例患者在腰麻下行經(jīng)腹股溝左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，患者取頭稍高位以利充盈曲張精索靜脈，行腹股溝斜行切口，長約4cm，切開腹外斜肌腱膜打開腹股溝管顯露精索，將精索游離至內(nèi)環(huán)水平，分離精索外、內(nèi)筋膜后顯露曲張精索靜脈，曲張靜脈于內(nèi)環(huán)水平一般3～4根，游離曲張靜脈后4號絲線結(jié)扎。其中2例患者打開精索筋膜后發(fā)現(xiàn)白色疝囊，囑患者咳嗽后見疝塊突出，考慮腹股溝疝，將疝囊游離至內(nèi)環(huán)水平后行疝囊高位結(jié)扎，并行bassini疝修補(bǔ)術(shù)。另1例患者術(shù)后第2天咳嗽時傷口膨出，檢查后考慮腹股溝疝，再次在腰麻下行疝囊高位結(jié)扎+bassini疝修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后6個月電話隨訪，3例患者陰囊墜脹不適癥狀消失，腹股溝疝無復(fù)發(fā)，無睪丸萎縮，鞘膜積液并發(fā)癥。1例合并不育患者術(shù)后半年配偶受孕成功。

3 討 論

精索靜脈曲張為青年男性常見疾病，也是男性不育的主要病因，普通人群發(fā)病率約15%～20%，在不孕人群中發(fā)病率高達(dá)30%～40%［1］。好發(fā)于左側(cè)，患者往往因為“陰囊墜脹不適和不育”等原因就診于泌尿外科，通過醫(yī)生查體即可以診斷，根據(jù)曲張靜脈的程度可分為3度:陰囊可見成團(tuán)曲張靜脈為Ⅲ°、可觸及曲張靜脈為Ⅱ°、患者行Valsalva動作后觸及曲張靜脈為Ⅰ°，診斷相對簡單。而腹股溝疝患者往往因為“發(fā)現(xiàn)腹股溝或陰囊內(nèi)可復(fù)性腫塊”就診，查體可發(fā)現(xiàn)腹股溝或陰囊內(nèi)腫塊、腫塊平臥后可回納，咳嗽時外環(huán)口可有沖擊感等，診斷亦較簡單。盡管兩種疾病的診斷相對簡單，但分別屬于不同的?？疲ň黛o脈曲張在泌尿外科診治；腹股溝疝在普通外科診治），專科醫(yī)師往往對本專業(yè)的疾病診斷較為重視，容易忽略合并的其他專科疾病，如患者因左側(cè)精索靜脈曲張就診于泌尿?qū)？?，但同時合并有左側(cè)腹股溝斜疝，尤其是疝囊較小僅僅通過內(nèi)環(huán)位于腹股溝管的隱匿性斜疝時就非常容易漏診。

隱匿性腹股溝斜疝缺乏明顯的臨床體征，主要表現(xiàn)為患側(cè)腹股溝區(qū)隱痛不適，確診依靠手術(shù)探查或疝囊造影術(shù)，但手術(shù)探查有陰性可能、有一定盲目性，對此外科醫(yī)師比較謹(jǐn)慎；而疝囊造影術(shù)相關(guān)報道不多，據(jù)劉志［2］等報道，對30例原因不明的腹股溝區(qū)隱痛不適患者行疝囊造影術(shù)，19例患者顯示疝囊，經(jīng)手術(shù)證實造影陽性患者全部為腹股溝隱匿性斜疝，但是疝囊造影術(shù)需要將穿刺針刺入腹腔并注入造影劑，屬于有創(chuàng)檢查，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用，而且對于隱匿性腹股溝斜疝以及疝囊造影檢查，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師都缺乏足夠的認(rèn)識，本組3例患者腹股溝斜疝均沒有特異性的癥狀，其中2例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)白色疝囊確診，但術(shù)前缺少必要的溝通，患者若不能接受容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾及糾紛。經(jīng)腹股溝精索靜脈曲張手術(shù)需要打開腹股溝管，術(shù)后可導(dǎo)致腹壁薄弱，隱匿性斜疝術(shù)后可能經(jīng)薄弱的腹壁突出而表現(xiàn)為癥狀明顯的腹股溝斜疝，引起患者的緊張和對手術(shù)的懷疑，本組1例即屬于此種情況，再次手術(shù)也對患者造成了不必要的損傷。對于精索靜脈曲張合并隱匿性斜疝的診斷，除了一方面泌尿外科醫(yī)師要認(rèn)識到兩種疾病共存的可能性，術(shù)前查體也要仔細(xì)檢查外環(huán)是否擴(kuò)大、咳嗽時外環(huán)是否有沖擊感，對于懷疑的患者要充分溝通，告知其兩種疾病共存的可能性；此外在行經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)時，打開精索外、內(nèi)筋膜后若見到白色疝囊樣組織則要高度懷疑合并腹股溝斜疝，可囑患者咳嗽若見疝內(nèi)容物突出則可確診。

Ⅱ°和Ⅲ°精索靜脈曲張可以選擇手術(shù)治療，手術(shù)方法可分為傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝手術(shù)、腹膜后手術(shù)、腹腔鏡下結(jié)扎手術(shù)以及顯微鏡下結(jié)扎曲張血管等方法；而腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)可分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種，按是否使用補(bǔ)片又可分為無張力修補(bǔ)和傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)。對于精索靜脈曲張合并同側(cè)腹股溝斜疝的手術(shù)方法以及是否能夠同時手術(shù)治療，目前臨床上存在較多爭議。精索靜脈曲張手術(shù)和腹股溝斜疝手術(shù)都需要游離精索組織，在游離曲張靜脈和疝囊組織時都會對睪丸血供造成不同程度的損傷［3］，如果同時行精索靜脈結(jié)扎和腹股溝疝手術(shù)，血運(yùn)受損睪丸發(fā)生梗死、萎縮的概率將上升，盡管睪丸梗死萎縮的概率非常低，但一些學(xué)者就此不主張一期手術(shù)。Carlo Calcagno［4］報道1例23歲男性因同時行疝修補(bǔ)和同側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)導(dǎo)致術(shù)側(cè)睪丸節(jié)段性壞死的病例，患者接受睪丸壞死病灶切除，術(shù)后病理提示睪丸出血性梗死，精索靜脈結(jié)扎后會導(dǎo)致睪丸引流靜脈瘀血、腫脹，部分小靜脈破裂出血、引起睪丸出血性梗死。但顯微鏡下的精索靜脈曲張手術(shù)可最大限度的保留睪丸動脈血供，同時在顯微鏡下的操作更加輕柔也可減少副損傷的發(fā)生，Chen Shiou-Sheng［5］等對65例同時患有同側(cè)腹股溝疝和精索靜脈曲張患者進(jìn)行前瞻性研究，其中40例患者同時接受顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎+Bassini疝修補(bǔ)，隨訪6～9個月，同時行精索靜脈曲張和疝修補(bǔ)術(shù)的40例患者均未出現(xiàn)睪丸萎縮。

本研究中3例患者同時患有同側(cè)精索靜脈曲張及隱匿性腹股溝斜疝，1例隱匿性斜疝在精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)再次行疝手術(shù)，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹股溝斜疝后同時行精索靜脈曲張高位結(jié)扎+腹股溝疝修補(bǔ)，隨訪半年未見疝及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、亦未出現(xiàn)睪丸萎縮并發(fā)癥。但該研究病例資料少、隨訪時間短、隱匿性疝術(shù)前均未能發(fā)現(xiàn)、且缺乏對照研究，指導(dǎo)臨床治療的價值有限。

精索靜脈曲張合并腹股溝疝尤其是隱匿性斜疝雖然不常見，但臨床工作中還是會遇到，存在一定的誤診及漏診可能，診斷時需要重視該疾病的存在，精索靜脈曲張患者術(shù)前常規(guī)檢查腹股溝管外環(huán)口，對于腹股溝隱痛不適、咳嗽時外環(huán)有沖擊感的患者，術(shù)前同患者交代合并隱匿性斜疝的可能，術(shù)中打開腹股溝管后注意囑患者咳嗽看是否有疝囊突出，明確診斷；治療目前尚缺乏系統(tǒng)的研究，選擇顯微鏡下的精索靜脈結(jié)扎盡量減少對睪丸血供的影響可能是較好的選擇，具體手術(shù)方式的選擇還需要更多的比較腹腔鏡下疝修補(bǔ)+精索靜脈曲張結(jié)扎，顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎+疝修補(bǔ)以及傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝疝修補(bǔ)+精索靜脈曲張高位結(jié)扎的臨床研究以及一期手術(shù)安全性的長期隨訪臨床資料。

［1］JARROW JP.Effects of varicocele on male infertility. Hum Reprod Update［J］，2001，7（1）:59-64.

［2］劉志，尚培中，李慶春.疝囊造影術(shù)診斷隱匿性腹股溝斜疝（附30例報告）［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18（6）:540-541.

［3］NAGLE C，CLARK K，BROWNING D，et al.Testicular ischemia and infarction following herniorrhaphy or varicocelectomy:evaluation by radionuclide imaging［J］.Clin Nuclear Med，1989，4（14）:243-248.

［4］CALCAGNO C，GASTALDI F.Segmental testicular infarction following herniorrhaphy and varicocelectomy［J］.Urol Int，2007，79（3）:273-275.

［5］CHEN SS，HUANG WJ.Experience of varicocele management during ipsilateral inguinal herniorrhaphy:a prospective study［J］.J Chin Med Assoc，2010，73（5）: 248-251.

The report of cases of varicocele combined with ipsilateral concealed indirect hernia.

Chen Zhixin，Cai Weishan.Department of Comprehensive Surgery，Nansha Central Hospital of The First People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 511457，China
Ma Shenli，Hu Jianbo.Department of Urology，The First People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180，China

【Abatract】 Objective To improve the realization of the varicocele combined with ipsilateral concealed indirect hernia. Methods Three cases of the varicocele combined with ipsilateral concealed indirect hernia were treated in our departmentfrom January 2009 to September 2013.Combined ipsilateral concealed indirect hernia were not diagnosed before operation，2 were found during the operation of spermatic vein ligation through the groin and received Bassini's hernia repair simultaneous，another found 2 days after operation and then received Bassini's hernia repair. Results No recurrence of hernia，testicular atrophy and hydrocele observed in the follow-up by phone 6 after months. Conclusion Varicocele combined with ipsilateral concealed indirect hernia is rare，we need to improve the understanding of this disease and the therapy is controversial.

Varicocele；Indirect groin hernia；Concealed hernia

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.009

2015-08-18）

陳智新，E-mail：mybox_chenzx＠163.com