焦甲勛　靳憲輝　朱小麗　張為

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用進(jìn)展

焦甲勛靳憲輝朱小麗張為

腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，70%～85%的人群曾經(jīng)出現(xiàn)過腰腿痛癥狀，保守治療無效時(shí)需考慮手術(shù)治療，但是常規(guī)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，因此近年來腰椎微創(chuàng)技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快得到了廣泛關(guān)注，并取得了飛速的發(fā)展。本文就腰椎經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展歷史與概況、手術(shù)方式、適應(yīng)證與禁忌證、并發(fā)癥及對(duì)策、內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢及不足、內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展及前景等情況進(jìn)行了綜述，希望能為腰椎經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展提供新的思路。

腰椎；椎間盤移位；內(nèi)窺鏡；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；綜述

腰椎間盤突出癥是引起腰痛與坐骨神經(jīng)痛的最常見原因，70%～85%的人曾經(jīng)出現(xiàn)過腰腿痛癥狀［1］，在老年人群中的發(fā)病情況尤為突出。近年來有研究表明年輕人群的發(fā)病率也有上升趨勢，可能與缺乏運(yùn)動(dòng)、工作生活中的不良習(xí)慣有關(guān)［2］。如腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過保守治療沒有達(dá)到滿意的療效，應(yīng)該考慮手術(shù)治療。

手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的方式大致可以分為開放手術(shù)和經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)兩大類。后路開放手術(shù)包括腰椎椎板開窗髓核摘除術(shù)、顯微鏡下髓核摘除術(shù)、椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)、椎板減壓內(nèi)固定術(shù)等；經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)包括經(jīng)皮化學(xué)髓核消融術(shù)、經(jīng)皮激光髓核消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤摘除術(shù)等［3-6］。其中只有經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)在手術(shù)過程中全程可視，通過一系列通道擴(kuò)張軟組織建立手術(shù)入路，較切開手術(shù)方式對(duì)軟組織的損傷更小，具有創(chuàng)傷小、出血少、局部麻醉、神經(jīng)根損傷概率小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)受到越來越多的關(guān)注，近年來得到飛速發(fā)展，推動(dòng)了微創(chuàng)脊柱外科的進(jìn)步。本文就經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的方法及其相關(guān)問題作一綜述。

一、發(fā)展歷史

微創(chuàng)脊柱外科治療腰椎間盤突出癥以最小的創(chuàng)傷摘除突出的椎間盤組織，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率，減輕醫(yī)源性創(chuàng)傷。最早有關(guān)微創(chuàng)脊柱外科的研究是經(jīng)皮椎間盤內(nèi)注射蛋白酶髓核溶解術(shù)，經(jīng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)證實(shí)，療效與常規(guī)手術(shù)仍有差距［7，8］。Kambin等［9］和Hijikata［10］分別于1973年和1975年提出經(jīng)后外側(cè)入路髓核組織切除和椎間盤減壓術(shù)，由于沒有成像設(shè)備，只能摘除椎間盤內(nèi)髓核組織間接減壓解除神經(jīng)根壓迫。Forst等［11］于1983年報(bào)道了應(yīng)用改良的關(guān)節(jié)鏡在直視下行椎間盤切除術(shù)。1992年，Mayer等［12］開展并結(jié)合了激光與髓核鉗的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤摘除術(shù)。Kambin［13］和Mayer等［14］分別就內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)的椎板減壓椎間盤切除術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率更低，術(shù)后患者的滿意度更高。

通過后外側(cè)入路摘除硬膜囊后方突出的椎間盤組織，上關(guān)節(jié)突是最大的障礙。隨著新工具（如雙極射頻、激光）的應(yīng)用，1997年，Yeung［15］提出了YESS技術(shù)（Yeung endoscopic spine system），使用激光消融阻礙手術(shù)入路的骨骼及軟組織，提高了術(shù)野的可視化程度。Hoogland［16］進(jìn)一步發(fā)展了這項(xiàng)技術(shù)，并推出了TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）。TESSYS與YESS有相似的工作通道和手術(shù)器械，不同的是TESSYS系統(tǒng)增加了特殊的環(huán)鋸，可以切除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，工作通道可以通過椎間孔進(jìn)入椎管，直視壓迫硬膜囊及神經(jīng)根的椎間盤組織或游離髓核，并可以行椎間孔成型術(shù)及側(cè)隱窩減壓術(shù)。

經(jīng)皮后外側(cè)入路內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)與腰椎開窗減壓髓核摘除術(shù)的適應(yīng)證相同［17，18］，而且隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)（如廣角鏡頭與各種工作通道、環(huán)鋸的應(yīng)用）的發(fā)展，內(nèi)窺鏡下治療非包容性的腰椎間盤突出成為可能。內(nèi)窺鏡應(yīng)用早期的手術(shù)禁忌證，如非包容性的腰椎間盤突出、中央型椎間盤突出、椎間盤脫出，L5S1椎間盤突出（因?yàn)樽甸g孔的狹窄和髂骨的阻礙，工作通道置入困難）等都已成為內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)的適應(yīng)證。

二、手術(shù)入路

內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合了內(nèi)窺鏡、雙極電極消融設(shè)備、髓核鉗，直視下辨認(rèn)硬膜囊、神經(jīng)根，清晰的術(shù)野保證手術(shù)操作更加精確，減少對(duì)局部軟組織及骨關(guān)節(jié)的破壞。最大限度地保證脊柱韌帶及骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性、脊柱的穩(wěn)定性、減輕椎管內(nèi)瘢痕粘連。根據(jù)手術(shù)入路及理念的不同可以分為YESS技術(shù)［15，19］、TESSYS技術(shù)［16］、Rutten遠(yuǎn)外側(cè)水平入路技術(shù)［20］和Suprapedicular Approach技術(shù)［21］等。

（一）YESS技術(shù)

患者取俯臥位。術(shù)前“C”型臂X線機(jī)定位腰后正中線及椎間盤水平線。手術(shù)在局部麻醉下于棘突旁開8～14 cm為進(jìn)針點(diǎn)?！癈”型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，穿入18號(hào)脊柱穿刺針。為了避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根，在L5S1、L4-5、L3-4節(jié)段穿刺時(shí)，針尖于X線正位透視下應(yīng)位于上下位椎弓根中心點(diǎn)的連線上，于側(cè)位透視下應(yīng)位于椎體后緣連線上。從Kambin三角工作區(qū)穿刺進(jìn)入椎間盤。注入1～3 ml醫(yī)用亞甲藍(lán)、造影劑混合液行椎間盤造影及退變髓核組織染色，可誘發(fā)疼痛，“C”型臂X線機(jī)透視下通過椎間盤造影劑滲漏情況評(píng)估椎間盤的退變程度。于皮膚進(jìn)針點(diǎn)作一長8 mm的手術(shù)切口，置入導(dǎo)絲及導(dǎo)棒，逐級(jí)擴(kuò)張，利多卡因浸潤麻醉局部軟組織以減輕擴(kuò)張引起的疼痛。導(dǎo)棒的尖端突破纖維環(huán)時(shí)，沿導(dǎo)棒置入前方為斜面的工作套管。首先將工作套管的斜面一半插入椎間盤內(nèi)，一半位于椎管間隙。生理鹽水持續(xù)灌洗，可以看到清晰的術(shù)野。同一視野內(nèi)可觀察到硬膜外間隙、纖維環(huán)、突出的椎間盤組織、椎間盤內(nèi)間隙。旋轉(zhuǎn)工作套管以保護(hù)出口神經(jīng)根，使斜面端到達(dá)椎間盤的突出部位。檢查硬膜外間隙是否有出血，雙極射頻止血并去除術(shù)野內(nèi)的軟組織碎片。為了避免術(shù)后椎間盤源性的下腰痛，手術(shù)主要摘除椎間盤后1/3的部分，重點(diǎn)為突出部分纖維環(huán)下部的退變椎間盤組織，保留了椎間盤中部及前方部分。壓迫硬膜囊或神經(jīng)根的髓核組織侵入纖維環(huán)裂隙，與硬膜囊及神經(jīng)根粘連，摘除時(shí)會(huì)加重患者腰痛及下肢痛，全部摘除后患者神經(jīng)根性疼痛癥狀會(huì)立即減輕或消失［19］。

Yeung等［22］于2002年報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥307例，男205例，女102例，平均隨訪時(shí)間為19個(gè)月，根據(jù)改良Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為81.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，椎間隙感染2例，皮膚感覺異常6例，下肢靜脈血栓2例，硬脊膜撕裂1例。5例復(fù)發(fā)，無血管損失及死亡病例。

（二）TESSYS技術(shù)

TESSYS技術(shù)是YESS技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。術(shù)前根據(jù)腰椎MRI、CT、正側(cè)位X線片等影像學(xué)檢查結(jié)果確定椎間盤突出的位置及類型、髂嵴高度、椎間隙高度、椎間孔的大小。患者取側(cè)臥位或俯臥位?！癈”型臂X線機(jī)定位腰后正中線及椎間盤上緣的水平線。L5S1水平應(yīng)標(biāo)記髂嵴體表投影線。于正中線旁開10～14 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，X線透視引導(dǎo)下以18號(hào)穿刺針經(jīng)椎間孔穿抵椎間盤突出部后上緣。以旁中央型椎間盤突出為例，正位透視下針尖應(yīng)位于椎弓根內(nèi)緣連線上，側(cè)位透視下針尖應(yīng)位于下位椎體后上緣。局部麻醉下于進(jìn)針點(diǎn)作一長8 mm手術(shù)切口，置入導(dǎo)絲及導(dǎo)棒逐級(jí)擴(kuò)張，沿導(dǎo)棒置入環(huán)鋸，去除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔遠(yuǎn)端。為避免硬膜囊及神經(jīng)根損傷，應(yīng)在“C”型臂X線機(jī)下確定環(huán)鋸前端位置，即前端應(yīng)在椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線外側(cè)1～2 mm范圍以內(nèi)。環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)向膝關(guān)節(jié)或大粗隆部的放射痛，可給予1%利多卡因局部麻醉。透視下置入工作套筒，其尖端應(yīng)位于椎間盤突出部。經(jīng)工作套筒置入內(nèi)窺鏡，于內(nèi)窺鏡直視下用髓核鉗去除突出髓核。突出的髓核組織很難一次性完整去除，多數(shù)情況下需用髓核鉗逐步咬除。術(shù)后行直腿抬高試驗(yàn)，以確認(rèn)下肢痛是否仍然存在，以確定手術(shù)療效［16］。

Schubert等［23］報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥611例，男性68%，女性32%。年齡18～65歲，平均43.8歲。平均隨訪時(shí)間3個(gè)月。根據(jù)Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為95.3%，其中63.9%的患者術(shù)前癥狀消失，30.3%的患者術(shù)前癥狀改善。無椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率為3.6%。

（三）Ruetten水平入路技術(shù)

后外側(cè)入路時(shí)，內(nèi)窺鏡無法直視突出位于椎管中央的椎間盤組織，對(duì)于治療中央型椎間盤突出癥的應(yīng)用受到限制。Ruetten遠(yuǎn)外側(cè)水平入路與水平面夾角小，直視位于椎管腹側(cè)的椎間盤組織。根據(jù)術(shù)前MRI、CT、腰椎正側(cè)位X線片等影像學(xué)資料觀察椎間孔的大小、椎間盤突出位置，椎間孔越窄或椎間盤突出部分越大，進(jìn)針的角度越接近水平，以雙側(cè)上關(guān)節(jié)突前緣連線為穿刺參考路線。確定皮膚穿刺點(diǎn)，觀察穿刺路線上有無重要臟器?；颊呷「┡P位，于“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，確認(rèn)雙側(cè)上關(guān)節(jié)突前緣于皮膚的投影點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。以18號(hào)穿刺針穿入椎間孔，進(jìn)入椎管到達(dá)椎間盤突出位置。正位透視下針尖應(yīng)位于腰后正中線，側(cè)位透視下針尖應(yīng)位于纖維環(huán)的后緣。置入導(dǎo)絲、導(dǎo)棒逐級(jí)擴(kuò)張。沿導(dǎo)棒置入工作套筒，“C”型臂X線機(jī)確認(rèn)工作通道位于椎間孔內(nèi)，正位透視下工作套筒前緣位于椎弓根內(nèi)緣的連線上。于直視下行髓核摘除神經(jīng)根減壓。由于髂嵴的阻擋，限制了遠(yuǎn)外側(cè)水平入路在L5S1水平的應(yīng)用。

2005年，Ruetten等［20］報(bào)道了463例經(jīng)皮內(nèi)窺鏡遠(yuǎn)外側(cè)水平入路治療腰椎間盤突出癥的患者，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月，無嚴(yán)重并發(fā)癥，81%的患者術(shù)后下肢痛消失，14%的患者術(shù)后下肢痛明顯緩解，復(fù)發(fā)率為7%。

（四）Suprapedicular Approach技術(shù)

Suprapedicular Approach技術(shù)是對(duì)THESSYS手術(shù)入路的進(jìn)一步發(fā)展。由于椎弓根的阻礙，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡很難摘除向尾側(cè)游離的髓核組織。采用Suprapedicular Approach技術(shù)，以雙極射頻和環(huán)鋸去除椎弓根內(nèi)上緣部分軟組織及骨質(zhì)，增大工作套筒頭向角度，直視下摘除髓核組織。

Kim等［21］于2009年報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)窺鏡Suprapedicular Approach治療游離型腰椎間盤突出癥456例，其中男性252例，女性204例。術(shù)前平均下肢疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分為（8.58±0.43）分，術(shù)后平均下肢痛VAS評(píng)分為（1.84±0.71）分，優(yōu)良率為91.7%。

（五）經(jīng)皮后入路內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)

椎間孔入路治療L5S1椎間盤突出，高髂嵴及肥大橫突限制了工作管道置入角度，致手術(shù)難度增大及X線暴露時(shí)間增長。為解決以上問題，Ruetten等［24］采用后路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）摘除突出的椎間盤髓核組織，術(shù)中透視少，不受高髂嵴及橫突阻擋，且解剖結(jié)構(gòu)為骨科醫(yī)生熟知?；颊吒┡P位，手術(shù)部位皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，于L5S1棘突間隙中點(diǎn)旁開約0.5 cm插入定位針，切口部位作一長約7 mm的縱行切口，切開深筋膜。沿切口垂直插入擴(kuò)張管至椎板間隙的黃韌帶表面，“C”型臂X線機(jī)側(cè)位透視，置入內(nèi)鏡，顯露淺黃色的黃韌帶，用神經(jīng)剝離子剝離黃韌帶以顯露硬膜囊及神經(jīng)根，進(jìn)一步顯露突出的椎間盤組織，以髓核鉗咬除突出髓核。射頻電極止血，退出內(nèi)鏡，縫合切口。

Choi等［25］采用PEID治療67例L5S1椎間盤突出癥，優(yōu)良率為90.8%，2例術(shù)中改為開放手術(shù)；2例硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷；9例S1神經(jīng)根分布區(qū)感覺異常；1例復(fù)發(fā)，5例髓核組織殘留，1例行再次內(nèi)窺鏡治療，1例行開放手術(shù)治療，余3例經(jīng)保守治療后癥狀緩解。

三、適應(yīng)證與禁忌證

無論采用開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)成功的關(guān)鍵是正確選擇手術(shù)適應(yīng)證。由于新器械和新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，內(nèi)窺鏡手術(shù)適應(yīng)證越來越廣泛，從單純的包容性椎間盤突出到非包容性的椎間盤突出、脫出，從后外側(cè)的椎間盤突出到中央型椎間盤突出。適應(yīng)證范圍擴(kuò)大導(dǎo)致內(nèi)窺鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線越來越陡峭。初學(xué)者應(yīng)從簡單到復(fù)雜分層次選擇病例，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富之后擴(kuò)大手術(shù)范圍。內(nèi)窺鏡的適應(yīng)證大致可以分為以下幾類：

（1）伴有神經(jīng)根性癥狀的腰椎間盤突出癥；

（2）伴有根性癥狀的部分椎管狹窄及椎間孔狹窄癥；

（3）椎間盤源性下腰痛。

內(nèi)窺鏡手術(shù)的禁忌證應(yīng)根據(jù)術(shù)者的能力及患者的情況界定。中央型的椎間盤突出在內(nèi)窺鏡應(yīng)用早期為禁忌證，隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富而成為適應(yīng)證。內(nèi)窺鏡手術(shù)的禁忌證：

（1）馬尾綜合征；

（2）中央型椎間盤突出伴有鈣化；

（3）非椎間盤源性或非神經(jīng)根受壓引起的腰痛，如脊柱不穩(wěn)、畸形等。

四、并發(fā)癥及對(duì)策

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，常發(fā)生于手術(shù)應(yīng)用早期階段。臨床常見并發(fā)癥為椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、瘢痕組織形成等。有研究表明YESS手術(shù)術(shù)后短暫性神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏和感覺異常的發(fā)生率為5%～15%［26］，發(fā)病原因尚不完全清楚，可能原因是手術(shù)操作區(qū)域緊鄰背根神經(jīng)節(jié)和出行神經(jīng)根，手術(shù)穿刺或置入工作套管時(shí)容易損傷、擠壓背根神經(jīng)節(jié)和出行神經(jīng)根，以及局部血腫對(duì)其的擠壓。即使術(shù)中持續(xù)肌電及體感誘發(fā)電位監(jiān)測顯示術(shù)中沒有神經(jīng)激惹，也可能發(fā)生術(shù)后神經(jīng)感覺異常。

為了減少神經(jīng)損傷的發(fā)生率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）術(shù)前應(yīng)向患者進(jìn)行宣教，告知患者根性神經(jīng)痛的特征，以便術(shù)中與醫(yī)生交流；

（2）手術(shù)采用局部麻醉，保證患者清醒，當(dāng)出現(xiàn)根性神經(jīng)痛時(shí)，及時(shí)停止穿刺與操作。

如出現(xiàn)神經(jīng)感覺異?？尚羞x擇性神經(jīng)根封閉治療。

五、優(yōu)勢及不足

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，患者處于清醒狀態(tài)，在手術(shù)操作過程中碰到神經(jīng)根可出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，患者告知術(shù)者后，術(shù)者可及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作，且手術(shù)操作在直視下進(jìn)行，可分辨各種解剖結(jié)構(gòu)。與開放手術(shù)相比，內(nèi)窺鏡手術(shù)最明顯的優(yōu)點(diǎn)是：

（1）皮膚切口小，軟組織損傷?。?/p>

（2）出血少；

（3）提高了術(shù)野的亮度和清晰度；

（4）患者能更快地活動(dòng)、參加工作；

（5）對(duì)于肥胖的患者，微創(chuàng)入路更簡單；

（6）局部瘢痕組織少，再次手術(shù)難度低；

（7）并發(fā)癥發(fā)生率低；

（8）可用局部麻醉；

（9）減少了術(shù)后止痛藥的使用劑量；

（10）住院時(shí)間短，降低了手術(shù)費(fèi)用。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)的不足之處是平面視野缺乏立體感，操作空間小，準(zhǔn)確穿刺定位困難，需要醫(yī)生有較好的手眼協(xié)調(diào)能力，學(xué)習(xí)曲線漫長。

六、發(fā)展及前景

微創(chuàng)脊柱外科是脊柱外科的發(fā)展方向，隨著設(shè)備的更新、技術(shù)的進(jìn)步，將使經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)不僅僅局限于傳統(tǒng)的椎間盤摘除、神經(jīng)根減壓，也可以經(jīng)皮進(jìn)行脊柱的融合、重建、椎間盤的置換。相信更多的外科醫(yī)生會(huì)接受微創(chuàng)理念，進(jìn)一步推動(dòng)微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.018

053000河北衡水，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院骨病科（焦甲勛、靳憲輝），藥學(xué)部（朱小麗）；河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科（張為）

靳憲輝，E-mail：jinxianhuispine@163.com

2015-03-09）