丁文清

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院,深圳　518172)

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經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)58例的臨床體會

丁文清

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院,深圳518172)

目的探討經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)的臨床價值。方法回顧性分析2010年5月— 2013年12月在深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院收治診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠58例患者的臨床資料。結(jié)果本組患者手術(shù)成功率100%，平均手術(shù)時間45 min，平均術(shù)中出血70 mL，平均住院時間4 d，術(shù)后1日血HCG下降均達(dá)50%以上，術(shù)后12日血HCG未下降至術(shù)前值10%以下4例(6.8%)，所有患者血清HCG水平均于術(shù)后1月下降正常。結(jié)論經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)是一種安全、快捷、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法，適合具有陰式手術(shù)經(jīng)驗的各級醫(yī)院推廣運(yùn)用。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；子宮瘢痕部位妊娠；治療

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠主要指患者具有剖宮產(chǎn)史，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，它是一種罕見的特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來隨著剖宮產(chǎn)率顯著上升，其發(fā)病率也呈上升趨勢，其發(fā)生率為0.45‰，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1‰[1]，其我國研究的發(fā)病率為1/1 368[2]，近5年來深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院收治58例CSP患者，現(xiàn)將病例進(jìn)行回顧性分析。

1　資料和方法

1.1一般資料

2010年5月— 2013年12月在深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院收治診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠58例，平均年齡32歲，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中兩次及兩次以上剖宮產(chǎn)史7例，平均妊娠時間63 d，平均妊娠次數(shù)3.5次。

1.2臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為停經(jīng)史及陰道出血，少數(shù)患者伴有腹痛，也可無任何臨床癥狀，僅早孕期彩超提示為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。58例患者均通過彩超診斷，其中12例患者無臨床癥狀，停經(jīng)后早孕期彩超提示CSP，其余46例均停經(jīng)后陰道出血，偶伴有下腹痛，在我院彩超診斷為CSP。上述患者血β-HCG 231.6～125 382.1 mIU/mL。

1.3治療方法

醫(yī)護(hù)人員在取患者膀胱截石位，采用消毒鋪巾，并運(yùn)用金屬導(dǎo)尿管排空膀胱。醫(yī)護(hù)人員將陰道拉鉤置入患者陰道，手中的兩把組織鉗，應(yīng)分別鉗夾患者宮頸3以及9點(diǎn)處，并在患者宮頸陰道間隙進(jìn)行稀釋腎上腺素注射。在患者宮頸前唇上方2 cm 處橫行切開并進(jìn)入患者膀胱宮頸間隙，這時采用手指向上方或者是雙側(cè)推開膀胱，置入陰道拉鉤，暴露出患者的子宮峽部。通常情況下，患者的宮峽部局部會出現(xiàn)紫藍(lán)色包塊或者微微隆起，于峽部水平橫行切開疤痕處至患者的宮腔內(nèi)，隨處可見暗紅色血塊，在醫(yī)護(hù)人員鉗夾切緣，卵圓鉗可適時伸入宮峽部切口處，進(jìn)行妊娠組織的清出工作，然后再搜刮子宮前壁的妊娠組織，采用吸管清除宮內(nèi)組織，在探針指引下以1號微喬線連續(xù)扣鎖縫合切口，若是檢查患者創(chuàng)面無活動性出血點(diǎn)，可采用2-0號微喬連續(xù)扣鎖縫合陰道壁。陰道放置碘仿紗壓迫，24 h 后取出，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后給予縮宮素促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)情況

該組患者在接受手術(shù)后，治愈成功率為100%，本組患者的平均手術(shù)時間40 min，平均術(shù)中出血50 mL，平均住院時間 4 d，術(shù)后1日血β-HCG下降均達(dá)50%以上，術(shù)后12日血β-HCG未下降至術(shù)前值10%以下4例(6.8%)，給予門診口服米非司酮 50 mg/d×7 d，下降滿意，所有患者血清β-HCG水平均于術(shù)后1月下降正常。平均住院費(fèi)用4 350元。

2.2術(shù)后隨訪

出院后門診每周復(fù)查血β-HCG一次直至正常，觀察陰道出血情況，一般陰道出血 10 d 內(nèi)停止，隨后患者休養(yǎng)一段時間，各項身體機(jī)能恢復(fù)正常。

3　討　論

3.1發(fā)病機(jī)制

目前CSP發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能有以下幾個因素的存在關(guān)系。

(1)剖宮產(chǎn)術(shù)(CS)損傷子宮內(nèi)膜：對患者采用剖宮產(chǎn)手術(shù)不可避免會對患者的子宮下段內(nèi)膜造成損傷，但是子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞又是修復(fù)內(nèi)膜功能層的必要條件，因此瘢痕妊娠時會因為著床處底蛻膜發(fā)育不良。

(2)患者采用剖宮產(chǎn)術(shù)會造成子宮壁肌層的損傷，進(jìn)而使其出現(xiàn)連續(xù)性中斷患者再次妊娠時，其孕卵種植于該裂隙。

3.2診斷

CSP患者既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，多有停經(jīng)史及不規(guī)則陰道出血，臨床上常誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)或不全流產(chǎn)，盲目的清宮可能導(dǎo)致陰道大量出血，甚至子宮穿孔，危及生命。因此，一旦患者出現(xiàn)子宮下滑以及不規(guī)則的陰道出血現(xiàn)象，患者進(jìn)行及時診斷、治療將是患者恢復(fù)健康的重要關(guān)鍵。在當(dāng)前的治療技術(shù)中，超聲治療技術(shù)具有無創(chuàng)、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢特點(diǎn)，它對于患者幾乎沒有任何的禁忌證，正因如此，它是CSP 的首選影像學(xué)診斷方法[3]。當(dāng)前剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的B超影像提出了以下四項標(biāo)準(zhǔn)：宮頸管內(nèi)無妊娠囊；宮腔內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊生長在子宮峽部前壁；妊娠囊與膀胱之間肌壁薄弱。彩色多普勒可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富，呈低速低阻型。三維超聲及MRI檢查可增加診斷的準(zhǔn)確性[4]。本組病例患者均有停經(jīng)史，大部分患者有不規(guī)則陰道出血，診斷均靠經(jīng)陰道超聲診斷，提示子宮下段瘢痕處孕囊或包塊形成，大小2～5 cm，可見豐富血流信號。

3.3分型

目前CSP分型國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)超聲進(jìn)行分型[5]。第一種是單純?nèi)焉锬倚停核闹饕Y狀特征是患者的剖宮產(chǎn)瘢痕處可見胎囊位于子宮下段瘢痕處，活胎時可見胎心搏動；若是胎囊較大時可明顯向前凸出前方且肌層變薄(其最薄處可達(dá)0. 1～ 0. 4 cm)，若患者進(jìn)行彩色多普勒檢測其血流成像CDFI 顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層。第二種是混合回聲包塊型：此種癥狀患者的子宮下段前壁瘢痕處會出現(xiàn)不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)子宮下段常見局部隆起包塊，CDFI 顯示包塊周邊血流較豐富。第三種是部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)妊娠早期妊娠囊而且其發(fā)育速度較快，一般情況下，妊娠囊會向?qū)m腔部位發(fā)育延伸，患者在進(jìn)行首次檢查時，其妊娠囊位于瘢痕處，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處，也可能是在宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，另一部分胎盤卻位于瘢痕處，此型胎兒可繼續(xù)生長發(fā)育，到妊娠中晚期常表現(xiàn)為前置胎盤合并胎盤植入的兇險性前置胎盤。

3.4治療

所有患者一經(jīng)確診CSP，必須立即住院治療。需根據(jù)患者陰道出血情況、血β-HGC值、瘢痕妊娠的類型、瘢痕厚度、妊娠囊侵入宮壁的深度、病灶大小、以及患者對生育的要求等情況，醫(yī)生會給患者制定不同的治療方案，當(dāng)然最終還要以患者的意愿和身體健康為主。

3.4.1清宮術(shù)CHAOMAR等提出子宮瘢痕愈合情況較好的子宮下段標(biāo)準(zhǔn)厚度≥3 mm[6]?；颊哌M(jìn)行B 超測定對于患者子宮切口厚度CSP 的臨床治療具有很大的幫助作用。當(dāng)然，B 超測定比較適用于孕齡<8周，陰道出血少；血β-HCG<5 000 mIU/mL；B超提示子宮下段瘢痕厚度≥3 mm。以上患者在B超引導(dǎo)下，可以直接采取清宮手術(shù)。但是患者在術(shù)中非常容易出現(xiàn)打出血，子宮穿孔等并發(fā)癥，鑒于患者的安全考慮還應(yīng)該采取其他方式的手術(shù)治療。

3.4.2藥物保守治療主要適用于需要保留生育功能的年輕患者。適用于① 孕齡>8周。② 血β-HCG>5 000 mIU/mL。③ B超提示子宮下段瘢痕厚度<3 mm，且CDFI提示病變處血流信號豐富。④ 陰道出血少、生命體征平穩(wěn)者。藥物保守治療的目的為殺死胚胎組織，減少病變出血從而減少出血，保留生育能力。主要的方法有。 靜脈或肌肉注射：常用藥物甲氨蝶呤(MTX)，常用劑量0.4 mg/(kg·d)，5日一療程，單次給藥50 mg/m2； 孕囊穿刺給藥：在B超引導(dǎo)下孕囊穿刺給藥，常用藥物有MTX 1 mg/kg。高霞等[7]報道38例CSP患者采用上述兩種方法治療，平均住院天數(shù)35.25 d，治療成功率83.3%，用藥物保守過程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，陰道出血情況，觀察患者血β-HGC下降情況，若血β-HGC下降不滿意，B超提示孕囊周圍血流信號減少，可考慮行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)增加保守治療效果。藥物保守治療時間長，血β-HCG下降緩慢，失敗率高，未解決根本的剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷，術(shù)后再次瘢痕妊娠可能性大。

3.4.3手術(shù)治療適用于患者生命體征不平穩(wěn)，陰道大量出血的患者；血HCG處于高水平且繼續(xù)上升者；病灶大于2 cm 者；藥物保守治療失敗的患者或者有用藥禁忌的患者?；谑中g(shù)治療的目的清除妊娠組織，控制出血，盡量減少直接清宮術(shù)，盡量保留生育能力。

(1)經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈造影(UAE)+灌注化療+栓塞：可快速止血，對病灶部位定位準(zhǔn)確，針對病情危重的陰道大量出血的CSP患者，不失為應(yīng)急止血手段之一，最大程度保留了患者的生育功能。常用經(jīng)雙側(cè)子宮動脈灌注化療，每側(cè)給予MTX 50 mg，共100 mg，術(shù)后第3～7 d 行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。張榑等[8]報道20例CSP患者采用該項手術(shù)方法進(jìn)行治療，有15例患者治療成功，而且患者進(jìn)行手術(shù)后并沒有出現(xiàn)陰道出血無法控制的情況。介入治療聯(lián)合清宮術(shù)療效肯定，但手術(shù)的治療費(fèi)用高、采用的醫(yī)療設(shè)備價格昂貴、需要有專門的醫(yī)技人員，難以在基層醫(yī)院開展，并且仍然存在失敗的可能性。

(2) 腹腔鏡下病灶清除術(shù)：適用于治療妊娠組織外向生長的CSP患者。腹腔鏡手術(shù)于明視下手術(shù)，副損傷少，術(shù)中出血少，療效確切，患者恢復(fù)快，保留生育功能。但是，手術(shù)暴露及止血較開腹手術(shù)困難，需要術(shù)者熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧。

(3)宮腔鏡下妊娠病灶電切術(shù)：適用于治療妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長的CSP患者，一般僅用于早期CSP患者，陰道流血量少，β-HCG值較低者。宮腔鏡可直視下診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠準(zhǔn)確率高,在宮腔鏡直視下行清宮手術(shù),不但可以在出血量大的情況下實施創(chuàng)面電凝止血及破壞妊娠組織活性,還可通過鏡檢觀察病灶情況,所有操作均可在宮腔鏡直視下進(jìn)行。但對于妊娠物>3 cm、距漿膜<2 mm、絨毛活性強(qiáng),血β-HCG較高,易發(fā)生大出血的患者,不作為首選檢查治療方法[9]。

(4)開腹手術(shù)：含子宮全切除、次全切除或者病灶清除及子宮修補(bǔ)術(shù)。隨著宮腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟及介入技術(shù)的開展，這種方法應(yīng)用的越來越少，成為不得已而為之的方法。

(5)經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)：主要用于妊娠包塊小于5 cm所有CSP患者，不受血β-HCG值高低的影響?？芍币曄路蛛x達(dá)到病灶部位，直視下切開病灶，清除病灶，鉗夾止血，術(shù)中出血少，還可以修補(bǔ)缺陷的瘢痕，降低下次瘢痕妊娠的發(fā)生率。本組病例均選擇經(jīng)陰道病灶清除術(shù)，手術(shù)成功率100%(58/58)，平均手術(shù)時間40 min，平均術(shù)中出血50 mL，平均住院時間4 d，術(shù)后1日血β-HCG下降均達(dá)50%以上，術(shù)后12日血β-HCG未下降至術(shù)前值10%以下4例(6.8%)，給予門診口服米非司酮50 mg/d×7 d，下降滿意，所有患者血清β-HCG水平均于術(shù)后1月下降正常。相比于經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹及介入手術(shù)有以下幾個特點(diǎn)：相比于腹腔鏡手術(shù)，均屬于微創(chuàng)，但可能存在腹腔鏡下病灶因子宮峽部與膀胱黏連緊密，難以暴露清楚，增加膀胱損失和出血的風(fēng)險，對術(shù)者的腔鏡技術(shù)要求較高，而陰式手術(shù)能直接鉗夾血管止血，不需分離子宮峽部與膀胱的黏連，特別對于剖宮產(chǎn)位置比較低的患者，陰式手術(shù)更加簡單易行，費(fèi)用低；與開腹手術(shù)相比，陰式手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，治療費(fèi)用低，減少術(shù)后盆腔黏連幾率；介入手術(shù)價格較為昂貴，無法解決因剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷引起的瘢痕妊娠，需二次手術(shù)，增加病人費(fèi)用。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)是婦產(chǎn)科罕見的一種危險妊娠，嚴(yán)重威脅患者生命安全，CSP一經(jīng)確診，需立即住院治療，需根據(jù)患者病情進(jìn)行綜合評估來制定個性化的綜合治療方法。近年來我院開展的經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，是一種微創(chuàng)、風(fēng)險小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。不需特殊器械，對術(shù)中的要求也沒有其他手術(shù)方式那么高，適用指征廣泛，不失為目前治療CSP的首選，適合具有陰式手術(shù)經(jīng)驗的各級醫(yī)院推廣運(yùn)用。

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Transvaginal Pregnancy Cesarean Section Scar Parts for Removal of Lesions of 58 Cases of Clinical Experience

DING Wenqing

(Shenzhen Longgang District Maternal and Child Health Care，Shenzhen 518172，China)

ObjectiveTo study the transvaginal pregnancy cesarean section scar parts for removal of lesions of clinical value. MethodsA retrospective analysis in May 2010 to December 2013 in our hospital diagnosed as cesarean section scar pregnancy clinical data of 58 patients. ResultsThis group of patients with surgical success rate of 100%, the average operation time 45 minutes, the average intraoperative bleeding, 70 mL, the average hospital stay four days, postoperative 1 blood HCG drops were above 50%, and 12 postoperative blood HCG not dropped to preoperative values below 10% in 4 cases (6.8%), all patients serum HCG levels were recorded in January dropped to normal. ConclusionTransvaginal parts cesarean scar pregnancy for removal of lesions is a safe, quick, effective and minimally invasive surgical method, economy, is suitable for the hospitals at all levels to promote with Yin type surgical experience.

uterine cesarean； section scar pregnancy； treatment

1006-446X(2016)09-0058-05

2016-04-11

丁文清(1986—)，男，江西上高，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。

R 719.8

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