羅針，崔翱，唐敏，趙小燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)綜合科，四川 成都 610041)

基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)在植物人顱內(nèi)電極植入術(shù)中的應(yīng)用

羅針，崔翱，唐敏，趙小燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)綜合科，四川 成都 610041)

目的 分析基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)在植物人顱內(nèi)電極植入術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取2012年8月至2014年8月間在本院接受治療的植物生存狀態(tài)患者30例作為研究對象，均接受顱內(nèi)電極植入術(shù)。根據(jù)接受的護(hù)理干預(yù)措施不同，所有入組患者分為觀察組及對照組，每組各15例。對照組患者接受植物人常規(guī)護(hù)理，觀察組患者接受基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)，隨訪并記錄兩組患者的治療預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清神經(jīng)損傷指標(biāo)水平。結(jié)果(1)兩組患者接受顱內(nèi)電極植入術(shù)后1年內(nèi)，觀察組患者中的死亡比例低于對照組[6.7%(1/15)vs 13.3%(2/15)]、喚醒比例高于對照組[20.0%(3/15)vs 6.7%(1/15)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)觀察組患者接受基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)后，術(shù)后顱內(nèi)出血、脊髓損傷、顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0(0/15)vs 13.3%(2/15)、0(0/15)vs 13.3%(2/15)、6.7%(1/15) vs 26.7%(4/15)、13.3%(2/15)vs 40.0%(6/15)，P＜0.05]；(3)觀察組患者接受基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)后，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、β淀粉樣蛋白(Aβ)、星形膠質(zhì)源性蛋白(S100β)等腦損傷指標(biāo)水平值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(20.28±4.36)μg/L vs(37.63±6.87)μg/L、(10.92±1.72)μg/L vs(24.31±3.39)μg/L、(0.101±0.018)μg/L vs(0.165±0.027)μg/L，P＜0.05]。結(jié)論基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于植物人顱內(nèi)電極植入術(shù)中可以有效優(yōu)化患者的治療預(yù)后、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)患者的腦組織免收損傷，具有積極的臨床意義。

植物人；顱內(nèi)電極植入術(shù)；目標(biāo)設(shè)置理論；護(hù)理干預(yù)

植物生存狀態(tài)的患者自然蘇醒率較低，目前臨床有個(gè)案顯示顱內(nèi)植入電極可以刺激大腦皮層上行激動(dòng)系統(tǒng)，促進(jìn)患者的蘇醒及某些腦功能恢復(fù)。植物人顱內(nèi)電極植入術(shù)屬于精細(xì)手術(shù)，需要針對性的護(hù)理干預(yù)配合才能確保手術(shù)效果。基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)是近年新出現(xiàn)的護(hù)理理論，其認(rèn)為護(hù)理工作的最終目標(biāo)是既定的、合乎需要的、可以激勵(lì)人心的，這種目標(biāo)可以轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)機(jī)使護(hù)理人員的行動(dòng)朝著一個(gè)方向努力，在過程中因目標(biāo)而不斷調(diào)整及修正[1]。在植物人顱內(nèi)電極植入術(shù)中，既定目標(biāo)位患者的喚醒，故所有護(hù)理工作均是為了確保手術(shù)操作準(zhǔn)確性、降低并發(fā)癥發(fā)生率等。本次研究主要分析基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)在植物人顱內(nèi)電極植入術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月至2014年7月間在本院接受治療的植物生存狀態(tài)患者30例作為研究對象，均接受顱內(nèi)電極植入術(shù)。根據(jù)接受的護(hù)理干預(yù)措施不同，所有入組患者隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組各15組。對照組患者接受植物人常規(guī)護(hù)理方式，其中男性8例，女性7例，年齡25～67歲，平均(45.82±6.07)歲；觀察組患者接受基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)，其中男性9例，女性6例，年齡23～68歲，平均(43.76±6.21)歲。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 顱內(nèi)電極植入術(shù) 所有入組患者根據(jù)頭顱MRI檢查結(jié)果，確定埋置顱內(nèi)電極的數(shù)量、位置并對手術(shù)切口進(jìn)行設(shè)計(jì)。患者接受全身麻醉后單側(cè)或者雙側(cè)開顱，將條狀電極埋置于硬膜外，經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航指引下在腦深部植入柱狀電極，最后放置頭部引流管并常規(guī)消毒關(guān)顱。術(shù)后再次檢測X線確定電極位置，經(jīng)頭顱CT排除顱內(nèi)血腫。

1.3 護(hù)理干預(yù) 對照組患者接受植物人常規(guī)護(hù)理，具體如下：術(shù)中檢測患者基本生命體征指標(biāo)，根據(jù)操作者要求完成指定配合項(xiàng)目，確保手術(shù)操作的無菌性。觀察組患者接受基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)完善檢查：完善患者的各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括心肺功能、血尿常規(guī)、頭顱核磁共振、長程視頻腦電圖檢查等，術(shù)前晚常規(guī)甘油灌腸；(2)術(shù)中護(hù)理：為患者連接基本的生命體征檢測，定時(shí)巡查腦電檢測設(shè)備，在電極置入過程中出現(xiàn)較大的指標(biāo)波動(dòng)及時(shí)告知操作者或者暫停操作[2]。操作過程中嚴(yán)格貫徹?zé)o菌準(zhǔn)則，輔助操作者完成顱內(nèi)電極置入，盡可能縮短時(shí)間，做到簡潔高效，避免可能產(chǎn)生的神經(jīng)功能損傷。包扎傷口后注意觀察切口處有無滲血滲液等，若發(fā)現(xiàn)滲出血液量多等情況及時(shí)告知主管醫(yī)師。操作過程中護(hù)理人員注意保持患者的呼吸道通暢，在電極植入后幫助擺放患者頭部至偏向一側(cè)，麻醉藥效清除后使患者處于頭高腳低位(床頭抬高30°)。術(shù)中護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注電極是否固定良好(有無松動(dòng)脫出等情況)。確保硬膜外引流管位于側(cè)腦室10 cm處水平，觀察管道是否通暢，避免管道折疊、扭曲。

1.4 觀察指標(biāo) 所有入組患者接受不同護(hù)理干預(yù)后，均進(jìn)行1年隨訪，觀察治療預(yù)后(死亡、植物生存、喚醒)、術(shù)后并發(fā)癥(顱內(nèi)出血、脊髓損傷、顱內(nèi)感染、肺部感染)。術(shù)后1周抽取患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、β淀粉樣蛋白(Aβ)、星形膠質(zhì)源性蛋白(S100β)等神經(jīng)損傷指標(biāo)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療預(yù)后 兩組患者接受顱內(nèi)電極植入術(shù)后1年內(nèi)，觀察組患者的死亡比例低于對照組、喚醒比例高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者接受不同護(hù)理干預(yù)措施后的治療預(yù)后比較[例(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組患者接受基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)后，術(shù)后顱內(nèi)出血、脊髓損傷、顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者接受不同護(hù)理干預(yù)后的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 神經(jīng)損傷指標(biāo)水平 觀察組患者接受基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)后，血清NSE、Aβ、S100β等腦損傷指標(biāo)水平值均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者接受不同護(hù)理干預(yù)措施后的血清神經(jīng)損傷指標(biāo)水平比較(±s，μg/L)

表3 兩組患者接受不同護(hù)理干預(yù)措施后的血清神經(jīng)損傷指標(biāo)水平比較(±s，μg/L)

組別NSE AβS100β觀察組(n=15)對照組(n=15) χ2值P值20.28±4.36 37.63±6.87 9.173＜0.05 10.92±1.72 24.31±3.39 8.374＜0.05 0.101±0.018 0.165±0.027 6.39＜0.05

3 討 論

對于植物生存狀態(tài)的人群，除了實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體表等待其蘇醒之外，目前已經(jīng)有案例成功通過接受脊髓電刺激療法喚醒。所謂脊髓電刺激療法，就是在脊髓外植入刺激電極片，顱內(nèi)電極可以直接記錄大腦皮層電活動(dòng)，脈沖發(fā)射器發(fā)出的高頻電脈沖可以刺激患者的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)使之重新工作，進(jìn)而喚醒患者思維使之蘇醒[3]。

顱內(nèi)電極置入術(shù)是一項(xiàng)精細(xì)的操作過程，將電極置于最值得懷疑及最具有價(jià)值的區(qū)域，對臨床技術(shù)及護(hù)理干預(yù)等均提出了新要求[4]。護(hù)理干預(yù)一直都是臨床操作準(zhǔn)確有效實(shí)施的關(guān)鍵之一，在顱內(nèi)電極植入術(shù)這一類精細(xì)操作中，護(hù)理措施的恰當(dāng)與否更是將很大程度上決定了植入術(shù)的成功實(shí)施、電極置入后的效果顯現(xiàn)以及最后植物生存患者能否被喚醒。在植物人顱內(nèi)電極植入術(shù)中的針對性護(hù)理措施研究，已經(jīng)有個(gè)別病例報(bào)道，但是較為系統(tǒng)的以臨床患者為依托的研究仍寥寥無幾[5]。

心理學(xué)家洛克于1967年首次提出目標(biāo)設(shè)置理論，其認(rèn)為目標(biāo)本身具有激勵(lì)作用，可以把需求轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)機(jī)，使人的具體行為朝向一定的方向努力并逐步靠近設(shè)計(jì)的目標(biāo)，在目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中對行為進(jìn)行及時(shí)調(diào)整及修正可以促進(jìn)目標(biāo)的最終實(shí)現(xiàn)[6]。目標(biāo)設(shè)置的必要條件包括目標(biāo)實(shí)施人員知道用什么行動(dòng)去達(dá)成目標(biāo)、實(shí)施人員本身接受目標(biāo)并愿意用行動(dòng)去完成。將目標(biāo)設(shè)置理論應(yīng)用于臨床護(hù)理工作的實(shí)施中是最新護(hù)理學(xué)進(jìn)展的標(biāo)志，實(shí)施證明基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)確實(shí)在諸多臨床疾病中發(fā)揮了重要的作用[7]。本次研究以植入顱內(nèi)電極的植物人作為研究對象，重點(diǎn)比較不同護(hù)理干預(yù)措施給患者帶來的差別。

植物人顱內(nèi)電極植入術(shù)的最終目的為通過顱內(nèi)電極發(fā)射高頻脈沖刺激大腦皮層，發(fā)揮喚醒患者甚至恢復(fù)其某些腦功能的作用。顱內(nèi)電極植入是一個(gè)非常精細(xì)的過程，操作過程的準(zhǔn)確度及順利性均可決定手術(shù)成敗及最后的治療預(yù)后[8]。上述研究首先比較兩組患者的治療預(yù)后，結(jié)果顯示：觀察組患者的治療后死亡比例低于對照組、喚醒比例高于對照組患者(P＜0.05)。提示基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員對于治療及護(hù)理的最終目的十分明了，這也促使其在具體的各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)中采取各項(xiàng)措施以達(dá)成最終的目標(biāo)，起到了主動(dòng)優(yōu)化流程、增加護(hù)理干預(yù)措施準(zhǔn)確度等的作用[9]。顱內(nèi)電極植入可能會(huì)給患者帶來顱內(nèi)損傷及感染等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至惡化患者病情，本次研究比較了兩組患者的治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示：觀察組患者接受護(hù)理干預(yù)后的術(shù)后顱內(nèi)出血、脊髓損傷、顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組患者(P＜0.05)，提示基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)措施中，護(hù)理人員在術(shù)前已經(jīng)充分了解手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)以及相應(yīng)的預(yù)防措施，有針對性有目的性的護(hù)理干預(yù)措施可以最大程度上保障手術(shù)安全及患者的人身安全。

植入生存狀態(tài)的患者多是由于腦組織受損導(dǎo)致，顱內(nèi)電極植入術(shù)也是希望通過高頻脈沖激動(dòng)大腦皮層上行系統(tǒng)喚醒“休眠狀態(tài)”的腦細(xì)胞[10]?；谀繕?biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)也是將植物人蘇醒作為最終目標(biāo)，在手術(shù)過程中輔助確保操作精確性，同時(shí)避免不必要的環(huán)節(jié)對患者腦功能造成損傷。上述研究比較了兩組患者的治療后腦損傷指標(biāo)水平，結(jié)果顯示：觀察組患者接受護(hù)理干預(yù)后的血清NSE、Aβ、S100β等腦損傷指標(biāo)水平值均明顯低于對照組患者(P＜0.05)，提示基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)可以切實(shí)發(fā)揮保護(hù)患者腦功能的作用。

綜上所述，基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于植物人顱內(nèi)電極植入術(shù)中可以有效優(yōu)化患者的治療預(yù)后、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)患者的腦組織免收損傷，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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Application of nursing intervention based on Goal Setting Theory in vegetative state patients undergoing intracranial electrode implantation.

LUO Zhen,CUI Ao,TANG Min,ZHAO Xiao-yan.Department of Comprehensive Medicine,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan,CHINA

Objective To analyze the effect of nursing intervention based on Goal Setting Theory in vegetative state patients received intracranial electrode implantation.MethodsThirty vegetative state patients in our hospital from August 2012 to August 2014 were chosen as research subjects,All patients underwent intracranial electrode implantation.Depending on different nursing interventions,the patients were divided into observation group and control group, each with 15 patients.Patients in the control group received routine nursing care,while the patients in the observation group received nursing intervention based on Goal Setting Theory.During the follow-up,the treatment outcomes,complications,levels of serum nerve damage indicators(detected by ELISA)were recorded and compared.Results(1)One year after treatment,the proportion of deaths in the observation group was significantly lower than that in the control group [6.7%(1/15)vs 13.3%(2/15)],and the proportion of wake in the observation group was significantly higher[20.0%(3/ 15)vs 6.7%(1/15)],P＜0.05.(2)The incidences of intracranial hemorrhage,spinal cord injury,intracranial infections, lung infections and other complications in the observation group were significantly lower than those in the control group [0(0/15)vs 13.3%(2/15),0(0/15)vs 13.3%(2/15),6.7%(1/15)vs 26.7%(4/15),13.3%(2/15)vs 40.0%(6/15),P＜0.05].(3)The serum levels of neuron-specific enolase(NSE),amyloid β-protein(Aβ),S100β in the observation group were significantly lower than those in the control group[(20.28±4.36)μg/L vs(37.63±6.87)μg/L,(10.92±1.72)μg/L vs (24.31±3.39)μg/L,(0.101±0.018)μg/L vs(0.165±0.027)μg/L,P＜0.05].ConclusionApplying nursing intervention based on Goal Setting in vegetative state patients receiving intracranial electrode implantation can effectively optimize prognosis of patients,reduce postoperative complications,protect the brain tissue of patients from injury,which has positive significance.

Vegetative state patient;Intracranial electrode implantation;Goal Setting Theory;Nursing intervention

R473.6

A

1003—6350（2016）04—0686—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.063

2015-09-02)

羅針。E-mail：792570408@qq.com