曲芊芊　楊文軍

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錢秋海教授從肝膽濕熱論治痤瘡的經(jīng)驗

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目的山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科錢秋海教授從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗豐富，總結(jié)其在臨床治療痤瘡的經(jīng)驗。方法從肝膽濕熱為切入點辨證論治痤瘡，同時教導患者養(yǎng)成良好飲食及作息習慣，臨床效果顯著。結(jié)果用龍膽瀉肝湯為主方加減，既注重清利肝膽濕熱，又兼顧健脾理肺。結(jié)論錢秋海教授從肝膽濕熱角度治療痤瘡的經(jīng)驗,對臨床具有一定的指導意義。

痤瘡； 肝膽濕熱； 辨證論治；治法

痤瘡俗稱為“青春痘”，是一種慢性的炎癥性毛囊皮脂腺疾病,也是臨床上皮膚科比較常見的疾病之一[1]，主要發(fā)于面部,也常在胸部和背部等多處出現(xiàn),該病可以僅表現(xiàn)為少量粉刺或丘疹的輕微癥狀，但也可以表現(xiàn)為重度炎性感染和彌漫分布的瘢痕性痤瘡團塊。痤瘡多好發(fā)于青少年, 大約有80%～90%患者的年齡在14～25歲之間,也有少數(shù)患者為中年人。痤瘡的發(fā)病原因比較復雜,發(fā)病機理尚未完全清楚, 多數(shù)認為與雄激素、皮脂和毛囊內(nèi)微生物有關(guān)。青春期雄激素增多, 皮脂腺增大, 皮脂分泌增多, 同時使毛囊、皮脂腺導管角化過度, 皮脂瘀積于毛囊形成脂栓, 即粉刺。皮脂被毛囊中存在的痤瘡棒狀桿菌、白色葡萄球菌、卵圓形糠秕孢子菌, 特別是痤瘡棒狀桿菌分解, 生成游離脂肪酸, 后者刺激毛囊引起炎癥, 致使毛囊壁損傷破裂,毛囊內(nèi)容物進入真皮, 從而引起毛囊周圍程度不等的炎癥反應。此外, 遺傳也是本病發(fā)生的一個重要因素[2]。西醫(yī)治療主要應用糖皮質(zhì)激素、抗生素、西咪替丁、維A酸類等藥物，但療效不明顯, 容易反復發(fā)作，甚至加重患者的病情。中醫(yī)藥內(nèi)服治療痤瘡因不良作用小、療效明顯,已形成?？浦委熖厣玔3]。

痤瘡屬于中醫(yī)學“肺風粉刺”“酒刺”“風刺”“粉刺”等范疇，傳統(tǒng)痤瘡的辨證分型為肺經(jīng)風熱型、熱毒壅盛型、血瘀痰凝型、沖任失調(diào)型[4],錢秋海教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，本病絕大多數(shù)患者皮疹顏色鮮紅,面部油脂較多，疼痛瘙癢,可出現(xiàn)黃豆至蠶豆大小的結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫, 破潰后遺留疤痕，經(jīng)久不愈，同時伴有口干口苦，煩躁易怒,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑等肝膽濕熱內(nèi)生的表現(xiàn)，提出不論實證還是虛實夾雜證在痤瘡的發(fā)病中都存在著膽經(jīng)濕熱的表現(xiàn)，故清利肝膽濕熱尤為重要。

1　病因病機

中醫(yī)學認為本病病因多為飲食不節(jié), 過食肥甘厚味, 致胃與大腸熱盛, 熱邪上攻于肺, 肺胃蘊熱, 上蒸于面，復感毒邪而發(fā)病。正如《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》云: “粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱，郁滯不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法》記載: “此證由肺經(jīng)血熱而成, 每發(fā)于面鼻, 起碎疙瘩, 形如黍屑, 色赤腫痛, 破出白粉汁?！惫使糯t(yī)家認為肺胃血熱、風熱是痤瘡的主要病因病機?，F(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎上對痤瘡的病機進一步加以發(fā)展，提出了肝、腎亦與痤瘡的發(fā)病關(guān)系密切。程桂英[5]認為從經(jīng)絡辨證的角度來看，肝經(jīng)有分支循行至面頰、口周、前額，肝上注于肺，二者相通，肺經(jīng)之病與肝經(jīng)之病相互影響，痤瘡的發(fā)生發(fā)展與肝密切相關(guān)。有醫(yī)家認為，痤瘡的內(nèi)在病因以腎陰不足為主[6]; 煙建華提出對于痤瘡于經(jīng)期加重，行經(jīng)后減輕的痤瘡患者，其病因主要與肝經(jīng)郁熱、沖任失調(diào)有關(guān)[7]; 另外，有學者提出在任何一種類型的痤瘡中都存在不同程度的血瘀[8]。錢秋海教授認為隨著日常生活節(jié)奏的加快及生活壓力的增加，越來越多的人生活作息不規(guī)律，飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，情志抑郁、暴躁易怒，或素體肝經(jīng)有熱,導致肝失疏泄，肝氣郁滯化火，加之濕熱蘊結(jié)，日久肝膽濕熱?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……布胸脅，循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于巔,其支者,從目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)?！薄澳懽闵訇栔}，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。其支者，別銳眥，下大迎……下加頰車，下頸?！睗駸嵫文懡?jīng)絡乘襲, 上蒸于面而發(fā)病。

2　治法

錢秋海教授認為痤瘡的病機重點在肝膽，臨床癥狀多表現(xiàn)為面部或者胸背部丘疹色紅，表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、瘢痕等，或伴額面潮紅焮熱，或有癢痛，額面常油滑光亮，平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣油膩，情緒急躁，口干口苦，口氣重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等肝膽濕熱特征。經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗，更加肯定了清利肝膽濕熱、兼顧其他臟腑在治療痤瘡中的重要地位，臨床上在清利肝膽濕熱的同時，同時兼顧肺胃血熱、風熱等病機隨癥加減。

3　方藥

以此理論為指導，臨床上多選用龍膽瀉肝湯加減。方中選用龍膽、梔子、柴胡、黃芩為主藥，入肝膽經(jīng),共奏清瀉肝火、疏肝解郁、清熱利濕之效；因脾為“后天之本”“脾主運化水液”“喜燥惡濕”，脾虛則易導致水液運化不利，聚而生濕、生痰，故治療上常加用黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁益氣健脾除濕，車前草、滑石粉、淡竹葉清熱利濕的同時給邪以出路，使?jié)駸釓男”愣?；土茯苓、苦參、白鮮皮具有燥濕殺蟲止癢之效，能有效緩解面部瘙癢疼痛癥狀；《素問·生氣通天論》曰：“勞汗當風， 寒薄為皶，郁乃痤”，這是中醫(yī)學對痤瘡病機認識的理論源頭，故臨床上常加用桑白皮、炙枇杷葉。二者均歸肺經(jīng)且質(zhì)地輕清，宣散肺經(jīng)郁熱，且肺合皮毛，通過清利肺經(jīng)郁熱，調(diào)理內(nèi)外氣機，對于痤瘡癥狀的改善十分有效；另有多數(shù)患者痤瘡日久，氣血瘀滯形成結(jié)節(jié)者，加醋莪術(shù)、皂角刺、夏枯草軟堅散結(jié)，桃仁、紅花、赤芍活血化瘀。綜觀全方, 既注重清利肝膽濕熱，又兼顧健脾理肺。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)龍膽含有龍膽苦苷有抗炎、保肝及抗瘧原蟲作用，柴胡具有明顯的保肝、降血脂和利膽的作用；苦參、白鮮皮有抗真菌作用；薏苡仁能增強機體的免疫功能，桑白皮、黃芩、枇杷葉等藥具有強烈的抗炎、抗病毒作用或提高免疫力、活血化瘀的作用。

4　驗案舉例

患者張某，女，25歲，2014年12月20日就診?；颊叻磸桶l(fā)作面部痤瘡2年余，色紅質(zhì)硬，伴有瘙癢疼痛，面部好出油，平時好食辛辣、油炸食品，熬夜，性情急躁,煩躁易怒,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑，各項輔助檢查未見明顯異常。錢秋海教授認為這是由于肝膽經(jīng)不舒，濕熱瘀阻所致。故應以清理肝膽濕熱為治則，以龍膽瀉肝湯加減，并合用健脾理肺等藥物治療。處方：龍膽9 g，梔子9 g，黃芩9 g，柴胡9 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，苦參15 g，白鮮皮20 g，車前草20 g，滑石粉20 g，土茯苓20 g，赤芍20 g，苦參15 g，白鮮皮15 g，桑白皮15 g，炙枇杷葉15 g，醋莪術(shù)15 g，皂角刺15 g，夏枯草9 g，桃仁15 g，紅花15 g。7劑，水煎服，日1劑分2次服，同時配合我院自制中藥痤瘡合劑、防風通圣丸，并告誡患者飲食清淡，勿過食辛辣、油膩食物，作息要規(guī)律。治療1周后未再新發(fā)痤瘡，面部出油情況較前減少，情緒亦得以舒展。在此方基礎上稍做調(diào)整，繼續(xù)服藥4周后痤瘡明顯萎縮，8周后以基本消失，后繼服中藥調(diào)理瘢痕。

5　討論

目前西醫(yī)治療痤瘡仍以應用糖皮質(zhì)激素為主，但停藥后容易反復發(fā)作，甚至加重患者的病情，故越來越多的人采用中醫(yī)療法。中醫(yī)臨床治療痤瘡多以肺胃血熱、風熱為切入點，治療上采用清胃瀉火、疏風清肺之法，但療效并不顯著。錢秋海教授基于現(xiàn)代人體質(zhì)方面的特點，創(chuàng)新性地提出了從肝膽濕熱論治痤瘡，以龍膽瀉肝湯加減并配合健脾理肺、活血化瘀之法，在臨床上取得了良好的治療效果，為臨床治療本病提供了新的思路。

[1]姜燕生,李敏.自擬消痤方治療尋常痤瘡臨床療效及免疫指標觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(7):68-69.

[2]劉春芳.梁貽俊教授治療痤瘡經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥學刊.2006,24(12):2186-2188.

[3]錢江,楊柳.尋常痤瘡辨證論治芻議[J].時珍國醫(yī)國藥,2004, 15(12):867.

[4]姜莉,蘇明山,董書,等.強脈沖光治療面部痤瘡臨床療效分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志,2009,8(6):354-356.

[5]涂玥.程桂英教授治療痤瘡經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥報,2011,17(2):7-8.

[6]夏夢.段行武老師從肝論治痤瘡經(jīng)驗舉隅[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2011, 31(1):6-7.

[7]張軍領(lǐng).煙建華教授治療青春期痤瘡經(jīng)驗[J].河南中醫(yī),2008,28(4):23-24.

[8]石向欣.痤瘡從血論治[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2008,28(1):37-38.

1.山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)七年制研究生2009級(濟南 250014)；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(濟南 250011)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.015

1003-8914(2016)-07-0935-03

(本文校對：郭良清2015-04-15)