徐文洋　魯玉輝　吳若云　王心蕊

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【方藥縱橫】

蟲(chóng)類藥與肝纖維化證治研究*

徐文洋魯玉輝吳若云王心蕊

目的探討蟲(chóng)類藥在肝纖維化中的應(yīng)用。方法結(jié)合肝纖維化久病入絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)以及蟲(chóng)類藥本身的特色，歸納出蟲(chóng)類藥在肝纖維化證治中的應(yīng)用。結(jié)果因蟲(chóng)類藥其性味多偏咸辛，咸能軟堅(jiān)，辛可入絡(luò)，咸辛相合，故而能夠發(fā)揮攻堅(jiān)破積、活血祛瘀、熄風(fēng)鎮(zhèn)驚、通陽(yáng)散結(jié)之功效。蟲(chóng)類藥這些性味特點(diǎn)以及特殊功效頗能切合肝纖維化過(guò)程中“痰瘀阻絡(luò)”“久病入絡(luò)”“久病正虛”等病因病機(jī)。結(jié)論蟲(chóng)類藥在肝纖維化臨床證治中值得推廣應(yīng)用。

肝纖維化；蟲(chóng)類藥；攻堅(jiān)破積；化瘀通絡(luò)；祛痰通絡(luò)；扶正通絡(luò)

肝纖維化(Hepaticfibrosis) 是多種慢性肝臟疾病共同的病理改變，是在慢性肝病的基礎(chǔ)上肝臟內(nèi)彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積的病理過(guò)程。肝纖維化是多種慢性肝病發(fā)展成肝硬化或者肝癌的必經(jīng)階段，因此早期阻斷、逆轉(zhuǎn)其纖維化進(jìn)程在臨床上顯得極為重要。

肝纖維化是現(xiàn)代病理學(xué)概念，因其臨床有脅部脹痛、黃疸、脅下結(jié)塊等癥狀表現(xiàn)，因此可以將其歸屬中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“積聚”“肝著”“肥氣”“肝癖”“肝積”等范疇。多種慢性肝病導(dǎo)致肝臟纖維化過(guò)程中，其病情一般比較隱匿且病程長(zhǎng)久，病機(jī)較為復(fù)雜。關(guān)幼波[1]指出慢性肝炎，多病先及臟，后入肝臟血分，因絡(luò)脈與肝臟生理功能密切聯(lián)系，然后由臟及絡(luò)，深入血絡(luò)，形成肝臟絡(luò)脈病證。劉為民[2]結(jié)合臨床病情發(fā)展認(rèn)為，多種慢性肝病纖維化過(guò)程其病機(jī)多正虛邪盛，正氣已虛，邪留戀不去，邪正交爭(zhēng)，蘊(yùn)結(jié)于肝絡(luò)，經(jīng)歷由表及里、由實(shí)到虛、由氣入血、由血入絡(luò)、由聚至積的動(dòng)態(tài)變化，表現(xiàn)為“濕—熱—毒—瘀—虛”的病理過(guò)程。劉林等[3]認(rèn)為血瘀痰結(jié)，肝絡(luò)痹阻是肝纖維化病機(jī)的關(guān)鍵，并且伴隨著病情的不同、病程的發(fā)展而兼有虛實(shí)寒熱的臨床表現(xiàn)，其中血瘀痰結(jié)絡(luò)阻在慢性肝病的病理上即是肝纖維化的形成。

蟲(chóng)類藥隸屬于動(dòng)物藥，臨床上所稱的蟲(chóng)類藥除昆蟲(chóng)類之外，還包括某些小型的動(dòng)物類藥，統(tǒng)稱為蟲(chóng)蟻品。蟲(chóng)類藥物的臨床運(yùn)用歷史悠久，歷代醫(yī)家有較多論述，因蟲(chóng)類藥其性味多偏咸辛，咸能軟堅(jiān)，辛可入絡(luò)，咸辛相合，故而能夠發(fā)揮攻堅(jiān)破積、活血祛瘀、熄風(fēng)鎮(zhèn)驚、通陽(yáng)散結(jié)之功效。蟲(chóng)類藥這些性味特點(diǎn)以及特殊功效頗能切合肝纖維化過(guò)程中“痰瘀阻絡(luò)”“久病入絡(luò)”“久病正虛”等病因病機(jī)，因此蟲(chóng)類藥在肝纖維化證治中的應(yīng)用值得探討和臨床推廣應(yīng)用。結(jié)合肝纖維化的病機(jī)特點(diǎn)可以將蟲(chóng)類藥在其治療中的功效歸納如下。

1　攻堅(jiān)破積

多種慢性肝病肝纖維化進(jìn)程中，由于疾病日久，邪氣膠著，結(jié)聚于肝絡(luò)，草木類藥物力有未逮，非攻堅(jiān)破積、搜剔通絡(luò)的蟲(chóng)類藥不能祛邪通絡(luò)。唐容川《本草問(wèn)答》曰：“動(dòng)物之攻利，尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而又具有攻性?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈”，以“松透病根”，利用蟲(chóng)藥搜經(jīng)剔絡(luò)，攻積驅(qū)邪之特點(diǎn)，治療多種久病頑疾諸如胃痛、疝、痹、癥瘕、積聚、瘧母、痙厥等。吳鞠通亦云：“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣，走者可走絡(luò)中之血，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破?！彼^邪實(shí)結(jié)聚，非虎狼之藥，不能攻城略地；痰瘀阻滯脈絡(luò)，非峻利之品，不能達(dá)邪外出。蟲(chóng)類藥多具有搜剔通絡(luò)，攻堅(jiān)破積的功效作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂虻蟲(chóng)“主逐瘀血，破下血堅(jiān)積、癥瘕、寒熱，通利血脈以及九竅”，蜇蟲(chóng)：“治血積癥瘕，攻堅(jiān)，可下血閉”，水蛭“破血瘕積聚”、又能“破血瘕積聚、治惡血、瘀血、月閉”，鱉甲“主心腹癥瘕堅(jiān)積，寒熱，去痞息肉”?！镀諠?jì)本事方·積聚凝滯五噎膈氣》曰：“大抵治積……水蛭虻蟲(chóng)治血積；……各從其類也。”《本經(jīng)匯言》說(shuō)蟾酥“……能化解一切瘀郁雍滯諸疾，如積塊、積毒、積膿……”?！侗窘?jīng)匯言》不但介紹了水蛭、虻蟲(chóng)善治血積之證，為治療血積之首選，而且進(jìn)一步明確了使用蟲(chóng)類藥所應(yīng)該注意的具體問(wèn)題：“若用群隊(duì)之藥，分其勢(shì)則難以取效……須是認(rèn)得分明，是何種積聚，然后增加用藥。不爾，反有所損?！闭J(rèn)為治積證要藥專、味少、量大，以期取得較好的治療效果。結(jié)合諸家論述，證實(shí)臨床治療類似肝纖維化、肝硬化之類的癥瘕痞塊，選用搜剔破瘀之力較強(qiáng)的蟲(chóng)類藥，能夠達(dá)到破除瘀血、消腫散結(jié)之目的。

2　活血化瘀通絡(luò)

唐容川在《血證論》中云：“血瘀于下焦，腰部以下痛，小腹季脅等處脹滿，是血瘀肝之部分?！蓖跚迦我嘣疲骸皻鉄o(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必是有形之血也?！北R良威[4]認(rèn)為肝郁血瘀是肝纖維化形成的主要病理基礎(chǔ)，前人對(duì)肝纖維化最早認(rèn)識(shí)也大多建立在“血瘀”的基本病機(jī)基礎(chǔ)之上，認(rèn)為“氣滯血瘀”貫穿整個(gè)肝纖維化全過(guò)程，是肝臟纖維化的病機(jī)樞紐和發(fā)展演變的關(guān)鍵，血瘀的程度與肝纖維化程度呈正相關(guān)。唐智敏等[5]認(rèn)為肝纖維化病情發(fā)展緩慢，與中醫(yī)“久病入絡(luò)”觀點(diǎn)頗相吻合，認(rèn)為“絡(luò)主血，久病血瘀”，并從生理病理特點(diǎn)、病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等多個(gè)方面詳細(xì)闡述了肝纖維化的本質(zhì)為“肝血瘀阻”，在治療上推崇活血化瘀之法。金慶豐[6]將肝硬變的病機(jī)概括為機(jī)體正氣不足，邪毒滯留于肝經(jīng)，脈絡(luò)瘀阻日久而成，臨床治療上倡導(dǎo)以疏肝活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)為主并且取得較好療效。

葉天士認(rèn)為“初病脹痛無(wú)形，久則形堅(jiān)似梗”、乃是由“脈絡(luò)瘀痹”發(fā)展為癖積癥瘕而成，此時(shí)非一般藥物所能治療，只有蟲(chóng)類祛瘀藥搜剔追拔，緩攻漸消才能通絡(luò)祛瘀。石冠卿用張錫純理沖湯配合水蛭蜜丸，治愈2例子宮肌瘤，療效顯著。江錫權(quán)[7]在臨床治療中發(fā)現(xiàn)：對(duì)于某些肝硬化病人，肝大質(zhì)硬，藥中加入蟄蟲(chóng)，數(shù)十劑后肝臟可軟化縮小，腹水癥狀消失。若用蟄蟲(chóng)尚覺(jué)藥力不足時(shí)可用水蛭，也能收到較好療效。由此可見(jiàn)，蟄蟲(chóng)、水蛭之類的蟲(chóng)類藥，具有軟堅(jiān)化癥，軟化肝脾硬腫，治療積聚癥瘕、腫瘤包塊的良好作用。翁維良等通過(guò)對(duì)比34種傳統(tǒng)活血化瘀藥發(fā)現(xiàn)：水蛭、虻蟲(chóng)、蟄蟲(chóng)對(duì)低切速下的全血黏稠度、血漿比粘黏度、體外血栓形成、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞變形能力、血纖維蛋白原等各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)都有較為明顯的改善作用；對(duì)血小板聚集性、黏附性也有比較明顯的抑制作用?；钛鲎饔镁C合強(qiáng)度分析，水蛭、虻蟲(chóng)、蟄蟲(chóng)都在強(qiáng)度最顯著的前10種(莪術(shù)、血竭、土鱉蟲(chóng)、桃仁、虻蟲(chóng)、大黃、水蛭、牛膝、沒(méi)藥、三棱)之列。陳聰聰?shù)鹊难芯拷Y(jié)果也表明蟲(chóng)類中藥如虻蟲(chóng)、九香蟲(chóng)、地鱉蟲(chóng)、水蛭、蠐螬等在體外對(duì)纖維蛋白有較強(qiáng)的纖溶作用，其纖溶活性顯著高于丹參、大黃。研究發(fā)現(xiàn)水蛭、蠐螬和地鱉蟲(chóng)在體內(nèi)也具有纖溶活性，能明顯縮短家兔的優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，其纖溶活性也明顯強(qiáng)于大黃。蟲(chóng)類藥活血化瘀獨(dú)特之處在于蟲(chóng)類藥中含有抗凝及纖溶的活性成份，這些是草木類藥物所不具備的，不僅單味藥如此，含蟲(chóng)類藥的復(fù)方也表現(xiàn)出這方面的優(yōu)勢(shì)。王乃利等以血小板聚集抑制率、血黏度比值、凝血酶元、復(fù)鈣時(shí)間、纖溶活性等為指標(biāo)，比較了抵當(dāng)湯、大黃牡丹湯、大黃蟄蟲(chóng)丸、四物湯、活絡(luò)效靈丹、阿魏化瘀散等幾個(gè)經(jīng)典的活血化瘀古方。發(fā)現(xiàn)含有蟲(chóng)類活血化瘀藥的復(fù)方除了能夠明顯改善血黏度以及血小板聚集性之外，其抗凝活性和纖溶活性也較為突出。由此可見(jiàn)對(duì)于肝纖維化這種“脈絡(luò)瘀痹”的癖積癥瘕，運(yùn)用蟲(chóng)類藥搜剔追拔、祛瘀通絡(luò)可以收到較為理想的臨床療效。

3　祛痰化濁通絡(luò)

明朝龔居中《痰火點(diǎn)雪》從痰火論脅痛證治，云“左脅痛，肝火盛，有氣實(shí)，有死血；右脅痛者，有痰流注”。劉為民等[8]研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化除了瘀血證候突出之外，尚可表現(xiàn)出較為明顯的痰濁證候。痰濁阻滯肝絡(luò)也是肝纖維化關(guān)鍵病因病機(jī)?，F(xiàn)代學(xué)者分別從血液流變學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)等多種學(xué)科研究痰的相關(guān)內(nèi)涵，認(rèn)為機(jī)體局部組織代謝功能失常所表現(xiàn)出來(lái)的增生即屬于中醫(yī)“痰”的范疇。在肝纖維化過(guò)程中，當(dāng)肝細(xì)胞受到損傷、缺氧、炎癥、以及膽汁瘀積等多種因素刺激后，釋放纖維母細(xì)胞刺激因子，激活處于靜止?fàn)顟B(tài)的纖維母細(xì)胞，使其增殖并大量分泌膠原，這些膠原在肝臟內(nèi)廣泛沉積，改變并破壞肝小葉的正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肝臟內(nèi)廣泛的結(jié)節(jié)性病理改變，最終導(dǎo)致肝硬化形成，這一過(guò)程可以看作是痰濁瘀阻肝絡(luò)和肝臟“癥瘕”的形成過(guò)程。

由于痰濁其性重濁黏滯，屬重陰之邪，膠著難解，故臨證治療頗為棘手。在肝纖維化過(guò)程中，由于疾病日久，血傷入絡(luò)，敗瘀凝痰，混處絡(luò)中，故而草木之品難以獲效，而一般汗、吐、下之攻法力有未逮。蟲(chóng)類中藥因其藥性峻猛，走竄攻沖，具有蠕動(dòng)之力和啖血之性，因此可以消痞散結(jié)，祛痰通絡(luò)，用于治療頑痰痼疾。衡先培等[9]研究發(fā)現(xiàn)，蟲(chóng)類藥復(fù)方的使用可以明顯改善血液的濃稠黏膩凝聚狀態(tài)，有效防止瘀血或血栓的形成；并且恢復(fù)血液的正常有序狀態(tài)，使津歸其所，從而達(dá)到痰化瘀散之目的。鐘洪[10]結(jié)合經(jīng)多年臨床實(shí)踐體會(huì)證實(shí)在治療痰證時(shí)，加用通竄搜剔祛痰作用的蟲(chóng)類藥物，如水蛭、白花蛇舌草、烏梢蛇肉、全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等，能夠達(dá)到搜剔祛痰經(jīng)絡(luò)的效果，對(duì)于久治不愈的頑痰痼疾，療效確切。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)類藥復(fù)方在治療肝纖維化過(guò)程中，能夠顯著發(fā)揮其祛痰通絡(luò)的功效，不僅能夠明顯減輕膠原的產(chǎn)生并且可以促進(jìn)膠原的降解，從而達(dá)到延緩或阻斷肝纖維化進(jìn)程的作用。研究證實(shí)[11]，大黃蟄蟲(chóng)丸能夠抑制基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(tissueinhibitorofmatrixmetalloproteinase，TIMP)的生成，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinase，MMP)活化從而起到加速膠原降解的作用。臨床發(fā)現(xiàn)[12]，無(wú)論對(duì)輕度或較重度的肝纖維化鱉甲煎丸都能夠較為明顯的減輕其I型膠原(collagenⅠ，ColⅠ)、ColⅢ、ColⅣ的陽(yáng)性程度，又可以降低血清透明質(zhì)酸(hyaluronicacid，HA)、層黏連蛋白(Laminin，LN)以及Ⅲ型前膠原(PrecollagentypeⅢ，PCⅢ)的含量；同時(shí)又能增加肝內(nèi)循環(huán)血量，改善肝臟內(nèi)血液微循環(huán)，從而促進(jìn)肝內(nèi)膠原纖維的降解，延緩肝纖維化的發(fā)生。

值得注意的是，在肝纖維化病程中，痰阻氣血容易導(dǎo)致血滯，瘀血停著則又生痰，即“瘀血久化為痰水”。痰瘀相互膠結(jié)，互為因果，痰阻則血難行，血凝痰亦難化，“痰挾瘀血，遂成窠囊”，形成惡性循環(huán)，使肝積難削難化，同時(shí)造成人體臟腑氣血功能的日益虛損和失調(diào)，使病情錯(cuò)綜復(fù)雜甚至險(xiǎn)象環(huán)生，導(dǎo)致頑癥、重癥。因此臨床治療上，需謹(jǐn)記治痰必治血，血活痰易化，活血當(dāng)治痰，痰化血易行，對(duì)于肝硬化這樣痰濁、瘀血或痰瘀互結(jié)阻滯脈絡(luò)的病證，采用活血與化痰通絡(luò)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，往往可以收到事半功倍的療效。

4　扶正以通絡(luò)

呂文良等[13]認(rèn)為正氣不足是肝纖維化過(guò)程中脈絡(luò)瘀阻不可或缺的重要條件。陳園等[14]提出絡(luò)虛邪留是肝纖維化形成后之所以遷延不愈的關(guān)鍵因素。駱歡歡[15]從肝瘀的實(shí)質(zhì)以及正虛的內(nèi)因等因素分析肝纖維化的病因病機(jī)，指出在肝纖維化過(guò)程中始終存在肝瘀和正虛貫穿其發(fā)生發(fā)展。提出對(duì)肝纖維化的論治，應(yīng)做到祛瘀與扶正兼顧，標(biāo)本同治。

在肝纖維化的形成過(guò)程中，其中外來(lái)之邪是其始動(dòng)因素，而正氣不足、絡(luò)虛邪留是肝纖化持續(xù)不解、遷延不愈的重要因素，因此補(bǔ)其不足是肝纖維化治療的重要環(huán)節(jié)。蟲(chóng)類藥除了可以搜剔通絡(luò)，攻堅(jiān)破積之外，其補(bǔ)益之功亦不可忽視。董漢良等[16]研究發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)類藥的補(bǔ)益作用大致可以歸納為兩種，一種補(bǔ)益扶正，多為純補(bǔ)之蟲(chóng)藥，這類藥物大多可以補(bǔ)益臟腑、氣血、陰陽(yáng)等諸虛損，從而達(dá)到扶正驅(qū)邪的目的，如蛤蚧、桑螵蛸、海馬、海參、蠶蛹等。另一種既有祛邪的作用又有補(bǔ)益之功，臨床多用于治療本虛標(biāo)實(shí)，或虛實(shí)并兼之證，如水蛭、地龍、全蝎、露峰房、九香蟲(chóng)、蜈蚣等。如李時(shí)珍在《本草綱目》中所言：“螞蟻甘平，微毒，可益氣力，澤顏色，用于病重體力不足”。吳志成等[17]以“螞蟻”為君，組成螞蟻乙肝寧，通過(guò)補(bǔ)正氣之不足，養(yǎng)肝補(bǔ)腎，使乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰，取得了較好的療效。周良楣等[18]用冬蟲(chóng)夏草菌絲治療33例慢性病毒性肝炎及肝炎后肝硬化患者發(fā)現(xiàn)，蟲(chóng)草菌絲能降低ALT，提高血清白蛋白及抑制γ-球蛋白的作用，改善肝臟功能。善用蟲(chóng)類藥的大師朱良春發(fā)現(xiàn)[19]：“蜈蚣粉內(nèi)服治療骨結(jié)核時(shí)，患者服藥二周后首先覺(jué)增大，面色轉(zhuǎn)紅，繼續(xù)服用，體重精神均見(jiàn)長(zhǎng)。由此證明，蜈蚣不但能夠攻逐驅(qū)邪，其增強(qiáng)體質(zhì)的作用亦不容小覷。”

在肝纖維化的過(guò)程中，由于“久病入絡(luò)”，人體正氣大多已虛，邪未退而正已傷，因此通過(guò)認(rèn)識(shí)具有祛邪兼扶正作用的蟲(chóng)類藥，利用其雙向調(diào)節(jié)的作用，在肝纖維化治療中可以發(fā)揮更大作用。同時(shí)在使用蟲(chóng)類藥時(shí)也可以根據(jù)疾病的氣血陰陽(yáng)虛衰之不同，配伍其他扶正養(yǎng)虛之品，以達(dá)到扶正祛邪之目的。

5　蟲(chóng)類藥的使用與“宿邪緩攻”

尤其需要注意的是，肝纖維化過(guò)程中因病情纏綿難解，病程日久，其病機(jī)多正虛邪實(shí)。因此治療時(shí)不可冀于畢其功于一役，當(dāng)用穩(wěn)法，需扶正祛邪，緩緩圖之。正如葉氏在《臨證指南醫(yī)案》指出：“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，“氣血暗消，但久必入血……緩法以追拔疏其絡(luò)”。石壽棠在《醫(yī)原》中引吳瑭語(yǔ)曰：“若不知絡(luò)病宜緩?fù)ㄖ畏?，或妄用急攻，必犯癥瘕為蠱之戒”。葉天士在使用蟲(chóng)類藥時(shí)，大多制以丸劑或酒曲加水糊丸、無(wú)灰酒送服，或以膏劑內(nèi)服，于攻法之中求緩求穩(wěn)，使驅(qū)邪的同時(shí)不傷正氣，這種峻藥緩攻的治療原則，在肝纖維化的治療過(guò)程中值得效法和推廣。另外，部分蟲(chóng)類藥屬于有毒之品，因此臨床使用時(shí)需注意其用法、用量，隨證合理加減配伍，規(guī)避其毒性，發(fā)揮其特長(zhǎng)，以趨利避害。

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福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(福州 350122)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.065

1003-8914(2016)-07-1032-03

(本文校對(duì)：劉言言2015-05-12)