王斯　李亞玲

050011　河北省石家莊市婦幼保健院(王斯)；河北省石家莊市第四醫(yī)院(李亞玲)

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·綜述與講座·

妊娠期及分娩期宮頸功能變化的研究進(jìn)展

王斯李亞玲

050011河北省石家莊市婦幼保健院(王斯)；河北省石家莊市第四醫(yī)院(李亞玲)

【摘要】分娩動(dòng)因方面的研究取得了許多新的進(jìn)展，主要的觀點(diǎn)是將子宮頸與子宮體相互協(xié)調(diào)作用才能維持妊娠的繼續(xù)和分娩發(fā)動(dòng)，并將子宮頸當(dāng)作一個(gè)功能性器官來(lái)研究，這個(gè)觀點(diǎn)被認(rèn)為是生殖生理方面研究取得的重要進(jìn)展之一。本研究通過(guò)宮勁成熟對(duì)分娩發(fā)動(dòng)的作用、懷孕期間子宮頸的變化、子宮頸成熟度與子宮頸評(píng)分之間的關(guān)系、體內(nèi)激素水平對(duì)宮頸成熟的影響、臨床上最常用的促進(jìn)子宮成熟的方法。探討妊娠期及分娩期宮頸變化。

【關(guān)鍵詞】妊娠期；分娩期；宮頸功能變化

人類(lèi)分娩動(dòng)因的精確機(jī)制一直是科學(xué)家熱衷研究的問(wèn)題，但至今為止尚無(wú)統(tǒng)一的研究定論，早期的研究人員僅關(guān)注到孕期及分娩前后血液中各種激素濃度及排出量的動(dòng)態(tài)改變，因而沒(méi)有得出明確的結(jié)論[1]。近年來(lái)隨著研究的深入。本文重點(diǎn)介紹子宮頸在妊娠期和分娩期的功能變化。

1宮頸成熟對(duì)分娩發(fā)動(dòng)的作用

1.1作用機(jī)制過(guò)去對(duì)分娩動(dòng)因的研究常忽略對(duì)宮頸成熟度的重視，總把宮頸在臨產(chǎn)后的改變視為被動(dòng)性擴(kuò)張。目前許多學(xué)者認(rèn)為適時(shí)分娩與有效宮縮、宮頸成熟度關(guān)系密切。而宮頸的成熟意味著宮頸變軟、宮頸縮短及宮口擴(kuò)張，且與臨產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)程長(zhǎng)短有密切關(guān)系[2]。

1.2子宮頸的組織學(xué)構(gòu)成子宮頸是由上皮組織、結(jié)締組織及平滑肌組織等組成的管狀結(jié)構(gòu)。

1.2.1子宮頸上皮組織：雖然在妊娠期會(huì)出現(xiàn)許多變化，但這些變化對(duì)宮頸功能卻影響不大。

1.2.2子宮頸結(jié)締組織：占85%～90%，它是決定子宮頸功能改變的主要構(gòu)成成分，包括成纖維細(xì)胞及間質(zhì)。目前認(rèn)為間質(zhì)包括纖維與基質(zhì)，其中纖維主要有三種構(gòu)成：①膠原纖維：占間質(zhì)纖維的70%，它是由排列整齊的膠原微纖維通過(guò)共價(jià)鍵交聯(lián)再聚集成束構(gòu)成。膠原纖維對(duì)宮頸在妊娠期保持括約肌功能起重要作用。膠原纖維又分為可溶性、不溶性?xún)深?lèi)，子宮頸組織的韌度是由不溶性膠原決定。②彈力纖維：約占1%，由彈力蛋白及其外層的微纖維構(gòu)成，具有伸縮性功能，因此彈力纖維對(duì)子宮頸在擴(kuò)張、復(fù)舊方面起著主要作用[3]。③網(wǎng)狀纖維：約占30%，網(wǎng)狀纖維含量多少與宮頸堅(jiān)韌度有關(guān)，它的組織結(jié)構(gòu)是由網(wǎng)狀蛋白組成，呈網(wǎng)狀，顧稱(chēng)為網(wǎng)狀纖維。

子宮頸結(jié)締組織中的基質(zhì)：主要是蛋白多糖(proteoglycan)，它是蛋白與多糖的復(fù)合物，即一個(gè)蛋白分子上連接數(shù)十條葡糖氨基多糖(即透明質(zhì)酸鹽、硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素等)組成。葡糖氨基多糖代表分子中的多糖部分，它也與子宮頸的堅(jiān)韌度有關(guān)，在妊娠與分娩時(shí)亦發(fā)生一些變化[4]。

1.2.3子宮頸平滑?。鹤訉m頸的平滑肌組織僅占10%～15%。 它是由子宮體部延伸而來(lái)形成，它的肌纖維小而薄，散在分布于子宮頸結(jié)締組織中，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它可能在子宮頸成熟方面無(wú)功能。

2懷孕期間子宮頸的變化

隨著妊娠周數(shù)的增加，子宮頸組織會(huì)在生化、組織學(xué)及生理方面發(fā)生一些變化使宮頸條件趨于成熟[5]。這些變化在妊娠中期逐漸明顯，分娩期達(dá)到高峰。

2.1子宮頸組織中膠原纖維質(zhì)與量的變化子宮頸組織中膠原纖維的分解與合成代謝在妊娠期是很旺盛的。不溶性膠原纖維在膠原酶的降解作用下分解為可溶性膠原纖維，而且這種降解作用大部分會(huì)在分娩前完成，至妊娠中晚期、分娩期不溶性膠原纖維量明顯減少，所以妊娠早期宮頸組織中的膠原纖維與非妊娠時(shí)相似，而隨著妊娠的進(jìn)展，宮頸組織中不溶性膠原纖維分解，代之以可溶性膠原纖維，在子宮頸成熟時(shí)纖維束會(huì)逐漸變細(xì)變短，其纖維束直徑由早期的3～5 μm減到1～5 μm、長(zhǎng)度由25～35 μm減至15～20 μm、由輕度屈曲變得屈曲明顯、由緊密相連、排列如屋頂瓦片狀狀態(tài)變?yōu)槭g隙增大、排列成松散的網(wǎng)狀，甚至還會(huì)出現(xiàn)大量直經(jīng)在0.1 μm以下的微細(xì)膠原纖維，從而使子宮頸變軟，研究人員發(fā)現(xiàn)在分娩過(guò)程中膠原酶活性就不會(huì)增強(qiáng)了。

2.2子宮頸結(jié)締組織基質(zhì)中蛋白多糖的改變測(cè)定了非妊娠期及妊娠期的子宮頸結(jié)締組織中葡糖氨基多糖的分布情況發(fā)現(xiàn)：當(dāng)透明質(zhì)酸鹽增加時(shí)常常提示妊娠期水結(jié)合能量的增加；組織柔韌度往往與硫酸軟骨素的含量有切密關(guān)系，它的含量會(huì)隨著妊娠周數(shù)的增加反而會(huì)由55%下降到31%，當(dāng)它的含量降低時(shí)組織就會(huì)軟化；硫酸角質(zhì)素會(huì)影響到膠原的生物合成，當(dāng)它含量增加時(shí)，膠原纖維降解越明顯[6]。

2.3子宮頸上皮組織中上皮、血管及細(xì)胞量的變化妊娠期子宮頸腺上皮組織、腺體均會(huì)出現(xiàn)明顯肥大狀態(tài)，內(nèi)膜呈蜂窩狀，也呈現(xiàn)明顯肥厚，宮頸上皮組織會(huì)分泌大量黏液，宮頸的血管也較非妊娠期明顯增多，呈現(xiàn)怒張充血狀態(tài)。

在電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞具有分泌膠原酶和彈性蛋白酶的作用，因?yàn)榘准?xì)胞周?chē)z原纖維均消失了，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)提示白細(xì)胞在宮頸成熟過(guò)程中起著重要作用。非妊娠期及早孕期時(shí)，子宮頸間質(zhì)組織中未發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞；而到了中孕期后就會(huì)發(fā)現(xiàn)散在的白細(xì)胞；到了晚孕期則會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞聚集、浸潤(rùn)，成纖維細(xì)胞增多現(xiàn)象，到分娩期時(shí)白細(xì)胞數(shù)量達(dá)了高峰，這種類(lèi)似炎性反應(yīng)的現(xiàn)象是與成纖維細(xì)胞等釋放前列腺素有關(guān)系。

總之，通過(guò)近年研究，顯示子宮頸成熟的本質(zhì)是：隨著孕周的增加，子宮頸組織中膠原酶活性增加、蛋白多糖含量下降、宮頸含水量增多、腺上皮分泌旺盛、血管怒張充血，間質(zhì)中出現(xiàn)大量白細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的一系列組織學(xué)變化的綜合表現(xiàn)，從而子宮頸韌度降低、彈性增大，這些改變隨孕周增加而加劇，但又與孕周又非絕對(duì)正比，這就是個(gè)體差異，以上變化亦是子宮頸成熟及宮口開(kāi)大的基礎(chǔ)。

3子宮頸成熟度與子宮頸評(píng)分之間的關(guān)系

1955年Cacks最先提出臨產(chǎn)與子宮頸成熟度之間關(guān)系密切，除上述子宮頸發(fā)生與其自身組織學(xué)方面的變化有關(guān)外，同時(shí)下述因素也起到重要作用。

子宮體肌肉收縮的牽拉作用，使子宮頸被動(dòng)向上并逐漸成熟；胎兒先露部逐漸下降，直接壓迫子宮頸的機(jī)械壓迫作用；雖然分娩期時(shí)子宮體肌肉收縮會(huì)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但是子宮頸肌肉組織在妊娠期收縮活動(dòng)也較妊娠期活躍，這種自律性收縮是受到人體內(nèi)神經(jīng)、體液及內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)所導(dǎo)致。

在子宮頸評(píng)分的各項(xiàng)指標(biāo)中最重要的是宮頸長(zhǎng)度及軟硬度。子宮頸成熟過(guò)早尤其是在妊娠37周前會(huì)引起流產(chǎn)、早產(chǎn)；成熟過(guò)晚又可導(dǎo)致過(guò)期妊娠、引產(chǎn)失敗、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加。應(yīng)用子宮頸評(píng)分，可提前對(duì)引產(chǎn)效果進(jìn)行預(yù)測(cè)，正確掌握引產(chǎn)指征，采用適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法，提高引產(chǎn)的成功率，降低剖宮產(chǎn)率及高危妊娠分娩時(shí)母嬰的并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒病死率。子宮頸評(píng)分對(duì)判斷妊娠過(guò)期是否行引產(chǎn)術(shù)有一定評(píng)估價(jià)值[7]。臨床上也發(fā)現(xiàn)在過(guò)期妊娠孕婦中，子宮頸不成熟所占比例較高，因此如果經(jīng)過(guò)臨床檢查確診此孕婦為過(guò)期妊娠，又需要盡快終止妊娠時(shí)，子宮頸評(píng)分判斷宮頸成熟度，會(huì)成為臨床醫(yī)生決定采用選擇性引產(chǎn)，還是擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。

4體內(nèi)激素水平對(duì)子宮頸成熟的影響

4.1雌激素雌激素的前身物質(zhì)為硫酸去氫表雄酮，它可增加前列腺素受體數(shù)量、激活子宮頸膠原酶的活性，同時(shí)也增加子宮肌層的催產(chǎn)素受體數(shù)量，激發(fā)蛋白溶解酶、膠原溶解酶和溶酶體酶的合成增加，促進(jìn)子宮頸成熟[8]。

4.2催產(chǎn)素催產(chǎn)素可引起子宮體肌肉的收縮活動(dòng)[9]，它對(duì)子宮頸的直接促進(jìn)成熟的作用不佳，最多能使子宮頸評(píng)分略微改善，子宮頸成熟是因催產(chǎn)素刺激子宮蛻膜合成并釋放前列腺素，通過(guò)子宮蛻膜合成催產(chǎn)素和松弛素，從而促進(jìn)子宮頸成熟，而不是催產(chǎn)素的直接作用[4]。

4.3前列腺素是由局部組織釋放和合成，它可增加子宮頸膠原酶的活性，使子宮頸韌性降低，促進(jìn)了子宮頸成熟[10]。

5目前臨床上最常用的促進(jìn)子宮頸成熟的方法

促進(jìn)子宮頸成熟的主要目的是促進(jìn)子宮頸變軟、變薄并擴(kuò)張，降低引產(chǎn)失敗率、縮短從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間，若引產(chǎn)指征明確但子宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促進(jìn)子宮頸成熟的方法。對(duì)于宮頸不成熟而實(shí)施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2倍。最理想的促進(jìn)子宮頸成熟的方法是既不影響子宮胎盤(pán)血流量，不增加胎兒窘迫的發(fā)生，也不會(huì)增加產(chǎn)后出血發(fā)生。目前，公認(rèn)的評(píng)估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop評(píng)分法，評(píng)分≥6分提示宮頸成熟；評(píng)分<6分提示宮頸不成熟。目前臨床上最常使用促宮頸成熟的方法如下：

5.1低位水囊引產(chǎn)的應(yīng)用通過(guò)放置水囊對(duì)子宮下段及宮頸的機(jī)械性壓迫作用，反射性的引起子宮收縮，促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放，達(dá)到誘發(fā)宮縮最終分娩的目的，此方法安全有效。具體操作方法是孕婦取膀胱截石位，0.5%碘伏常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗固定宮頸前唇，用卵圓鉗將水囊送入宮頸內(nèi)，注入無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液140 ml，用膠布固定于大腿內(nèi)側(cè)，注意一定要固定牢靠，防止水囊脫落及上浮。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型和進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分，嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征，術(shù)后要勤聽(tīng)胎心，注意觀察宮底高度及宮縮發(fā)動(dòng)情況，如無(wú)宮縮24 h務(wù)必取出，并預(yù)防感染。

5.2藥物促進(jìn)子宮頸成熟

5.2.1前列腺素制劑：是臨床常用的方法，安全有效，一種是米索前列醇，它是人工合成的前列腺素E1(PGE1)類(lèi)似物，通過(guò)改變子宮頸細(xì)胞外基質(zhì)、軟化子宮頸，松弛宮頸平滑肌，使子宮頸易擴(kuò)張以及提高子宮對(duì)縮宮素敏感性等途徑發(fā)揮作用[11]。對(duì)于擬行米索前列醇引產(chǎn)的孕婦應(yīng)常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)，如為反應(yīng)型，宮頸成熟度評(píng)分(Bishop)評(píng)分就可進(jìn)行，孕婦取膀胱截石位，0.5%碘伏消毒外陰，干燥棉球擦拭宮頸分泌物，將米索前列醇25 μg置于陰道后穹窿處，平臥片刻，可下床活動(dòng)，4 h后可根據(jù)宮縮情況重復(fù)用藥，每日總量不超過(guò)50 μg，每2小時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)1次，密切觀察宮縮發(fā)動(dòng)情況。

另一種是控釋前列腺素E2(PGE2)陰道栓劑，它通過(guò)控釋系統(tǒng)以每小時(shí)0.3 mg的速度恒速釋放前列腺素E2，激活內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生[12]；因無(wú)藥物傾瀉現(xiàn)象，且獨(dú)特的回復(fù)裝置(終止帶)使PGE2取出更方便，不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，與米索前列醇比較優(yōu)勢(shì)更加明顯，受到臨床醫(yī)生的歡迎，但缺點(diǎn)就是價(jià)格偏貴。

臨床上觀察這兩種藥物促進(jìn)子宮頸成熟度和誘發(fā)宮縮的效果都非?？隙?，多數(shù)可以做到白天計(jì)劃分娩，成功率較高。

5.2.2雌激素注射液:即苯甲酸雌二醇注射液,也是軟化宮頸非常有效而簡(jiǎn)便的方法，效果較好，臨床上常用。尤其適用于宮頸條件欠佳者，用藥前子宮頸Bishop評(píng)分5分以下時(shí)適合應(yīng)用苯甲酸雌二醇6 mg，每日1次，連用3 d后，多數(shù)孕婦的子宮頸成熟度評(píng)分均可達(dá)7～8分[13]，為下一步引產(chǎn)做好準(zhǔn)備。

5.2.3安定：促進(jìn)子宮頸成熟的作用機(jī)制是對(duì)子宮頸肌肉細(xì)胞內(nèi)鈣和細(xì)胞外鈣的收縮反應(yīng)具有顯著的抑制作用，從而降低了子宮頸肌的張力，使宮口擴(kuò)張。方法：孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，將安定膠凍經(jīng)子宮雙腔導(dǎo)管注入羊膜腔外宮頸內(nèi)口水平[14]。放管后孕婦轉(zhuǎn)換體位為左側(cè)臥位，盡量避免使用腹壓，24 h后可取出導(dǎo)管，可達(dá)到一個(gè)促進(jìn)宮頸成熟度的效果。

5.2.4間苯三酚聯(lián)合催產(chǎn)素：間苯三酚是平滑肌解痙藥，能松弛軟化宮頸；再配合上小劑量催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，就可使子宮頸管展平、宮口擴(kuò)張[15]。用藥前常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型，間苯三酚40 mg緩慢靜脈推注，再給予0.5%催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，調(diào)至有效宮縮，并根據(jù)子宮頸成熟度情況重復(fù)應(yīng)用間苯三酚緩慢靜脈推注，引產(chǎn)成功率明顯增高。

綜上所述，作為軟產(chǎn)道之一的子宮頸在妊娠分娩過(guò)程中起著非常重要的作用，只有當(dāng)它的結(jié)構(gòu)和功能正常時(shí)才能保障和提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。

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(收稿日期：2015-05-07)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 714.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)10-1585-03

通訊作者：李亞玲，050011河北省石家莊市第四醫(yī)院；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.047

E-mail：hbszjb05@163.com