朱千賾　于志峰

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【醫(yī)案醫(yī)話】

甘溫除熱法治療虛勞伴發(fā)熱的臨床體會*

朱千賾1于志峰2△

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2013級(天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥工程學(xué)院(天津 300193)

摘要：虛勞為臨床遷延難愈的疾患，慢性再生障礙性貧血和巨幼細(xì)胞貧血是中醫(yī)歸屬于虛勞的現(xiàn)代疾病，筆者在跟師臨證過程中認(rèn)識到對于虛勞氣陰兩虛證以及脾腎虧虛證，甘溫除熱法收效不俗?，F(xiàn)代人群生活方式可致脾胃多有損傷，虛勞患者氣虛發(fā)熱者亦不在少數(shù)。脾氣健運是滋腎填精的橋梁，虛勞為病伴有發(fā)熱辨明發(fā)熱病機(jī)，氣虛發(fā)熱證時采取甘溫除熱法治療往往有所成效。

關(guān)鍵詞：虛勞； 貧血； 甘溫除熱； 補中益氣

虛勞多由于先天不足、后天失養(yǎng)、飲食勞倦及情志不調(diào)所引起的臟腑機(jī)能減退，氣血陰陽虧虛為病理變化的疾病。古代醫(yī)家在很早就認(rèn)識到此病理變化，《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“精氣奪則虛”的理論；故治療本病應(yīng)以滋補精氣為主，但對于脾氣虛患者，過于滋膩的藥物往往吸收不佳，而虛勞患者發(fā)熱癥狀頗為常見，治療較難。筆者在跟師門診時，通過二則病例認(rèn)識到甘溫之藥對于血液系統(tǒng)中醫(yī)歸屬于虛勞疾病的治療十分重要，故現(xiàn)將體會試述如下。

1　驗案一

某，女，47歲，患者于2014年1月21日初診，患者診斷為慢性再生障礙性貧血3月余，平素口服環(huán)孢素75mg，po，Bid，抑制免疫及間斷輸血治療。為求中醫(yī)中藥治療，故就診于我門診。癥見：神疲，全身乏力，頭暈心悸，牙齦出血，五心煩熱，有汗，納差，寐欠安，二便調(diào)。查體可見：貧血貌，呼吸20次/分，心率：87次/分，律齊，全身淋巴結(jié)未及腫大，牙齦出血，皮膚黏膜未見出血及瘀斑，雙肺呼吸音清，心音可，舌紅形胖，苔薄白，脈沉細(xì)。血常規(guī)示：白細(xì)胞:2.8×109/L，血紅蛋白:47 g/L，血小板:55×109/L。西醫(yī)診斷：慢性再生障礙性貧血。中醫(yī)診斷：虛勞(氣陰兩虛證)。 處方：熟地黃、豬脊髓、生鱉甲各30 g，生地黃、地骨皮、當(dāng)歸各20 g，墨旱蓮、女貞子、阿膠、丹參各10 g，水煎服，日1劑，分2次服。

14劑后患者二診，諸癥平穩(wěn)，未再有齒齦出血，唯時有發(fā)熱汗出，午后夜間為著，手腳心煩熱，體溫：37.3℃～37.7℃。故將前方加入青蒿6 g，牡丹皮6 g，甘草6 g。

14劑后三診，汗出量少。繼服藥一月余，患者睡眠狀況及頭暈心悸癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍覺煩熱，乏力懶言、納差，時有溏薄，苔薄白，脈弱，體溫：37.0℃～37.3℃。處方：黃芪、黨參、豬脊髓30 g，白術(shù)、山藥、熟地黃、生地黃各20 g，牡丹皮、當(dāng)歸、陳皮、甘草各10 g，水煎服，日1劑，分2次服。

14劑后再診，患者煩熱癥狀有所好轉(zhuǎn)，體力漸復(fù)，繼服一月后，患者體溫正常，已開始停止輸血，體力及食欲較前均明顯恢復(fù)。

按：慢性再生障礙性貧血(CAA)是一種發(fā)病緩慢，由各種原因所致骨髓造血功能低下，以貧血、感染、出血為三大主癥的疾病。中醫(yī)將其歸屬為“虛勞”范疇。慢性再障的癥狀與中醫(yī)虛勞癥狀描述較為貼切。如《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治》曰:“面色白，時目暝，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然”；又如《景岳全書·勞倦內(nèi)傷》描述：“困熱無氣以動，懶于言語，動作喘乏，表熱自汗，心煩不安”等。本證屬氣陰兩虛，予填腎精之豬脊髓、生鱉甲、熟地黃、生地黃等，以滋補腎陰腎氣填精益髓；予墨旱蓮、女貞子、阿膠及丹參止血養(yǎng)血而不留瘀。二診時患者發(fā)熱癥狀明顯，予清虛熱、透伏熱之青蒿鱉甲湯加減。三診時低熱持續(xù)不退，探其舌脈，考慮患者之發(fā)熱并非全然陰虛發(fā)熱、邪熱內(nèi)郁所致，有脾氣虛所致發(fā)熱的跡象，故予補中益氣湯加減，黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、陳皮等加補腎精之品且兼除陰虛余熱，后期收效不俗。

2　驗案二

吳某，女，62歲?；颊哂?013年12月10日因頭暈、心悸住院治療。時見面色蒼白，乏力，頭暈心悸，腹脹，惡心，納差、寐欠安，小便清長，舌淡胖，脈虛大無力。既往：冠心病，慢性胃炎。查心電圖：心肌缺血改變。血象：白細(xì)胞：3.9×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.13×1012/L，血紅蛋白：46 g/L，血小板：106×109/L，平均紅細(xì)胞體積：101fl。大便潛血(-)。骨髓涂片示：骨髓呈增生改變，紅系增生明顯，各系可見巨幼變。血清維生素B12含量：93.8ng/ml，血清葉酸值為：4.0ng/ml。西醫(yī)診斷：巨幼細(xì)胞貧血，立即輸血并予西藥葉酸、維生素B12服用，患者為求中醫(yī)治療，故同年12月28日于門診初診，癥見：神疲乏力，頭暈心悸，低熱，腹脹，腰膝酸軟，納差，寐欠安，二便可，舌淡胖，脈虛大無力。血象：白細(xì)胞：4.5×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.19×1012/L，血紅蛋白：50 g/L，PLT：104×109/L，平均紅細(xì)胞體積：98fl。中醫(yī)診斷為：虛勞(脾腎兩虧證)。處方：拯陽理勞湯加減。黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)30 g，陳皮15 g，炙甘草15 g，熟地黃15 g，沙參9 g，茯苓9 g，五味子9 g，白芍9 g，當(dāng)歸6 g，大棗6 g，水煎服，日1劑，分2次服。

二診：服藥14劑后，頭暈、乏力癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，未見發(fā)熱，訴口干，腹脹，故將前方白術(shù)量減至20 g，加入麥冬10 g，綠萼梅10 g，山楂9 g，水煎服，日1劑，分2次服。

三診：繼服一月余，患者頭暈心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。加入有情之品更處方為：黃芪、熟地黃、豬脊髓30 g，佩蘭、陳皮、茯苓各20 g，黨參、鹿角霜、炙甘草、綠萼梅各10 g，水煎服。

再診：服14劑后，患者自覺體力較前恢復(fù)，繼服一月。血常規(guī)示：白細(xì)胞：6.5×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.13×1012/L，血紅蛋白：72 g/L，血小板：124×109/L，平均紅細(xì)胞體積：84fl。

按：巨幼細(xì)胞貧血系指因葉酸、維生素B12缺乏或某些藥物引起的DNA合成障礙所致的貧血。常有面色蒼白、乏力、頭暈心悸、耐力下降等臨床表現(xiàn)，伴或不伴有消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變。本病中醫(yī)將其歸屬為“虛勞”。本病例患者既往患有慢性胃炎病史。一些文獻(xiàn)表明巨幼細(xì)胞貧血與慢性胃炎具有相關(guān)性，慢性胃炎直接影響食物消化吸收[1]。另外，從四診收集的資料表明該患者病在脾腎。拯陽理勞湯首見于《醫(yī)宗必讀》，由補中益氣湯去升麻、柴胡加肉桂、五味子組成。主治“勞傷氣耗，倦怠懶言，動作喘乏，表熱自汗，心煩，遍身作痛”，與巨幼細(xì)胞貧血癥狀有一定相似之處，并納入當(dāng)歸補血湯的組方，以求“無形之氣所當(dāng)急固”。三診時胃納好轉(zhuǎn)，說明脾胃得以運化，此時重用補腎元之品，事半功倍，以故予“血肉有情之品”豬脊髓、鹿角霜等填精益腎。終脾腎功能漸復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

3　討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”“虛則補之，損者益之，勞者溫之”，即最早認(rèn)識到人體有所“不足時”，溫法益氣而全形，補法填精而固元，兩者相輔相成。土爰稼穡,稼穡作甘,脾屬土，故甘味藥有健脾之功?！鹅`樞·終始》曰：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥”。對于氣血陰陽俱不足者，可先調(diào)固脾胃。虛勞的病名首見于《金匱要略》，醫(yī)圣張仲景對虛勞的認(rèn)識著重于脾腎二臟[2]，以其分管先后天之本為由，且治在脾腎，后世對此思路亦多有傳承。其創(chuàng)制小建中湯、薯蕷丸之屬，補脾胃后天之本可固，先天之精則指日可復(fù)。

金元時期，李東垣在《脾胃論》中將甘溫除熱法正式提出，并系統(tǒng)闡明脾胃的生理及病理基礎(chǔ)，匯聚先賢之理，推陳出新。該書雖未討論虛勞一病，但其對脾胃的認(rèn)識真知灼見，對后世診治虛勞頗具影響。 東垣嘗謂：“火與元氣不兩立，一盛則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以上沖”，此句闡述了氣虛發(fā)熱的病理過程[3]。李氏認(rèn)為“脾胃為元氣之本”，因此認(rèn)為脾胃損傷元氣必然損傷?！峨y經(jīng)》記載對元氣的理解為：“先天之精所化，得后天之精所養(yǎng)，故稱元氣”，雖然二者所論存異，但由此可見，脾胃的功能與元氣的盛衰密不可分。

李東垣創(chuàng)制甘溫除熱法的代表方——補中益氣湯。方中黃芪甘溫護(hù)皮毛，人參大補元氣，炙甘草瀉火除煩而補脾生氣，此三者被后世喻為“除煩熱之圣藥”，《醫(yī)宗金鑒》將此制口訣為“芪外參內(nèi)草中央”，即“黃芪補表氣，人參補里氣，炙草補中氣”。白術(shù)健脾，當(dāng)歸補血，升麻、柴胡助脾胃升清降濁兼除熱，陳皮行甘味藥而散之，以防壅滯，故驗案二中所運用的拯陽理勞湯即是古代醫(yī)家取此之妙義，組方而成。

有醫(yī)者誤將虛勞發(fā)熱病機(jī)單純認(rèn)為是腎陰虛而內(nèi)熱，若妄用辛熱之藥，豈不使陰液更傷？溯本逐源，此爭議最早出自《明醫(yī)雜著》，虛勞為病忌用參芪、桂附之藥，認(rèn)為這些溫?zé)?、辛熱之品燥血傷陰，使病情加重。然縱觀先哲之說，多數(shù)醫(yī)家仍認(rèn)同虛勞為病甘溫之藥利于脾胃功能恢復(fù)，同時主張在虛勞的不同階段，辨證用藥?！度驑O一病證方論》認(rèn)為虛勞論治“以元氣胃氣為本，不妄投寒熱，大寒傷脾土，則后天化源之機(jī)絕；大熱耗精血，而先天之根本盡”。明·孫一奎也指出當(dāng)時用藥弊端：“故今之人，才見虛弱發(fā)熱，一委之陰虛火動，開場便用滋陰降火，不問陽虛陰虛，脾胃勇怯，一概用黃柏、知母、熟地黃、天冬”，并認(rèn)為脾胃功能良好者可間或無虞，若脾胃氣虛，服此苦寒之劑，則可致胃氣衰敗。元·朱丹溪本是滋陰派的代表醫(yī)家，其對于虛勞的治療雖然強調(diào)滋補真陰的重要性，但認(rèn)為“胃氣元氣散解”是為病機(jī)，故論治曰“法以甘寒瀉火，甘溫補中，溫之收之”。可見虛勞發(fā)熱辨證極為重要，有是證用是藥。

在虛勞的病因中，酒色勞倦、飲食失常、情志因素均可損及脾胃。 現(xiàn)代人群生活節(jié)奏加快，上述致病因素?zé)o以復(fù)加[4]。目前醫(yī)家論治虛勞多以補脾腎為主[5]。保命全形，必先固腎中精氣，即《仁齋直指附遺方論》記載：“勞倦之疾，百脈空虛，非滋陰黏膩之物以養(yǎng)之不能實也”。然脾腎實不可分割而論，徐春甫亦言：“補腎滋陰要識養(yǎng)脾之功”。脾胃功能良好是益腎填精的橋梁。發(fā)熱癥狀在虛勞疾病中十分常見，其病機(jī)各異，或陰虛發(fā)熱，或氣虛發(fā)熱，或濕熱不揚等。在脾氣虧虛的基礎(chǔ)上，由此導(dǎo)致的氣虛發(fā)熱，現(xiàn)今頗為常見。因此，對于虛勞發(fā)熱，仔細(xì)辨別熱象來源，審證求因，對于氣虛發(fā)熱者及時應(yīng)用甘溫健脾除熱的方法，往往可效如桴鼓，直達(dá)病所。

參考文獻(xiàn)

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*基金項目：國家自然科學(xué)基金(No.81273711)

通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.052

文章編號：1003-8914(2016)-11-1630-03

收稿日期：(本文校對：陸小左2015-10-12)

The Clinical Experience of Relieving Fever with Sweet and Warm-natured Drugs in the Treatment of Consumptive Disease with Fever

ZHU Qianze1YU Zhifeng2△

(1.Grade 2013 Graduate, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China;2.College of Traditional Chinese Medicine Engineering, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China)

Abstract：Consumptive disease is complicated and refractory illness, and chronic aplastic anemia and megaloblastic anemia are modern disease which attributable to this illness. This study followed teacher in clinic, the author learned that use sweet and warm drugs to cure the deficiency of both qi and yin syndrome and the deficiency of spleen and kidney syndrome in consumptive disease had achieved good effect. The modern life-style could increase people spleen injury and consumptive disease with fever. So strengthening spleen is the foundation of tonifying kidney, and using sweet and warm-natured drugs to relieving consumptive disease with fever could produce notable effect after syndrome differentiation.

Key words：Consumptive disease; Anemia; Relieving fever with sweet and warm-natured drugs; Tonifying middle-jiao and qi