黎線美　楊曉軍

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淺談許鑫梅教授對半夏瀉心湯的臨床應(yīng)用

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半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒雜病論》，是辛開苦降法代表方，主治少陽證誤下而兼脾胃虛弱，中陽傷而生寒，邪熱內(nèi)陷中焦，脾胃不和，升降紊亂，氣機壅塞的寒熱錯雜證。許鑫梅教授從事臨床工作50余載，臨證時方隨法變，藥因證異，做到諸藥配伍與病機環(huán)環(huán)相應(yīng)，絲絲相扣，臨床上應(yīng)用經(jīng)方時融會貫通，異病同治，取得了良好療效。

許鑫梅；半夏瀉心湯；中醫(yī)藥療法

許鑫梅教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授，廣東省名老中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，國家級重點專科學(xué)術(shù)帶頭人。許鑫梅教授在臨床工作50余載，一直推崇脾胃學(xué)說，在脾胃系疾病治療方面有很多自己獨到的體會，對經(jīng)方的應(yīng)用也有獨到之處，尤其是在應(yīng)用半夏瀉心湯時能抓準(zhǔn)病機，做到諸藥配伍與病機環(huán)環(huán)相應(yīng)，治療心下痞滿療效顯著。余有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將許鑫梅教授對半夏瀉心湯的運用心得總結(jié)如下。

1　半夏瀉心湯證探析

半夏瀉心湯出自于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第149條：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”其由半夏、黃芩、黃連、干姜、甘草、人參七味中藥組成。主治少陽證誤下而兼脾胃虛弱，中陽傷而生寒，邪熱內(nèi)陷中焦，脾胃不和，升降紊亂，氣機壅塞的寒熱錯雜證。方中重用半夏，為全方之君藥，和胃降逆止嘔；黃芩、黃連苦寒泄熱；干姜辛溫散寒，寒熱并用，辛開苦降；更佐人參、大棗、炙甘草健脾益氣，補虛和中，兼生津液，既可防芩、連之苦寒傷陽，又防夏、姜之辛熱傷陰[1]。七味相合，使寒熱得除，氣機得暢，升降復(fù)常。

張仲景以此方衍化出如生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等方劑[2]。許鑫梅教授在臨證時經(jīng)常指出三瀉心湯皆可治痞，臨床運用以嘔吐、下利為主要依據(jù)。三方有一二味藥之差，或藥量加減，雖辛開苦降、寒熱并調(diào)之意旨不變，但其主治卻各有側(cè)重。生姜瀉心湯偏于嘔吐，用于傷食而干噫，食臭者；甘草瀉心湯偏于下利，用于中焦虛寒，下利日數(shù)十行者；半夏瀉心湯則用于嘔吐下利并重者。許鑫梅教授在臨床上應(yīng)用半夏瀉心湯治療慢性胃炎和消化性潰瘍所致胃脘脹滿或脹痛，慢性咽喉炎，反流性食管炎，口腔潰瘍等方面取得了確切的療效。

2　半夏瀉心湯原方治療痞滿臨床應(yīng)用

痞滿，通常由于氣滯所致，用理氣藥，屬于常法。許鑫梅教授認為，對于胃脘痞滿脹痛患者，臨床上有時運用理氣藥，療效并不理想，而改用半夏瀉心湯之辛開苦降法，則往往能取得意想不到的效果。因為痞證有時候僅是氣機不暢的一個表象，其根本在于脾胃虛弱，寒熱錯雜于中焦。此時若一味運用理氣藥，則氣仍難暢。唯有補益脾胃，調(diào)其寒熱，脾胃升降調(diào)和，則氣自暢。但若氣機壅滯較甚，出現(xiàn)脹痛者，則可于方中加入行氣之厚樸、枳殼、木香等以治標(biāo)而獲奇效。誠如徐大椿《醫(yī)學(xué)源流·論古方加減論》[3]所言：“能識病情與古方合者，則全用；有別癥，則據(jù)古法加減之；如不盡合，則依古方之法，將古方所用之藥，而去取損益之。必使無一藥之不對癥。自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣?！?/p>

病案舉例：張某某，男，45歲，因反復(fù)嘔吐3天就診，患者素有嗜酒，3天前飲酒后出現(xiàn)心下痞悶，時有嘔吐，大便稀爛，不成形，3～4次/天。多方治療，療效欠佳，脈弦滑，苔白。觀其脈癥，此乃濕濁傷脾，升降失調(diào)，胃氣上逆則嘔吐，脾虛運化無力則大便稀爛，氣機不利則心下痞。擬半夏瀉心湯加減。擬方：法半夏10 g，干姜6 g，黃芩6 g，黃連6 g，黨參15 g，炙甘草10 g，大棗5枚，3劑。二診：3劑后嘔吐止，心下痞悶消半，但大便仍偏爛，遂在原方基礎(chǔ)上去黃連，加用白術(shù)15 g，茯苓10 g，大腹皮10 g以健脾益氣、祛濕以實大便，3劑。三診：服2劑后，痞滿全消，大便可成形，病痊愈。

按：患者平素嗜酒，易生濕邪，濕濁損傷脾胃，胃氣上逆，則見嘔吐，氣機不調(diào)則心下痞滿。故治療以健脾祛濕，通痞散結(jié)為法。方擬半夏瀉心湯為主方，加用白術(shù)、茯苓健脾祛濕，加大腹皮以增強下氣寬中消痞之力。脾胃運化有權(quán)，氣機升降有序，則濕自祛、痞自消。

3　半夏瀉心湯的靈活加減運用

許鑫梅教授認為脾胃處于中焦，為人體氣機升降之樞紐，平素嗜食生冷或勞倦過度，脾氣虛弱、運化無力、胃失和降、郁而化熱，進而出現(xiàn)虛實夾雜、寒熱并見之脾虛胃熱之證候。在辛開、散結(jié)、除滿之時，還應(yīng)注意適當(dāng)運用辛溫散寒和甘溫補脾之品[4]。《中華人民共和國藥典》中推薦半夏的用量為3～10 g，其有四種炮制規(guī)格。許鑫梅教授指出半夏雖有四種炮制規(guī)格，但臨床上不能偏廢和盲目濫用，需“辨證論治，審證用藥”。生半夏，辛溫有毒，生用對于口腔、喉頭和消化道黏膜有強烈的刺激性，可致上述部位腫脹、疼痛、失音、呼吸困難等，其偏重于祛風(fēng)、散瘀消癤腫，多外用，內(nèi)服常用于治療惡性腫瘤。而法半夏長于燥濕且溫性較低，具有健脾利濕、理氣化痰之功，這與脾胃虛弱之胃脘痞滿相符合。故許鑫梅教授在臨床上多用法半夏6～10 g以達健脾利濕、和胃降逆止嘔之效。許鑫梅教授在用半夏瀉心湯時多用黨參代替人參，因半夏瀉心湯所治痞證之本質(zhì)為脾虛，人參偏于大補元氣，乃溫補峻烈之品，常用于氣虛欲脫之證；而黨參藥力不及人參，為平補和緩之品，是滋養(yǎng)脾胃之要藥。故用黨參即可達到補益脾胃之氣。偏于熱者，則重用黃芩、白花蛇舌草，因黃芩、黃連易苦寒化燥，尤其對于老年性胃病，容易導(dǎo)致便秘，而白花蛇舌草,味苦甘性寒，入胃、大腸、小腸經(jīng)，功善清熱解毒、消散癰腫，且藥性相對平和，故多用白花蛇舌草。偏于脾虛者，則適當(dāng)減輕黃芩和白花蛇舌草用量，加大黨參用量，并可加用白術(shù)、茯苓以益氣健脾祛濕；偏于肝氣郁滯，排便不暢者，許鑫梅教授喜用“大腹皮—合歡皮”這一藥對。大腹皮歸脾、胃、大腸、小腸經(jīng)，辛散溫通，性善下行，既善于行氣寬中，又能利水消腫，適用于胃腸氣滯、水濕內(nèi)停之脘腹脹滿以及濕阻氣滯之腹脹便秘或瀉而不爽諸證。合歡皮入心肝經(jīng)，善于疏肝解郁、悅心安神，為安神解郁之良品，二者合用，既能疏肝解郁，又使大便通暢。若患者肝氣郁滯日久，郁而化熱，則可加木賊以清熱疏肝，且其對合并有便血、痔血等腸道疾病患者療效顯著[5]。偏于食積氣滯、腹脹便秘者，則常加用檳榔，因檳榔苦瀉辛開，性溫而降，歸大腸、胃經(jīng)，既可下氣除滿而消積，又可破滯緩瀉以通便，配伍麥芽、砂仁等健脾行氣消積之品，往往療效甚佳。偏于大便干結(jié)者，加潤腸通便之火麻仁、郁李仁等；大便次數(shù)增多，每次量少，其質(zhì)爛而不爽者，許鑫梅教授則宗枳術(shù)丸之意重用白術(shù)，10～15 g白術(shù)可健脾止瀉，30～60 g則可起到益氣通便的作用。大便雖不干結(jié)，但排出不暢、便意頻者，可選用厚樸、枳實、檳榔等以和降胃腸之氣機，通暢大便。

病案舉例：患者李某某，女，47歲，教師。因泄瀉3日，日4～5行，無膿血，亦無里急后重，遂來求診。訴有飲食不思，惡心嘔吐，脘腹脹滿不適，口干，口苦，不思飲，舌苔黃膩，脈沉細弱。觀其脈癥，此乃脾胃虛弱，升降失調(diào)之痞證。治以補益脾胃、通痞散結(jié)為法，擬半夏瀉心湯加減。擬方：法半夏10 g，白術(shù)15 g，黃芩6 g，黃連5 g，黨參10 g，甘草10 g，干姜6 g，3劑。二診：3劑后心下舒適，大便稀爛，日3行，黃膩舌苔退化。遂在原方基礎(chǔ)上加用防風(fēng)10 g，救必應(yīng)15 g，3劑。三診：脘腹脹滿全消，大便成形，日1～2行。

按：結(jié)合患者病史及舌脈象，患者為脾胃虛弱，升降失調(diào)之痞證。因中土虛衰則水濕失運，脾胃損傷則升降失調(diào)，熱逆于上則嘔惡，寒積于下則泄瀉。故治療上則以補益脾胃、通痞散結(jié)為首要?？紤]患者為圍絕經(jīng)期婦女，工作壓力大，情緒多變，易于肝郁，故予防風(fēng)合白術(shù)，有痛瀉要方之效以疏肝健脾，而救必應(yīng)則有清熱利濕、實大便之功效。

4　半夏瀉心湯不僅限于治痞

許鑫梅教授臨床上從不拘泥于某一方只能治某種病，而是著眼于“證”的異同，遵循“證同治亦同，證異治亦異”的原則?！秱摗け嫣柌∶}證并治》中雖以心下痛與不痛而鑒別結(jié)胸與痞，但臨證時當(dāng)靈活應(yīng)用?！捌Α彪m為辨證論治之要點，但臨床上不能局限于“痞”，關(guān)鍵在于辨準(zhǔn)病機。只要抓住脾胃呆滯，濕阻中焦的病機就可用半夏瀉心湯。這也體現(xiàn)了異病同治的中醫(yī)治療原則，故許教授在臨床中也常用半夏瀉心湯治療慢性咽喉炎、反流性食管炎以及口腔潰瘍，并且取得良好的療效[6]。

病案舉例：羅某某，女，35歲，反復(fù)口腔潰瘍5年，服用清熱瀉火之藥，反而加劇。詳詢其病情，患者平素饑飽不均，寒熱不調(diào)。常自覺胃脘痞滿，大便稀干不等，溲黃，納差，舌紅，苔白膩，脈濡。觀其脈癥，此乃脾胃不和，寒熱錯雜，升降失調(diào)，火邪上炎，寒邪于下。治以健脾和胃、清上溫下為法，擬半夏瀉心湯加減。擬方：法半夏6 g，干姜6 g，黃芩10 g，黃連10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，山藥10 g，炙甘草6 g，3劑。二診：3劑后口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，胃脘脹滿亦有改善。繼續(xù)擬原方3劑。三診：口腔潰瘍?nèi)?，胃脘脹滿癥狀消。

按:結(jié)合患者病史，該患者平素饑飽不均，寒熱不調(diào)，錯雜于脾胃中焦，津液不能上潤，而陰火上行，而脾開竅于口，故口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作。病證屬寒熱錯雜，單純清熱瀉火或溫補其寒，皆不能愈。唯有寒熱并投，氣機升降有調(diào)，方能使痞開結(jié)散，津液輸布而陰火自降，口糜自除。故臨床上對于反復(fù)口腔潰瘍，久不愈者，許鑫梅教授常予半夏瀉心湯加減。

5　結(jié)論

許鑫梅教授認為中醫(yī)組方配伍，不可限于線性思維的條框里，所以我們對于半夏瀉心湯的認識，也應(yīng)當(dāng)從變法思維的角度推理，融會貫通，異病同治。這樣在處方時才能取得良好療效。

[1]吳美玉,尹立智,徐強.基于仲景方劑的五味配伍方法初探[J].光明中醫(yī)，2016,31(5)：282-283.

[2]劉建民.半夏瀉心湯臨床應(yīng)用體會[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2010,30(5)：15-16.

[3]徐大椿.徐大椿醫(yī)學(xué)全集[M].北京市衛(wèi)生干部進修學(xué)院中醫(yī)部編校.北京：中醫(yī)古籍出版社, 1986:16-17.

[4]楊曉軍，鄺衛(wèi)紅.嶺南中醫(yī)藥名家許鑫梅教授經(jīng)驗集及病案薈萃[M].廣州：中山大學(xué)出版社,2015：31.

[5]李郡，楊曉軍.許鑫梅教授治療脾胃疾病經(jīng)驗整理[J].光明中醫(yī)，2014,29(9):1819-1821.

[6]陳瑞芳.半夏瀉心湯在嶺南膏方中應(yīng)用淺析[J].光明中醫(yī)，2015,30(5)：1117-1119.

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(廣州 510000)；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科(廣州 510000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.014

1003-8914(2016)-20-2936-03

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2016-04-12)