李　凱

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更年期潮熱病機(jī)及治法微探

李凱

潮熱是婦女更年期綜合征中最突出的癥狀之一。簡述中西醫(yī)對更年期潮熱的認(rèn)識。目前中醫(yī)理論將更年期潮熱的病機(jī)大多歸結(jié)為腎陰虛，分析單純腎陰虛病機(jī)的不足。論述心火下通在月經(jīng)的形成中具有重要作用，絕經(jīng)使得部分已下通之心火上逆，故出現(xiàn)潮熱癥狀。小柴胡湯通過和解少陽、疏利三焦、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)以通調(diào)津液，使津液敷布，上焦如霧，則上逆之火不作，潮熱自除。

更年期；潮熱；病機(jī)；小柴胡湯

更年期綜合征是由于婦女在絕經(jīng)前后，或手術(shù)摘除卵巢，或其他原因造成卵巢功能低下導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)的月經(jīng)失調(diào)、潮熱面紅、心悸煩躁、胸脅脹痛、汗多、眩暈耳鳴、失眠多夢等一系列癥狀[1]。更年期綜合征是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語,中醫(yī)古籍對此病無系統(tǒng)論述，其癥狀散見于“年老血崩”“老年經(jīng)斷復(fù)來”“臟躁”“百合病”等病證中，現(xiàn)屬于中醫(yī)的“經(jīng)斷前后諸證”范疇，“經(jīng)斷前后諸證”病名在20世紀(jì)60年代《中醫(yī)婦科學(xué)》教材中首次提出，其中醫(yī)理論有待發(fā)展和完善。

1　中西醫(yī)對更年期潮熱的認(rèn)識

潮熱是更年期綜合征患者中最常見并且最典型的癥狀之一。目前潮熱發(fā)生的確切機(jī)制尚不明確，推測其可能與雌激素降低使體溫調(diào)節(jié)神經(jīng)元的調(diào)定區(qū)域變窄，使產(chǎn)熱和散熱的過程頻繁發(fā)作，從而引發(fā)潮熱[2]。中醫(yī)理論對更年期潮熱的病機(jī)大多歸結(jié)為腎陰虛，陰虛則陽亢并生熱化火，故出現(xiàn)潮熱，治療以滋腎陰為大法。

2　單純腎陰虛病機(jī)的不足

2.1更年期潮熱的發(fā)病時間特點(diǎn)與腎陰虛病機(jī)不相符合臨床所見更年期潮熱癥狀始于絕經(jīng)前,至絕經(jīng)期達(dá)高峰后逐漸減退，持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年不等，大部分患者潮熱等癥狀可自行緩解消退。中醫(yī)理論認(rèn)為腎虛隨著衰老逐漸加重，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長；二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。若以腎陰虛火旺解釋更年期潮熱癥狀，潮熱癥狀應(yīng)隨衰老逐漸加重，而呈遞增趨勢。腎陰虛病機(jī)更難以解釋手術(shù)導(dǎo)致絕經(jīng)婦女的潮熱癥狀。此部分患者年齡較自然絕經(jīng)婦女小，甚至年未至四十，腎陰虛程度較自然絕經(jīng)婦女輕，而手術(shù)絕經(jīng)婦女潮熱發(fā)生率較自然絕經(jīng)婦女高,癥狀出現(xiàn)得突然、程度嚴(yán)重、持續(xù)時間久[3]。因此單純腎陰虛的病機(jī)不足以解釋更年期潮熱癥狀。2.2滋腎陰法治療更年期潮熱的臨床證據(jù)不足臨床療效是檢驗(yàn)病機(jī)的最好證據(jù),更年期潮熱從陰虛論治是否有效,需要高質(zhì)量的臨床研究來證實(shí)。夏葉等[4]認(rèn)為滋陰補(bǔ)血中藥治療更年期潮熱的臨床證據(jù)不足，以國際發(fā)表的中藥復(fù)方治療更年期潮熱的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)進(jìn)行佐證：Davis等[5]納入了55名澳大利亞絕經(jīng)后婦女, 中藥組藥物組成：熟地黃15 g,山萸肉10g,山藥12 g,澤瀉8 g,牡丹皮8 g,茯神12 g,陳皮5 g,地骨皮20g,合歡皮5 g,酸棗仁10g,墨旱蓮15 g,女貞子10g。主要觀察指標(biāo)為血管舒縮癥狀的頻率(潮熱和夜汗),次要觀察指標(biāo)為更年期生存質(zhì)量量表(MENQOL)。結(jié)果提示中藥組的療效并不優(yōu)于安慰劑。van der Sluijs等[6]納入了93名45～65歲之間的健康婦女,治療組接受中藥治療(藥物組成:酸棗仁500 mg,生地黃400 mg,知母400 mg,黃柏325mg,天冬400 mg,淫羊藿400 mg,仙茅375mg,黑升麻350 mg),對照組服用安慰劑,療程16周。受試者每天記錄潮熱的次數(shù)和嚴(yán)重程度,每月填寫一次Greene量表和潮熱評價表。結(jié)果顯示兩組在各項(xiàng)觀測指標(biāo)中都沒有顯示出統(tǒng)計學(xué)差異,認(rèn)為該處方不推薦用于緩解絕經(jīng)期血管舒縮癥狀和提高生活質(zhì)量。上述研究結(jié)果提示我們對更年期潮熱的病機(jī)、臨床選方用藥認(rèn)識的不足。

3　心火上逆為更年期潮熱的發(fā)病主因

更年期為女性正常的生理過程，是人體從一種平衡至另一種平衡建立的過渡期，其中絕經(jīng)是更年期的明確標(biāo)志。因此探討更年期潮熱的病機(jī)首先需了解月經(jīng)的機(jī)理。宋仲甫《婦科百問》：“婦人月水，有四經(jīng)之所主，一者沖任二脈，二者手太陽少陰二經(jīng)。然沖為血海，任為主胞胎，二者相資，故令有子，手太陽者，小腸之經(jīng)，為腑而主表，表屬陽，手少陰者，心之經(jīng)，為臟而主里，里屬陰，此二經(jīng)，在上為乳汁，在下為月水?！薄吨T病源候論》：“沖任之脈，皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)絡(luò)之海。手太陽小腸之經(jīng)，手少陰心之經(jīng)，此二經(jīng)為表里，主上為乳汁，下為月水?！标愂胯I《外經(jīng)微言》：“經(jīng)水者，至陰之精，有至陽之氣存焉，故色赤耳?！逼渲兄陵栔畾鉃樾幕??！端貑枴ぴu熱病論》：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！本C上論述可知心火下通在月事的形成中具有重要作用。而女性七七自然絕經(jīng)或手術(shù)造成月事不來，使得部分已下通之心火上逆，而出現(xiàn)潮熱癥狀。這也符合潮熱多表現(xiàn)為自胸部向頸項(xiàng)及面部擴(kuò)散發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。故降此上逆之火，更年期潮熱癥狀自除。

全國著名中醫(yī)婦科專家夏桂成教授認(rèn)為[7]，更年期綜合征的發(fā)病機(jī)理腎衰天癸竭是前提，子宮閉塞引起的氣火升逆與腎衰天癸竭占有同等重要的地位。心肝氣火或稱郁火是導(dǎo)致綜合征的原因。因此提出此病的發(fā)生，其本在腎包括子宮，其標(biāo)在心肝。治法[8]在滋陰補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，配伍清心肝之火，安定神魂之品，取得滿意的效果。

4　和解法小柴胡湯是治療更年期潮熱的方法之一

筆者認(rèn)為治此上逆之火除“清法”外，可采用“和解法”治之，以小柴胡湯加減治療?！秱摗返?30條論述小柴胡湯：“上焦得通,津液得下,胃氣因和。”唐容川《血證論》中對該條文的注釋：“是通津液即是和胃氣，蓋津液足，則胃上輸肺，肺得潤養(yǎng)，其葉下垂，津液又隨之而下，如雨露之降，五臟戴澤，莫不順利，而濁陰全消，亢陽不作。”小柴胡湯通過和解少陽，疏利三焦，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)以通調(diào)津液，使津液敷布，上焦如霧，則上逆之火不作。

臨床研究證實(shí)，小柴胡湯治療更年期潮熱癥狀療效確切。葉品良副教授[9]對更年期潮熱的治療頗有心得，用小柴胡湯合五苓散加減治療，療效顯著。李藝[10]用柴胡甘麥湯(小柴胡湯合甘麥大棗湯加味)治療更年期綜臺征23例，治愈17例，有效5例。郝清香[11]將小柴胡湯合甘麥大棗湯治療更年期綜合征陣發(fā)性烘熱21例，時有烘熱基本消退9例，明顯減輕3例，有所減輕9例。李曉玲等[12]采用小柴胡湯加減治療更年期綜合征56例，潮熱癥狀治愈50例，好轉(zhuǎn)5例。連華敏[13]運(yùn)用小柴胡湯治療更年期的潮熱，療效滿意。

綜上所述，筆者認(rèn)為心火下通與月經(jīng)形成密切相關(guān)。女性七七天癸竭或手術(shù)引起月事不來，造成部分已下通之心火上逆，故出現(xiàn)潮熱癥狀。治療上以和解法小柴胡湯降此上逆之火則潮熱自除。

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Discussion on Pathogenesis and Treatment of Menopausal Hot Flashes

LI Kai

(Department of TCM, Xinjiang Production & Construction Corps Hospital, Xinjiang, Urumqi 830002, China)

Hot flashes are one of the most common symptoms of menopausal syndrome. This paper described briefly the understanding of menopausal hot flashes both in Chinese and Western medicine. The present theory of traditional Chinese medicine considered that the pathogenesis of menopausal hot flashes is kidney yin deficiency. It analyzed the inadequacies of the pathogenesis of kidney yin deficiency. The view of heart fire playing an important role in the formation of menstruation is expounded. Menopause made the heart fire flame up so that hot flashes occur. The function of shaoyang reconciliation and sanjiao regulation promoted the normal metabolism of body fluid distribution, and then made the upper jiao being organ of fogging. Xiaochaihu decoction can douse the heart fire flaming up, and eliminate the hot flashes.

Menopause; Hot flashes; Pathogenesis; Xiaochaihu decoction

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院中醫(yī)科(烏魯木齊 830002)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.002

1003-8914(2016)-07-0909-03

(本文校對：何念善2015-07-17)