王鳳姣，于偉偉，劉愛(ài)霞，劉玉獻(xiàn)

（河南省安陽(yáng)市婦幼保健院 乳腺科，河南 安陽(yáng) 455000）

1988年Teboul等最早使用由關(guān)節(jié)鏡改進(jìn)的外徑1.7 mm的硬管內(nèi)窺鏡，在B超引導(dǎo)下成功地觀(guān)察到主乳管腔內(nèi)病變，開(kāi)創(chuàng)了內(nèi)窺鏡觀(guān)察乳腺導(dǎo)管的先河[1]。乳管鏡能在電視屏幕上直接觀(guān)察乳頭溢液患者乳管上皮及導(dǎo)管腔內(nèi)情況，追蹤和記錄病變，極大地提高了乳頭溢液患者病因診斷的準(zhǔn)確性，為臨床上乳房未觸及包塊但伴乳頭溢液的早期導(dǎo)管內(nèi)病變的診斷提供了依據(jù)[2-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年2月-2015年7月1 200例以乳腺疼痛為主要癥狀患者，均為女性患者，年齡18～69歲，中位年齡43.5歲。

1.2 方法

酒精消毒乳頭（因無(wú)乳頭溢液者大部分有明顯分泌物堵塞乳頭開(kāi)口，清除分泌物后易于辨認(rèn)乳管開(kāi)口及插管），患者平臥位，患側(cè)術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾。用5號(hào)淚道擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)乳管，提起乳頭，盡量選擇多個(gè)乳管開(kāi)口，插入4號(hào)平針頭，乳管內(nèi)注入1%利多卡因0.3～0.5 ml，再依次用6～8號(hào)擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)乳管，并適當(dāng)留置擴(kuò)張器使乳管充分?jǐn)U張。將纖維乳管鏡（0.78 mm）置入乳管開(kāi)口下5～10 mm時(shí)，自乳管鏡內(nèi)自導(dǎo)水孔注入生理鹽水，在監(jiān)視屏上一邊觀(guān)察乳管內(nèi)腔，一邊緩慢插入，并持續(xù)維持一定壓力擴(kuò)張乳管。充盈滿(mǎn)意后即可見(jiàn)到乳管腔，邊觀(guān)察邊緩慢循腔進(jìn)鏡，至乳管分叉處，調(diào)整內(nèi)鏡與分支開(kāi)口角度，選擇異常開(kāi)口，進(jìn)鏡探查到Ⅲ、Ⅳ級(jí)分支乳管。退鏡時(shí)采集圖像，整個(gè)過(guò)程中應(yīng)捏住乳頭，輕微調(diào)整進(jìn)鏡。乳管鏡檢查同時(shí)可行乳管鏡下沖洗，對(duì)于管內(nèi)有積乳、乳管炎等病變?cè)阽R下確診后沖洗液反復(fù)沖洗至絮狀物消失乳管內(nèi)煙霧狀物消失。沖洗液為氯化鈉100 ml+地塞米松10 mg+注射用糜蛋白酶4 000 u。沖洗后按摩排出乳管內(nèi)液體和空氣，乳頭涂以紅霉素軟膏，24 h內(nèi)禁浴。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

緩解：經(jīng)乳管鏡下沖洗治療后，乳房疼痛基本消失或疼痛程度顯著降低；減輕：經(jīng)乳管鏡下沖洗治療后，乳房疼痛程度有所降低；無(wú)效：經(jīng)乳管鏡下沖洗治療后，乳房疼痛程度未減輕或加重者。有 效率=（緩解+減輕）/樣本數(shù)×100%。

2 結(jié)果

乳管鏡下乳痛癥類(lèi)型表現(xiàn)有乳管內(nèi)占位性病變、乳導(dǎo)管擴(kuò)張伴積乳、閉塞性乳管炎、乳管擴(kuò)張性乳管炎、乳房單純擴(kuò)張和無(wú)明顯病變等類(lèi)型。其中，乳管擴(kuò)張伴積乳、閉塞性乳管炎和乳管擴(kuò)張伴乳管炎類(lèi)型的乳痛癥，采用沖洗方法，治療效果較好；乳管內(nèi)占位性病變、乳房單純擴(kuò)張和無(wú)明顯病變及的乳痛癥，采用沖洗方法后，治療效果基本無(wú)改善。見(jiàn)表1。

表1 鏡下病變的類(lèi)型及沖洗治療的有效率 例

3 討論

乳房疼痛是乳房疾病三大常見(jiàn)癥狀中的一個(gè)重要征象，有時(shí)是乳房疾病的唯一癥狀。目前在門(mén)診患者中80%都是因?yàn)槿榉刻弁辞皝?lái)就診[5]，其中大多數(shù)患者無(wú)乳頭溢液，影像學(xué)檢查幾乎均診斷為乳腺增生或乳管擴(kuò)張，很多患者長(zhǎng)期服用各種藥物，效果甚微或無(wú)效。國(guó)內(nèi)為便于臨床診療而將其分類(lèi)為乳痛癥和乳腺囊性增生癥[6]。

自乳管鏡應(yīng)用于本科室后，通過(guò)藥物及理療治療效果差的乳痛癥患者試行乳管鏡檢查與導(dǎo)管內(nèi)沖洗，結(jié)合本院臨床實(shí)踐，根據(jù)鏡下表現(xiàn)，筆者總結(jié)了乳痛癥在乳管鏡下可分為以下幾類(lèi)：?jiǎn)渭冃匀楣軘U(kuò)張、積乳、乳管擴(kuò)張性乳管炎、閉塞性乳管炎和乳管內(nèi)無(wú)明顯病變等。

乳管炎患者乳管鏡下表現(xiàn)為主乳管擴(kuò)張和主乳管周?chē)装Y。乳管內(nèi)腔表面發(fā)紅、粗糙，管腔內(nèi)有較多白色絮狀滲出物和纖維性橋架結(jié)構(gòu)，但沒(méi)有明顯的新生物。乳管炎癥多為非細(xì)菌性炎癥，一部分為漿細(xì)胞性乳腺炎，經(jīng)乳管沖洗少部分可以治愈。乳管炎癥的病因不明。乳管鏡下一般性炎癥圖像為管腔內(nèi)存在團(tuán)塊狀炎性絮狀物、纖維架橋結(jié)構(gòu)、脂類(lèi)分泌物沉積、正常管壁結(jié)構(gòu)消失以及下游分支開(kāi)口不光滑。

乳管擴(kuò)張、積乳、乳管炎及近端乳管閉塞是乳腺疼痛的原因之一，引起乳腺導(dǎo)管分泌物滯留，使導(dǎo)管擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)理目前仍不清楚，與之有關(guān)的因素很多，如炎癥、乳腺退形性病變及乳腺自身免疫功能障礙，這些因素可以導(dǎo)致近端乳管堵塞，局部乳管排乳不暢，分泌物淤滯，阻塞導(dǎo)管使導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔中性脂肪刺激管壁，纖維組織增生，嚴(yán)重者破壞管壁，引起管壁毛細(xì)血管損害及通透性增加，可導(dǎo)致乳頭溢液。

筆者對(duì)乳管鏡治療乳痛癥患者的體會(huì)如下：鏡下表現(xiàn)為乳管擴(kuò)張伴積乳及閉塞性乳管炎、乳管擴(kuò)張伴乳管炎的乳痛癥患者，經(jīng)乳管鏡檢、沖洗（生理鹽水+糜蛋白酶+地塞米松）后疼痛緩解明顯，鏡下表現(xiàn)亦逐漸減輕。有作者報(bào)道了35例導(dǎo)管炎癥，經(jīng)乳管鏡沖洗和注藥后，25例治愈；還有學(xué)者報(bào)道112例，通過(guò)灌注治療后，93例停止溢液[7-8]。本院乳管鏡檢查資料也證實(shí)了上述療效，對(duì)于乳管鏡下無(wú)明顯病變的患者部分經(jīng)沖洗后乳痛減輕，考慮與患者“認(rèn)為乳管已沖洗干凈，病變解除”的心理作用有關(guān)。因而纖維乳管鏡檢查及沖洗不應(yīng)僅局限于乳頭溢液的患者，還應(yīng)將部分乳房疼痛與乳頭溢液一樣作為其適應(yīng)證，只是前者插管更困難，乳頭部開(kāi)口常被堵塞，故擴(kuò)管前要仔細(xì)清潔乳頭。

總之，對(duì)于部分因乳管擴(kuò)張、積乳、乳管炎及近端乳管閉塞所引起的乳房疼痛的患者，乳管鏡下沖洗可取得較好的治療效果，可作為藥物、理療外的另一種治療手段。但纖維乳管鏡在乳痛癥患者中應(yīng)用的臨床資料尚少，且存在插管困難和難以選擇待檢乳管的問(wèn)題，其作為常規(guī)檢查的優(yōu)勢(shì)尚不能肯 定。

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