向常清，周敬群，蔡金丹，楊維華，劉建華，張波

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 宜昌 443001)

左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中發(fā)現(xiàn)頭臂靜脈變異導(dǎo)致胸背痛一例

向常清，周敬群，蔡金丹，楊維華，劉建華，張波

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 宜昌 443001)

鎖骨下靜脈；靜脈穿刺；頭臂靜脈；變異；胸背痛

左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中如出現(xiàn)胸痛癥狀，有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起高度重視。左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中出現(xiàn)胸痛少見，頭臂靜脈變異情況也較少見，我們在1例左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中發(fā)現(xiàn)頭臂靜脈變異導(dǎo)致胸背痛癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下，以期為臨床提供參考。

1 病例簡介

患者，男，31歲。因“陣發(fā)性心悸5年余，再發(fā)加重1個(gè)月余”于2014年1月15日入院。既往體健，體格檢查：體溫，36.2℃；脈搏，規(guī)則，69次/min；呼吸，規(guī)則，18次/min；血壓，110/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率69次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫；手指末梢血氧飽和度SpO299%。輔助檢查：心臟彩超示無異常，電解質(zhì)正常，動態(tài)心電圖示“偶發(fā)房性早搏”，食道調(diào)搏示“房室結(jié)折返性心動過速”。入院診斷：陣發(fā)性室上性心動過速。行心內(nèi)電生理檢查，對患者進(jìn)行左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)；患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，在病人上背部正中墊一小枕，同側(cè)上臂略外展，常規(guī)消毒后抽取1%利多卡因行局部浸潤麻醉，穿刺點(diǎn)為鎖骨中、外1/3交界點(diǎn)的下方約1 cm處，采用Seldinger術(shù)穿刺左鎖骨下靜脈，將注射器抽為負(fù)壓，邊回抽邊進(jìn)針，當(dāng)順利回抽見暗紅色血液時(shí)，停止進(jìn)針，置入導(dǎo)絲并退出穿刺針；導(dǎo)絲置入過程中，患者訴胸背痛，呈刺痛，深吸氣時(shí)加重，不敢大口呼吸；X線透視下導(dǎo)絲能進(jìn)入下腔靜脈，提示導(dǎo)絲是在左鎖骨下靜脈，而未誤入鎖骨下動脈，導(dǎo)絲移動時(shí)胸背痛加劇，X線透視下無氣胸及心包積液征象，十二導(dǎo)體表心電圖未見ST-T改變；退出導(dǎo)絲后胸背痛緩解，再次穿刺置入導(dǎo)絲，仍有胸背痛，遂退出導(dǎo)絲。行左鎖骨下靜脈造影，發(fā)現(xiàn)左頭臂靜脈匯入上腔靜脈之前走行異常，幾乎呈“S”形畸形，為二個(gè)90°轉(zhuǎn)彎(圖1，箭頭所示）。遂改穿右鎖骨下靜脈，穿刺成功，過程順利，未出現(xiàn)胸背痛等不適。

圖1 患者，男，31歲，陣發(fā)性室上性心動過速，左鎖骨下靜脈造影，發(fā)現(xiàn)左頭臂靜脈匯入下腔靜脈之前走形異常，有2個(gè)90°轉(zhuǎn)彎，呈“S”形畸形(箭頭所示)。

2 討 論

左右鎖骨下靜脈是常用的介入治療入口，常用于安裝心臟起搏器、導(dǎo)管射頻消融等的電極通道。鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：局部血腫，損傷鄰近神經(jīng)，感染，心絞痛，氣胸，誤穿動脈致血腫、血胸或縱隔血腫，導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，心律失常，刺激性咳嗽、咯血等[1-2]。但左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中出現(xiàn)胸背痛少見，出現(xiàn)此種情況要考慮：①氣胸，X線透視可以確診；②誤入鎖骨下動脈，引起心包積液、縱膈血腫、血胸等，X線透視看導(dǎo)絲走行能否到下腔靜脈，看心影、縱膈影及肋膈角銳利否等異常影像可確診；③誘發(fā)心絞痛，十二導(dǎo)體表心電圖有無ST-T改變可確診。如果術(shù)后胸痛，要考慮心源性和非心源性[3]，前者如冠心病，后者要考慮急性主動脈綜合征和肺栓塞。急性主動脈綜合征包括：典型的主動脈夾層、主動脈壁內(nèi)血腫和穿透性粥樣硬化性潰瘍，3種疾病臨床表現(xiàn)極其相似，可行多排CT診斷[4]。臨床上常把冠心病、肺動脈栓塞、主動脈夾層稱之為“胸痛三聯(lián)征”，目前認(rèn)為雙源CT心電門控掃描能診斷及鑒別診斷這三種疾病[5]。

正常左鎖骨下靜脈接收左頸內(nèi)靜脈后形成左頭臂靜脈，與右頭臂靜脈匯合形成上腔靜脈，最后將人體上部靜脈血回流到右心房。左頭臂靜脈變異很少見，主要見于左頭臂靜脈注入部位的變異和其行程的變異，注入部位有左頭臂靜脈注入左心房的變異[6]，匯入下腔靜脈[7]。行程有主動脈弓后左頭臂靜脈的變異[8]，左頭臂靜脈與冠狀竇異常交通的變異，此外還有左頭臂靜脈走行沿上縱膈的左側(cè)下行，經(jīng)主動脈弓外側(cè)和下方，然后進(jìn)入主肺動脈窗，經(jīng)升主動脈后和氣管下部前方，自左向右跨越中線，在奇靜脈弓水平注入右側(cè)頭臂靜脈或上腔靜脈[9]。

左頭臂靜脈畸形主要應(yīng)與永存左上腔靜脈(Persistent left superior vena care，PLSVC)鑒別，前者最終匯入上腔靜脈，而后者繼續(xù)沿肺動脈左前方下降，在心房水平向后內(nèi)，沿心包后房室溝行走進(jìn)入冠狀竇[10]。

左鎖頭臂靜脈畸形報(bào)道少見，可能因其不造成血流動力學(xué)改變，一般不引起臨床癥狀，未引起臨床醫(yī)生的重視和注意。本例左頭臂靜脈呈向下弧形，從主動脈弓下方穿過，在入上腔靜脈時(shí)形成直角，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，由于導(dǎo)絲拉直血管，在X線透視下導(dǎo)絲走行于左頭臂靜脈時(shí)并未見明顯異常，如果患者沒有胸背痛癥狀，就不會造影而發(fā)現(xiàn)左頭臂靜脈走行變異；導(dǎo)絲通過時(shí)把血管拉直可能產(chǎn)生剪切力，同時(shí)向上可能擠壓主動脈弓，這可能是穿刺時(shí)移動導(dǎo)絲產(chǎn)生胸背痛的原因。如果沒有胸痛，可能不會造影確診此頭臂靜脈畸形。因此，左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中出現(xiàn)胸痛，再常規(guī)排除以下并發(fā)癥：①氣胸；②誤入鎖骨下動脈，引起心包積液、縱膈血腫、血胸等；③心絞痛；還需考慮到左頭臂靜脈畸形引起胸背痛的可能性，但要通過左鎖骨下靜脈造影確診。本例通過靜脈造影示左頭臂靜脈畸形在左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)中引起胸背痛，在國內(nèi)尚屬首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，可以為臨床提供指導(dǎo)意義。

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R655

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1003—6350（2016）04—0676—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.057

2015-07-17)

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