劉　妍　王翠霞

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【醫(yī)案醫(yī)話】

從腎肝脾論治在卵巢早衰患者IVF-ET中應(yīng)用

劉妍王翠霞△

卵巢早衰是指40歲前，由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷發(fā)生卵巢功能衰竭，稱為卵巢早衰，以低雌激素及高促性腺激素為特征，表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，常伴圍絕經(jīng)期癥狀。導(dǎo)師認(rèn)為本病病因多責(zé)之于腎，與肝脾關(guān)系密切，重視辨證論治，治療以補(bǔ)腎疏肝、健脾養(yǎng)血為主，輔以心理疏導(dǎo)，輔助IVF-ET治療，收效甚佳。

卵巢早衰；腎肝脾；體外受精-胚胎移植

卵巢早衰[1]是指40歲前，由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷發(fā)生卵巢功能衰竭，稱為卵巢早衰，以低雌激素及高促性腺激素為特征，表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，常伴圍絕經(jīng)期癥狀。中醫(yī)古籍中無“卵巢早衰”的病名記載，但有相似的癥狀記載于“閉經(jīng)”“血枯”“經(jīng)斷前后諸癥”“不孕癥”等疾病中。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的發(fā)展，提高了不孕癥治療的成功率，眾多患者借助體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技術(shù)獲得了后代，其成功率約為40%，妊娠率約為20%～35%，分娩率為18.6%[2]。導(dǎo)師認(rèn)為本病病因多責(zé)之于腎，與肝脾關(guān)系密切，重視辨證論治，治療以補(bǔ)腎疏肝、健脾養(yǎng)血為主，輔以心理疏導(dǎo)，輔助IVF-ET治療，收效甚佳。

1　卵巢早衰常見病因病機(jī)

1.1腎虛《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！?《圣濟(jì)總錄》中記載：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也……若沖任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子?！薄陡登嘀髋啤份d：“婦人受妊，腎精空乏，無力以濟(jì)，精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！薄杜普凇V嗣總論》曰：“男精壯而女精調(diào)，有子之道也?！蹦I為先天之本，對(duì)月經(jīng)的產(chǎn)生起決定作用，主藏精，主生殖，腎陰不足或腎陽虧虛均可致胞宮失養(yǎng)，是導(dǎo)致不孕的主要病機(jī)。

1.2肝郁《濟(jì)陰綱目·求子門》云：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣?！薄秼D人規(guī)·子嗣類》：“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。肝藏精，主升，主疏泄，能疏泄月經(jīng)，調(diào)節(jié)血量，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁則易化火，傷及氣血，胞宮失養(yǎng)，是導(dǎo)致不孕的重要病機(jī)。

1.3脾虛《萬氏女科》云：“婦人女子，閉經(jīng)不行，乃脾胃損，飲食減少，氣耗血枯而不行?！薄兜は姆ā罚骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！逼楹筇熘?，氣血運(yùn)化之源，脾胃受損，致經(jīng)水乏源，或致健運(yùn)失常，氣機(jī)不暢，胞脈受阻，不能攝精成孕。

2　病例介紹

患者陳某，女，38歲，閉經(jīng)4個(gè)月，14歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律26～28d一潮，經(jīng)期4～5d，量中，色紅，無血塊，經(jīng)前乳房輕微脹痛，3年前于外院行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢畸胎瘤保守手術(shù)治療，后于某醫(yī)院生殖中心行IVF-ET治療2次，均未能受孕，因年齡較大，欲再次行IVF-ET，故求中藥調(diào)理，于2015年1月11日第一次就診，末次月經(jīng)2014年9月，F(xiàn)SH:60.90mIU/ml,LH:25.60mIU/ml，E2：24.40/ml。彩超示子宮前位大小約3.5cm×3.2cm×2.8cm,子宮內(nèi)膜0.4cm,左卵巢2.5cm×1.6cm,右卵巢2.0cm×1.5cm?；颊咭騼纱蜪VF-ET失敗，情志欠暢，寡言少歡，喜嘆息，潮熱、盜汗，納差，自覺乏力，腰酸，夜寐不安，記憶力減退，時(shí)有便溏，小便正常。舌質(zhì)紅苔白，脈細(xì)。診斷為卵巢早衰，予自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方，治以補(bǔ)腎疏肝，健脾養(yǎng)血，處方：山藥15g，槲寄生15g，續(xù)斷15g，杜仲20g，白芍20g，當(dāng)歸15g，炙甘草10g，香附15g，熟地黃15g，枸杞子20g，山萸肉10g，茯苓20g，柴胡10g，黃連10g，阿膠10g，夜交藤60g，水煎服10劑，囑其放松心情，增加自信。二診，汗出較前減少，體力有所改善，夜寐好轉(zhuǎn)。前方去夜交藤、山萸肉，加鹿角霜20g，菟絲子25g，繼續(xù)調(diào)理月余。三診，2015年3月8日月經(jīng)來潮，經(jīng)期3d，量中，欲本月行IVF-ET，予自擬促孕方，處方：黃芪25g，黨參15g，山藥20g，白術(shù)15g，炙甘草10g，槲寄生15g，續(xù)斷15g，杜仲15g，菟絲子25g，白芍15g，阿膠10g，當(dāng)歸15g，砂仁10g，陳皮15g，熟地黃15g，水煎服7劑。4月4日四診，IVF-ET后14d，查血HCG>1000mIu/ml，P>60ng/ml，E2：534.2pg/ml。查舌質(zhì)淡紅，苔白，邊有齒痕，脈細(xì)。建議積極保胎治療。

3　討論

首診時(shí)患者閉經(jīng)4個(gè)月，由問診得知患者3年前曾于外院行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢畸胎瘤保守手術(shù)治療，無其他疾病史，亦無生活、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素影響。因此閉經(jīng)的病因較為明確，考慮與其卵巢手術(shù)損傷有直接關(guān)系。季慧玲等[3]報(bào)道手術(shù)引起的卵巢功能衰竭，主要原因是殘留正常卵巢組織過少，或血供受損。導(dǎo)師認(rèn)為，其效如手術(shù)傷及沖任，使腎之陰陽失調(diào)，腎氣衰，天癸竭，月經(jīng)斷絕；腎陰不足，不能上濟(jì)心火，心火獨(dú)亢，神明不安；乙癸同源，腎水不足，則肝腎陰虛，肝失柔養(yǎng)。自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方運(yùn)用景岳左歸飲純甘壯水之品滋陰填精，充養(yǎng)天癸，調(diào)養(yǎng)沖任；黃連使心火下降；阿膠滋腎水以上潮；白芍和營(yíng)斂陰、養(yǎng)肝柔肝，與阿膠相伍，酸甘化陰以滋陰，取黃連阿膠湯之義；香附、柴胡疏肝解郁；山藥則能平補(bǔ)肺、脾、腎三臟，諸藥相合，使腎水充，肝木得以滋養(yǎng)，心火得以下降，沖任調(diào)和，諸癥如失。三診時(shí)患者正值月經(jīng)后期，此期腎陰、癸水開始滋長(zhǎng)，卵泡逐漸發(fā)育，導(dǎo)師促孕方選用菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、阿膠為壽胎丸組成，以益氣固沖安胎。配合益氣養(yǎng)血名方圣愈方加減，以補(bǔ)血養(yǎng)血，佐以當(dāng)歸，既能補(bǔ)血又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)。白術(shù)、山藥、砂仁、陳皮可理氣健脾，《傅青主女科》載：“脾胃健而精自易，是脾胃之氣與血，正所謂補(bǔ)腎之精與水也?！敝芑鄯嫉萚4]觀察補(bǔ)腎助孕方對(duì)SD大鼠胚胎著床期子宮內(nèi)膜和卵巢形態(tài)學(xué)變化，結(jié)果得出補(bǔ)腎助孕方能明顯促進(jìn)胚胎著床期子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜腺體的生長(zhǎng)及卵巢黃體細(xì)胞的發(fā)育，從而提高子宮內(nèi)膜容受性，改善黃體功能，有利于胚胎著床和發(fā)育。譚湘萍等[5]通過對(duì)795名患者的獲卵數(shù)、HCG注射日雌激素水平、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、子宮內(nèi)膜厚度、子宮血脈搏動(dòng)指數(shù)、子宮血脈阻力指數(shù)、臨床妊娠率等數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析結(jié)論，采用補(bǔ)腎中藥聯(lián)合西藥治療的IVF患者，在改善卵巢儲(chǔ)備功能和子宮內(nèi)膜容受性的療效上明顯優(yōu)于單純西藥治療。IVF-ET治療前的中藥調(diào)理，能夠填精補(bǔ)腎，疏肝健脾養(yǎng)血，輔以心理疏導(dǎo)，從而改善卵巢功能，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，提高子宮內(nèi)膜容受性，縮短療程，有效地提高了IVF-ET的成功率，為卵巢早衰患者帶來了希望。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:354.

[2]BrancoAC,Acheur-FrydmanN,KadochJ.Invitoofertilizationandembrgotransferinseminaturalcyclcsforpatientswithovarianaging[J].fertilsteril,2005,84(4):875.

[3]季慧玲，邵敬於.卵巢保守性手術(shù)后卵巢早衰臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2001，10(4)：261-263.

[4]周慧芳，李愛萍，談?dòng)拢?補(bǔ)腎助孕方對(duì)大鼠胚胎著床期子宮內(nèi)膜及卵巢形態(tài)學(xué)的影響[J].陜西中醫(yī)，2009,30(1)：117.

[5]譚湘萍,潘智超,麥泳儀,等.補(bǔ)腎中藥改善IVF-ET周期卵巢儲(chǔ)備功能和子宮內(nèi)膜容受性的Meta分析[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2015,32(3)：347-355.

水牛角飲片

炮制：洗凈，鎊片或銼成粗粉。

性味：苦，寒。

歸經(jīng)：歸心、肝經(jīng)。

功能：清熱涼血，解毒，定驚。

主治：用于溫病高熱，神昏譫語，發(fā)斑發(fā)疹，吐血衄血，驚風(fēng)，癲狂。

用法與用量：15～30g。宜先煎3小時(shí)以上。

貯藏：置干燥處，防霉。

——《中華人民共和國(guó)藥典》一部2010版

TheApplicationofKidney-Live-SpleenTherapyonIVF-ETofPatientswithOvarianPrematureAging

LIUYanWANGCuicia

(Grade2013ofGynecologyofTCM,TheFirstClinicalCollege,LiaoningUniversityoftraditionalChineseMedicine,Shenyang110032,China)

Ovarianprematureagingreferstoovarianfolliclesdepletionoriatrogenicinjuryoccurredwithinovarianfunctionfailurebeforetheageof40.Itischaracterizedbylowestrogenandhighgonadotropins,isperformanceassecondaryamenorrhea,andalwaysperimenopausalsymptoms.TeacherWangthoughtthattheetiologyofthediseaseismoreresponsibilitytothekidney,andiscloselyassociatedwithliverandspleen.Weshouldattachegreatimportancetothetreatmentbasedonsyndromedifferentiation.Thetreatmentismainlynourishingkidneyandliver,strengtheningspleenfornourishingblood,andissupplementedbypsychologicalcounselingandauxiliaryIVF-ETtreatment.Itisworkwell.

Ovarianprematureaging;Kidney-live-spleen;IVF-ET

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院中醫(yī)專業(yè)婦科方向2013級(jí)(沈陽 110032)

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.051

1003-8914(2016)-07-1006-02

(本文校對(duì)：梁卓2015-06-23)