李星晨　周紅剛　馬海軍　胡李輝　王必勝　楊賀軍

脊柱內(nèi)窺鏡下治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床療效探討

李星晨周紅剛馬海軍胡李輝王必勝楊賀軍

目的探討側(cè)路脊柱內(nèi)窺鏡下治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡側(cè)路手術(shù)治療極外側(cè)型椎間盤突出癥患者32例，分別于術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評價(jià)疼痛及功能障礙情況，末次隨訪時(shí)采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效。結(jié)果術(shù)中未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，單節(jié)手術(shù)時(shí)間為20 min（10～35 min），住院時(shí)間為5 d（3～7 d）。隨訪1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的VAS評分分別為（2.53±0.61）分、（1.50±0.43）分、（1.48±0.35）分、（1.47±0.31）分，與術(shù)前的（8.81± 0.42）分相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；隨訪1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的ODI分別為（18.01± 6.42）%、（17.54±5.53）%、（16.33±6.42）%、（16.04±6.51）%，與術(shù)前的（76.51±13.25）%相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。Macnab療效評定結(jié)果，優(yōu)19例，良11例，可2例，優(yōu)良率為93.75%。結(jié)論經(jīng)皮側(cè)路脊柱內(nèi)窺鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，療效確切。

外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；腰椎；椎間盤切除術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥方面得到不斷的更新，具有保留脊柱的穩(wěn)定性、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)［1-3］。傳統(tǒng)脊柱微創(chuàng)技術(shù)的適應(yīng)證主要是膨出、輕

我院于2011年9月至2013年12月采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者32例，通過術(shù)后隨訪評估治療效果，探討脊柱內(nèi)窺鏡下治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者32例，其中男17例，女15例，年齡25～70歲，平均43歲，均為單節(jié)段一側(cè)突出，其中L4-5突出18例，L5S1突出14例。所有患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查均符合極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上效果不佳或無效，經(jīng)其他微創(chuàng)治療無效或復(fù)發(fā)者，不伴隨其他影響手術(shù)的慢性疾病。排除影響診斷和手術(shù)的系統(tǒng)性疾病和腫瘤等。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前根據(jù)正側(cè)位及過伸過屈位X線片判斷脊柱形態(tài)和椎間孔大小、髂嵴高度，確定是否有不穩(wěn)或滑脫情況；根據(jù)腰椎CT和MRI檢查結(jié)果觀察腰椎間盤突出的部位和類型，確定手術(shù)方式和穿刺位置、方向。完善術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、病毒檢測、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等。

術(shù)前使用苯巴比妥鈉注射液給予鎮(zhèn)靜，手術(shù)器械為德國Joimax公司的脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。

三、手術(shù)步驟

采用局部麻醉，將5 ml造影劑和1 ml亞甲藍(lán)混合。配置術(shù)中持續(xù)灌注液，生理鹽水3 000 ml+慶大霉素48萬單位。

1.穿刺與間盤造影：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，“C”型臂X線機(jī)下正位透視標(biāo)定腰椎棘突中線和中線垂直線，極外側(cè)突出需標(biāo)出與垂直線向頭側(cè)15°角斜線為穿刺方向，中線為起點(diǎn)，沿斜線旁開7～10 cm為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，用1%利多卡因針10～15 ml逐層穿刺通道浸潤麻醉至出口根出椎間孔背側(cè)部位，將出口根背側(cè)作為穿刺靶點(diǎn)，18號穿刺針沿標(biāo)注斜線穿刺，有出口根刺激癥狀時(shí)停止穿刺，向出口根頭側(cè)或尾側(cè)調(diào)整3～5 mm，“C”型臂X線機(jī)下正位透視見位置準(zhǔn)確后，用前端彎曲15°的22號穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間盤內(nèi)，正側(cè)位透視確認(rèn)位置（圖1a、b），行椎間盤造影，可見造影分布至突出的椎間盤組織。此時(shí)患者可誘發(fā)術(shù)前癥狀。

2.置入工作套管：取出22號穿刺針，再沿18號穿刺針置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心切開約7 mm長的切口，再沿導(dǎo)絲置入直徑2 mm的一級導(dǎo)桿（可酌情選用直導(dǎo)桿和彎導(dǎo)桿），再次透視確定正側(cè)位導(dǎo)桿的位置，正位導(dǎo)桿頭端位于椎弓根連線外側(cè)緣，側(cè)位導(dǎo)桿頭端在上位椎體后下緣（圖1c、d）。沿導(dǎo)桿逐級順時(shí)針擰入3.5、4.5和5.5 mm擴(kuò)張導(dǎo)管以擴(kuò)大手術(shù)通道，最后置入7.5 mm直徑、30°角斜面的工作套管，開口方向朝向椎間盤（圖1e、f）。

3.松解神經(jīng)根，摘除間盤組織：經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡，經(jīng)3.7 mm內(nèi)徑的中央工作通道，射頻探查軟組織和神經(jīng)根位置，使用不同型號和角度的髓核鉗，分離軟組織和松解神經(jīng)根后，暴露椎間盤組織，取出椎間盤后，雙極射頻鏡下止血和消融纖維環(huán)皺縮成形。鏡下可見神經(jīng)根松解360°（圖1g），取出完整的藍(lán)染髓核組織如圖1h所示。

四、術(shù)后處理

傷口縫合1針，術(shù)畢。檢查患者直腿抬高試驗(yàn)是否有改善，以及下肢疼痛的緩解程度，囑患者臥床4～5 h，后可根據(jù)情況帶腰圍下床活動。應(yīng)用脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運(yùn)動。

五、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評價(jià)患者的腰腿痛，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評價(jià)功能障礙情況。

末次隨訪時(shí)采用Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)［5］評定療效。該標(biāo)準(zhǔn)分為四級，優(yōu)：腰腿痛消失，下肢感覺運(yùn)動正常，活動無受限；良：偶有輕微腰腿疼痛但不影響工作和生活；可：腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術(shù)后癥狀無改善，甚至加重，需長期使用止痛劑。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。手術(shù)前后VAS評分和ODI的比較采用配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié)果

一、一般資料

所有患者術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，無大出血和下肢肌力下降等其他并發(fā)癥。術(shù)后臨床癥狀均緩解，1例出現(xiàn)一過性痛覺過敏和燒灼樣神經(jīng)根痛和麻木，對癥治療1周后恢復(fù)，平均單節(jié)手術(shù)時(shí)間為20 min（10～35 min），平均住院時(shí)間為5 d（3～7 d）?；颊呔谛g(shù)后24 h下床佩戴腰圍自由活動。

二、疼痛評價(jià)和功能障礙評估

圖1　手術(shù)過程　a：X線正位透視下穿刺，經(jīng)椎間孔插入椎間盤內(nèi)；b：X線側(cè)位透視下的穿刺針；c：X線正位透視下，導(dǎo)桿頭端位于椎弓根連線外側(cè)緣；d：X線側(cè)位透視下，側(cè)位導(dǎo)桿頭端在上位椎體后下緣；e、f：X線正側(cè)位透視下，可見工作套管的開口方向朝向椎間盤；g：鏡下可見神經(jīng)根松解；h：取出的藍(lán)染髓核組織

隨訪1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的VAS評分分別為（2.53±0.61）分、（1.50±0.43）分、（1.48±0.35）分、（1.47±0.31）分，與術(shù)前的（8.81±0.42）分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的ODI分別為（18.01±6.42）%、（17.54±5.53）%、（16.33±6.42）%、（16.04±6.51）%，與術(shù)前的（76.51± 13.25）%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、Macnab功能評價(jià)

參照Macnab功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)19例，良11例，可2例，優(yōu)良率為93.75%。

四、影像學(xué)比較

與術(shù)前MRI比較，術(shù)后復(fù)查MRI可見突出的髓核組織被摘除干凈（圖2）。未見再次復(fù)發(fā)情況。

討論

一、脊柱內(nèi)窺鏡治療椎間盤突出癥的優(yōu)勢

圖2　與術(shù)前MRI（a）比較，復(fù)查術(shù)后MRI（b）可見突出髓核組織摘除較干凈

經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)是在經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的［6］，在治療腰椎間盤突出癥方面具有射頻消融術(shù)及臭氧治療術(shù)等傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)不可比擬的效果，避免了傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)所帶來的巨大的創(chuàng)傷。經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)多在局部麻醉下，經(jīng)腰椎側(cè)后方或椎板間隙經(jīng)皮穿刺，逐級擴(kuò)張穿刺通道，將7.5 mm的工作套管經(jīng)椎間孔或椎板間隙進(jìn)入硬膜外腔前側(cè)間隙或椎板間隙，在內(nèi)窺鏡下取出突出、脫出、游離的椎間盤組織，解除對神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫。該手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，既不損傷腰椎后方組織，也不破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，對腰椎的穩(wěn)定性無明顯影響；對椎管內(nèi)的神經(jīng)組織無明顯干擾，不會導(dǎo)致椎管內(nèi)明顯的出血和粘連，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［1-3］。

二、脊柱內(nèi)窺鏡治療極外側(cè)型椎間盤突出

經(jīng)典經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)常見的側(cè)路技術(shù)有YESS技術(shù)［7，8］和TESSYS［9，10］技術(shù)，近年來的后路椎板間隙入路也得到了快速的發(fā)展。側(cè)方入路治療腰椎間盤突出是經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔直接進(jìn)入硬膜外腔前側(cè)間隙，在內(nèi)窺鏡直視下取出或摘除巨大突出、游離、脫出的間盤組織，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的髓核摘除和神經(jīng)根直接減壓，從根本上解決了問題［11］。側(cè)路及后路技術(shù)的適應(yīng)證隨著內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和圖像導(dǎo)航系統(tǒng)的不斷發(fā)展而逐漸擴(kuò)大，對于多種類型的椎間盤突出、腰椎管狹窄的患者，術(shù)前均可根據(jù)患者的實(shí)際情況設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案［12］，以最小的創(chuàng)傷來達(dá)到最佳治療效果。

本研究中手術(shù)治療極外側(cè)型椎間盤突出采用的入路均為側(cè)方入路，但不同于經(jīng)典的側(cè)方入路，不需要進(jìn)入椎管，不會造成椎管內(nèi)騷擾及組織破壞，而是以出口神經(jīng)根為相應(yīng)的靶點(diǎn)，局部麻醉下逐層進(jìn)行擴(kuò)張。無需使用環(huán)鋸等擴(kuò)孔器械，也避免使用錘子進(jìn)行椎間孔成型等操作，順時(shí)針將擴(kuò)張管及工作套管擰至靶點(diǎn)背側(cè)，基本不會給患者帶來太大的神經(jīng)根刺激癥狀。因本方法無需處理關(guān)節(jié)突及韌帶，大大節(jié)省了手術(shù)用時(shí)，減少了出血量，旁開距離較經(jīng)典入路??；內(nèi)窺鏡及工作套管未進(jìn)入椎管，活動度及可調(diào)節(jié)性較大，可以充分沿著受壓的出口神經(jīng)根松解，一般可鏡下松解2～3 cm，并能達(dá)到神經(jīng)根360°的松解，患者癥狀能在術(shù)中立刻得到緩解；術(shù)后出口神經(jīng)根可出現(xiàn)水腫，無骨性狹窄，所以臨床表現(xiàn)不明顯。在本方法的操作中，染色的情況會直接影響術(shù)中的操作難易程度，應(yīng)予以重視。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，特別是極外側(cè)型椎間盤突出癥，不僅具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、不破壞脊柱正常穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，更簡化了操作流程，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間［13］，但需要較高的鏡下操作技巧和空間立體思維［14］，對術(shù)者要求較高，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

［1］張長江，任文杰，王明君，等.脊柱內(nèi)鏡經(jīng)皮椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥36例［J］.骨科，2010，1（1）:48-49.

［2］鄭文杰，周躍.后路腰椎間盤鏡治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥［J］.局部手術(shù)學(xué)雜志，2005，14（3）:149-150.

［3］Jasper GP，F(xiàn)rancisco GM，Telfeian AE.A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients［J］.Pain Physician，2013，16（3）:225-229.

［4］Yan DL，Pei FX，Li J，et al.Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis［J］.Eur Spine J，2008，17（10）:1311-1316.

［5］Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1971，53（5）:891-903.

［6］Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective，randomized，controlled study［J］. Spine（Phila Pa 1976），2008，33（9）:931-939.

［7］Yeung AT.The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy:state of the art［J］.Mt Sinai J Med，2000，67（4）:327-332.

［8］Yeung AT.Minimally Invasive Disc Surgery with the Yeung Endoscop Spine System（YESS）［J］.Surg Technol Int，1999，8:267-277.

［9］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（24）:E890-897.

［10］Hoogland T，van den Brekel-Dijkstra K，Schubert M，et al.Endo-scopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases［J］. Spine（Phila Pa 1976），2008，33（9）:973-978.

［11］徐少克，童瑞年，童瑞龍.經(jīng)皮穿刺內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤疾患的療效分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19（5）:330-335.

［12］楚磊，晏錚劍，陳亮，等.不同體位下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（2）:166-167.

［13］Matsumoto M，Hasegawa T，Ito M，et al.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Associatio［J］.J Orthop Sci，2010，15（1）:92-96.

［14］Wang H，Huang B，Li C，et al.Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon's training level of minimally invasive spine surgery［J］.Clin Neurol Neurosurg，2013，115（10）:1987-1991.

Clinical efficacy of spinal endoscopic treatment for extreme lateral lumbar disc herniation.

LI Xingchen，ZHOU Honggang，MA Haijun，HU Lihui，WANG Bisheng，YANG Hejun.Treatment Center of Straight Disc Disease，the Third People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450006，China
Corresponding author:LI Xingchen，E-mail:laoli1441@126.com

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of spinal endoscopic technique for extreme lateral lumbar disc herniation.MethodsThirty-two patients with extreme lateral disc herniation treated by percutaneous endoscopic spine surgery were collected.The patients were assessed by visual analogue scale （VAS）score and Oswestry disability index（ODI）at 1st day，1st week，3rd month and 6th month.The Macnab criteria were used to evaluate the clinical efficacy.ResultsThere were no complications such as vascular nerve injury.The operation time of single section was 20 min（10-35 min），the hospital stay was 5 days（3-7 days）.During the follow-up periods of 1 day，1 week，3 months，and 6 months post-surgery，the VAS scores were 2.53±0.61，1.50±0.43，1.48±0.35，and 1.47±0.31 respectively，significantly lower than before surgery（8.81±0.42，all P＜0.05）.The ODI at 1st day，1st week，3rd month，and 6th month post-surgery were（18.01±6.42）%，（17.54±5.53）%，（16.33±6.42）%，and（16.04±6.51）%respectively，significantly lower than before surgery［（76.51±13.25）%，all P＜0.05］.Excellent and good rate was 93.75%according to Macnab（19 in excellent，9 in good，and 2 in fair）.ConclusionPercutaneous endoscopic technique via the spinal lateral approach for extreme lateral lumbar disc herniation has the advantages of shorter operative time，less trauma，quicker recovery and better curative effectiveness.

Surgical procedures，minimally invasive；Endoscope；Lumbar vertebrae；Discectomy

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.004

450006鄭州，河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤病診療中心

李星晨，E-mail：laoli1441@126.com度突出等包容性椎間盤突出，而極外側(cè)型、脫出型、游離型等椎間盤突出，仍需選擇開放性手術(shù)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)能從根本上解決以上問題，在直視下摘除極外側(cè)型、脫出型、游離型的髓核組織，對受壓的神經(jīng)根直接減壓，不破壞脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)，療效確切［3，4］。

2015-12-23）