王媚瑜　熊旭東

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肺與大腸相表里在慢性阻塞性肺疾病中的運用

王媚瑜1熊旭東2

1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院寶山分院超聲科(上海 201900)；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院感染科(上海 200021)

摘要：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴重威脅患者生存質(zhì)量的疾病，有著較高的病死率?！胺闻c大腸相表里”理論為中醫(yī)學的重要基礎(chǔ)理論之一。以“肺與大腸相表里”為理論基礎(chǔ)，將通腑法運用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的治療，療效明顯。作者查閱文獻，從理論基礎(chǔ)、臨床運用方面進行綜述，希望對此理論有一個較全面、較深刻的認識，從而更好地指導臨床和科研工作。

關(guān)鍵詞：肺與大腸相表里；慢性阻塞性肺疾??；通腑法

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織吸入有害氣體或顆粒而引起的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)，嚴重影響患者生命質(zhì)量，且病死率較高[1]，其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、喘息等癥狀，病程分為急性加重期及穩(wěn)定期。COPD在中醫(yī)屬于“喘證”“肺脹”等范疇，風寒入里化熱或肺胃素有蘊熱，或飲食厚味積熱，膠結(jié)于肺，壅塞氣道，而為咳嗽喘息[2],從中醫(yī)角度分析，發(fā)病機制為本虛標實，本虛以肺、脾、腎氣虛為主，標實以六淫外邪、痰濁、血瘀多見。“肺與大腸相表里”是中醫(yī)臟腑表里學說的重要組成部分，經(jīng)過后世醫(yī)家的發(fā)展，該理論已廣泛運用于臨床指導臟病治腑、腑病治臟等[3]，并取得了較好的療效，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

1　肺與大腸相表里理論的基本內(nèi)容

1.1中醫(yī)理論基礎(chǔ)“肺與大腸相表里”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本輸》：“肺合大腸，大腸者，傳道之府”，首次提出肺與大腸在生理功能上的相關(guān)性。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈屬大腸”，首次描述了肺和大腸之間在經(jīng)絡(luò)方面的相互聯(lián)系?！端貑枴た日摗芬嘀赋觯骸胺慰炔灰?，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”，指出了肺與大腸在病理上相互影響。中醫(yī)認為肺主宣發(fā)，大腸得以濡潤；肺主肅降，大腸得以傳導；肺主通調(diào)，大腸得以燥化。肺為大腸之臟，大腸為肺之腑，臟主里，腑主表，因此肺與大腸建立了臟腑表里關(guān)系。

莫芳芳等[4]指出肺與大腸之間“藏瀉互用”及“氣機升降上相互協(xié)調(diào)”；表現(xiàn)在肺臟化精、行氣于大腸，幫助大腸完成生理功能；同時大腸亦協(xié)助肺氣肅降并行精于肺臟，使肺臟得精氣而藏之。倪新強等[5]通過比較肺病與大腸腑病的證候，發(fā)現(xiàn)兩者具有共同的證候，如咳、喘、泄、腹脹滿、腸鳴等，因而認為肺與大腸的對應(yīng)關(guān)系體現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)上的相絡(luò)相屬。王小宇等[6]觀察中醫(yī)辨證為“肺實”的部分患者在采用清利瀉肺的方法治療后，大便中出現(xiàn)痰狀物，從而認為經(jīng)絡(luò)是肺與大腸相聯(lián)系的基礎(chǔ)，亦是痰從肺到大腸的主要運輸路徑。趙吉平等[7]從經(jīng)、穴互通的角度研究肺與大腸的關(guān)系，其關(guān)聯(lián)性體現(xiàn)在肺-肺經(jīng)系統(tǒng)與大腸-大腸經(jīng)系統(tǒng)間多維、復雜的聯(lián)系。因此“肺與大腸相表里”理論的形成是由解剖觀察為基礎(chǔ)；陰陽五行學說、經(jīng)絡(luò)學說等多因素、多方法共同參與的過程。

1.2現(xiàn)代醫(yī)學研究肺與大腸在生理功能上的聯(lián)系必定有相應(yīng)的物質(zhì)或結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

1.2.1從胚胎發(fā)育角度出發(fā)肺、氣管都由前腸發(fā)育而來，消化管與呼吸道上皮及腺體的實質(zhì)多來源于原始消化管的內(nèi)胚層[8]。劉聲等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)肺與回腸、結(jié)腸在組織胚胎發(fā)生上有時相上的同步性；因此將“肺與大腸相表里”中的“大腸”大致定位于“回腸、結(jié)腸”；“肺與大腸相表里”功能之間的相互聯(lián)屬，與其原始的同源性相關(guān)。肺與大腸在生理上相互調(diào)節(jié)，在病理上相互影響。

1.2.2從公共黏膜免疫系統(tǒng)出發(fā)哈木拉提·吾甫爾等[10]通過實驗得出結(jié)論：正常情況下，肺與大腸是通過黏膜免疫保持動態(tài)平衡，在發(fā)生哮喘時該平衡遭到破壞，免疫介質(zhì)eotaxin及其mRNA，SIgA 在肺與大腸中均有表達，說明該介質(zhì)可能為“肺與大腸相表里”理論的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。這為肺病治腸、腸病治肺提供了理論依據(jù)。

1.2.3從神經(jīng)-內(nèi)分泌物質(zhì)來看鄧旭銳[11]等證實在肺病狀態(tài)下模型大鼠結(jié)腸組織ERKmRNA的水平升高，在腸病狀態(tài)下模型大鼠肺組織ERKmRNA的水平亦升高，且在肺腸同病的情況下模型大鼠肺及其結(jié)腸組織ERKmRNA的表達均比其他組織顯著升高，這為“肺與大腸相表里”的理論研究提供了ERK信號通路機制方面的實驗依據(jù)。張顯明等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)哮喘模型組大鼠結(jié)腸組織中降鈣基因相關(guān)肽(CGRP)、八肽膽囊收縮素(CCK-8)的表達較空白對照組升高，提示CGRP及 CCK-8可能為肺合大腸的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。朱素有等[13]觀察發(fā)現(xiàn)肺腸合病模型組(過敏性哮喘合并便秘)大鼠肺及腸道血管活性腸肽(VIP)、P物質(zhì)(SP)含量均有變化，這說明了肺與大腸在病理狀態(tài)的關(guān)聯(lián)，為研究肺與大腸相表里提供了神經(jīng)免疫方面的實驗依據(jù)。鄭豐杰等[14]發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用通腑法(大承氣湯)治療后，直腸半結(jié)扎模型組大鼠肺組織中神經(jīng)激肽A(NKA)、腸三葉因子(TFF3)及血管活性腸肽(VIP)的含量均發(fā)生明顯變化，肺部炎癥減輕，這從神經(jīng)肽角度探討了肺與大腸的聯(lián)系。

1.2.4從微生物平衡來看鄭秀麗等[15]研究發(fā)現(xiàn)在肺病狀態(tài)下可致腸道菌群變化，而腸病也可影響肺部菌群的變化，這種變化的同步性為“肺與大腸相表里”提供了部分微生態(tài)學的實驗依據(jù)。孫學剛等[16]運用脂多糖制作內(nèi)毒素血癥小鼠模型并給予大承氣湯治療后，發(fā)現(xiàn)其肺與大腸組織中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達、toll樣受體4(TLR4)蛋白表達及基因轉(zhuǎn)錄水平發(fā)生了由高到低的變化，肺與大腸組織損傷減輕，這為從分子水平研究“肺與大腸相表里”提供了線索。

2　COPD急性加重期的臨床運用

COPD急性加重期是指急性起病的過程，患者在短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀加重，如咳嗽喘息加重，痰成膿性，痰量明顯增加，伴或不伴發(fā)熱等。COPD急性加重的最常見誘因是呼吸道感染，以病毒和細菌感染多見。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中[17]。中醫(yī)辨證多屬痰熱壅肺證或痰濁阻肺證，此時除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可出現(xiàn)因肺的宣發(fā)肅降功能失?；蚍螣嵋颇c所致的腹脹、大便秘結(jié)等消化系統(tǒng)癥狀。

“肺與大腸相表里”理論應(yīng)用于臨床的治法歸納為治肺(宣肺、肅肺、清肺、補肺)、通腑二則，COPD急性加重期多運用通腑法。通腑法是以“肺與大腸相表里”為立法依據(jù)，運用瀉下或潤下作用的藥物，通導大便、瀉下祛邪的一種治法。中醫(yī)認為腸腑以通為用，肺氣以降為和，故通腸腑可起到通腑肅肺，排痰降逆的作用。劉日紅[18]將60例COPD急性加重期患者分為觀察組和對照組，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上運用清熱化痰祛瘀法(自擬清肺化痰祛瘀湯)治療，治療前后比較觀察組的總有效率為96.67%，且觀察組對中醫(yī)證候積分的改善優(yōu)于對照組，提示自擬清肺化痰祛瘀湯的臨床療效良好，優(yōu)于單純西醫(yī)治療。于雪峰[19]運用清肺通腑顆粒治療COPD急性加重期輕中度患者(肺功能I-Ⅱ級)36例，治療后總有效率97.22%明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的清肺平喘法。辛大永[20]采用宣白承氣湯加桑白皮湯加減治療32例COPD急性加重期患者，發(fā)現(xiàn)其抗炎、化痰平喘、通便等功效優(yōu)于對照組，說明宣肺通腑法可以明顯減輕COPD急性加重期的臨床癥狀，減緩病情的發(fā)展。屈毓敏等[21]亦對宣肺通腑法進行了研究，在抗感染、化痰、解痙等西藥治療的基礎(chǔ)上加以宣肺通腑中藥口服，結(jié)果治療組在緩解癥狀，減少痰量、通便，改善肺功能等方面均優(yōu)于對照組。宣肺通腑中藥作用于COPD體現(xiàn)在稀釋痰液、降低腹腔壓力、改善氣道通氣、促進炎癥吸收等方面。李林生[22]運用清肺化痰導瀉法治療COPD急性發(fā)作期患者31例，結(jié)果顯示總有效率90.32%明顯優(yōu)于對照組。邵娜[23]應(yīng)用加味大承氣湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療COPD急性加重期(肺熱腑實證)患者，結(jié)果顯示中藥加味大承氣湯可以明顯改善患者的臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，減少抗生素使用天數(shù)。李天浩等[24]將COPD急性加重期(痰熱郁肺兼痰熱腑實證)患者給予常規(guī)西醫(yī)治療加通腑化痰湯口服，結(jié)果顯示治療組有效率為97.5%，癥狀改善優(yōu)于對照組，說明通腑化痰湯對于COPD急性加重期的臨床療效顯著。姚永華[25]運用瀉肺活血通腑中藥湯劑聯(lián)合西藥治療60例COPD急性加重期患者，治療前后發(fā)現(xiàn)觀察組患者的動脈血氣指標、TNF-α和CRP均有明顯改善，說明瀉肺活血通腑中藥可緩解病情。郭建輝[26]采用益肺通腑中藥治療30例COPD急性加重患者，治療后患者呼吸道癥狀、體征及氣虛、便秘的證候均較前得到明顯改善。

“肺與大腸相表里”是傳統(tǒng)中醫(yī)藏象學說的重要內(nèi)容，是臟腑相關(guān)理論的重要組成部分，它揭示了人體臟腑之間相互作用、相互影響的關(guān)系，有助于臨床從整體水平診治COPD?；凇胺闻c大腸相表里”理論，對于COPD急性加重期病人適時應(yīng)用通腑法，不僅可以使大便通暢，腑氣得降，還可以改善患者咳嗽、氣喘等呼吸道癥狀，使得“肺氣肅降”。臨床運用時要注意把握瀉下的尺度，在通腑的同時要顧護本虛，或與益氣健脾、補腎潤腸、滋陰增液同用。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.054

文章編號：1003-8914(2016)-11-1635-04

收稿日期：(本文校對：王媚瑜2015-10-21)

The Application of Exterior-Interior Relationship between the Lung and the Large Intestine in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

WANG Meiyu1XIONG Xudong2

(1.Department of Ultrasound, Baoshan Branch of Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201900, China; 2.Department of Infectious Diseases, Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021, China)

Abstract：Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disease that seriously affects the quality of life of patients, and has a high mortality. The theory of “the exterior-interior relationship between the lung and the large intestine” is one of the important basic theories of traditional Chinese medicine. Considering the theory of “the exterior-interior relationship between the lung and the large intestine” as the foundation, the use of Tongfu therapy has an obvious therapeutic effect in the treatment of acute exacerbated chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD). The author reviewed the literatures, from the theoretical basis, clinical application, in order to have a more comprehensive and more profound understanding of the theory, so as to better guide clinical and scientific research.

Key words：The exterior-interior relationship between the lung and the large intestine; Chronic obstructive pulmonary disease; Tongfu therapy