賴榮陶　陳軍　郭曉燕

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免疫介導的藥物性肝損傷

賴榮陶陳軍郭曉燕

200025上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院感染科(賴榮陶)；中南大學湘雅二醫(yī)院感染科(陳軍)；西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(郭曉燕)

近年來，新研發(fā)的單克隆抗體為免疫介導的疾病(強直性脊柱炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等)及惡性腫瘤(小細胞肺癌、原發(fā)性肝癌、黑色素瘤等)患者的治療帶了新的希望，但免疫介導的肝損傷卻成為單克隆抗體在臨床運用中的主要障礙之一，認識并深入研究單克隆抗體所致免疫損傷將為DILI預警機制的建立、免疫治療策略的改進以及防治措施的制定提供潛在的理論依據(jù)。會議第3部分主題圍繞“單克隆抗體所致免疫性肝損傷”展開。

一、免疫耐受的機制

免疫耐受是指淋巴細胞對抗原的無反應狀態(tài)，這種狀態(tài)有別于免疫抑制，具有抗原特異性的特點。自身抗原在被胸腺識別后，T細胞未進一步分化為成熟的調(diào)節(jié)性T細胞(Tregs細胞)是免疫耐受發(fā)生的重要機制之一，自身免疫調(diào)節(jié)因子(AIRE)可明顯提高特定組織髓質(zhì)上皮細胞(MECs)相關抗原表達，并將外周組織MESc相關抗原遞呈給尚未分化成熟的T細胞、樹突狀細胞(DC)或MESc，分化的T細胞識別這些抗原后，通過凋亡的方式耗竭這些抗原(盡管一些抗原可適應這個過程并持續(xù)存在，但不足以引起自身免疫反應)，這種機制保證了外周器官免遭免疫系統(tǒng)攻擊。DC抗原遞呈在免疫耐受中發(fā)揮重要作用，未成熟(“休眠”)的DC存在于組織中，通過誘導Treg細胞無反應和(或)缺失，從而維持免疫耐受狀態(tài)，但這種類型DC因難以純化為穩(wěn)定形式而很難轉(zhuǎn)化為臨床治療。免疫耐受一旦被打破，很可能導致DILI的發(fā)生。

二、免疫耐受的打破導致DILI的發(fā)生

目前已有的證據(jù)顯示，大部分特異質(zhì)性DILI由免疫介導，加拿大多倫多大學多年來運用各種DILI動物模型以及通過刺激Toll樣受體誘導動物免疫特征來試圖模擬人類DILI，但由于其具體發(fā)病機制未知，且DILI的不可預測性導致基于人群的前瞻性研究舉步維艱，現(xiàn)有的動物模型很難模擬人類DILI。大多數(shù)DILI包括過去認為是代謝特異質(zhì)代表藥物的異煙肼所致肝功能損傷也由免疫介導，許多異煙肼所致肝衰竭患者具有抗異煙肼修飾蛋白抗體和(或)細胞色素P450抗體。淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗證實，肝臟輕度損傷時，淋巴細胞只對修飾的蛋白質(zhì)產(chǎn)生應答，但損傷嚴重時，淋巴細胞可對異煙肼本身產(chǎn)生應答，淋巴細胞產(chǎn)生記憶，再次用藥迅速導致肝損傷發(fā)生。臨床上，患者運用異煙肼10～15周時，15%～20%的患者ALT升高，僅1/1000患者發(fā)生嚴重肝損傷，未出現(xiàn)肝損傷的患者可能處于免疫耐受狀態(tài)。最近成功研發(fā)了一類新型抗腫瘤藥物命名為檢查點(checkpoint)抑制劑，是一類能阻斷免疫耐受相關分子PD-1、CTLA-4的抗體，通過激活免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤，然而這類藥物增加了特異質(zhì)性DILI的風險。Uetrecht J教授選用PD-1-/-小鼠和抗CTLA-4抗體構(gòu)建阿莫地喹所致DILI動物模型時發(fā)現(xiàn)，抑制PD-1、CTLA-4后野生型小鼠表現(xiàn)為輕度肝損傷，繼續(xù)使用該藥物治療，損傷能逐漸緩解，該過程稱為適應，被認為是免疫耐受的表達方式之一。然而，當PD-1-/-小鼠應用阿莫地喹及抗CTLA-4處理后，小鼠出現(xiàn)嚴重的遲發(fā)性肝損傷，肝組織病理表現(xiàn)為碎屑樣壞死，繼續(xù)藥物治療，雖不導致肝功能衰竭，但損傷持續(xù)不緩解。研究者之后運用異煙肼和奈韋拉平也同樣發(fā)現(xiàn)阻斷PD-1和抗CTLA-4后均可導致DILI的發(fā)生。因此認為，免疫耐受的機制雖然復雜，但能以免疫耐受的調(diào)節(jié)為突破口，從而研究特異質(zhì)性DILI的發(fā)病機制，將為臨床上單克隆抗體所致DILI的預警及防治措施的制定提供潛在理論依據(jù)。

三、單克隆抗體所致免疫介導性疾病患者發(fā)生DILI的臨床特征

以上市的TNF拮抗劑為例，TNF(TNF-α)是參與炎癥應答細胞信號通路中的蛋白。TNF主要以同源三聚體的形式存在于細胞膜，與非金屬蛋白酶TACE或ADAM17相互作用后從膜中釋放。TNF主要通過與TNFR1和TNFR2兩個受體綁定，激活4條主要的信號轉(zhuǎn)導通路：NF-κB、MAPKs、JNK和死亡通路。在許多慢性免疫性炎性疾病中，TNF明顯升高，如強直性脊柱炎、炎癥性腸病(一些強直性脊柱炎患者也會發(fā)生炎癥性腸病)、銀屑病、類風濕性關節(jié)炎等。第一個TNF拮抗劑是英夫利昔單抗(infliximab)，其是一種人-鼠嵌合體單抗，其他證實治療有效且被美國FDA批準運用的TNF拮抗劑還包括依那西普(etanercept)、阿達木單抗(adalimumab)、賽妥珠單抗(certolizumab)及戈利木單抗(golimumab)。TNF拮抗劑的問世大大改善了數(shù)以萬計的慢性炎性疾病患者的生活質(zhì)量，但其藥物不良反應，甚至是嚴重不良反應也隨之而來。不良反應包括DILI、HBV及結(jié)核再激活、感染機會增加、淋巴瘤及脫髓鞘疾病。TNF拮抗劑所致肝損傷中，最常見的是英夫利昔單抗(79%)，其次是阿達木單抗(15%)和依那西普(6%)。發(fā)生DILI的患者中57%為女性，其中65%具有自身免疫性疾病的特征，例如ANA、ASMA陽性等，并且與無自身免疫性疾病特征的患者相比，肝酶指標往往更高(711 IU/L對446 IU/L)，潛伏期也更長(20周對12周)。臨床表現(xiàn)多樣，一些患者表現(xiàn)為嚴重及長期的膽汁淤積。潛伏期時間跨度也較大，從單劑量的TNF拮抗劑運用到DILI的發(fā)生可長達156周，中位數(shù)潛伏期約16周。當停用可疑藥物后DILI能很快好轉(zhuǎn)，但需注意停用可疑藥物后，一些患者接受了糖皮質(zhì)激素治療，因而無法判斷糖皮質(zhì)激素的應用是否與縮短DILI病程有關?？梢伤幬锿Ｓ煤螅颊叽蠖蓟謴驼?，僅僅1例(之前存在肝硬化)需要肝移植。一些患者出現(xiàn)了再激發(fā)反應(運用一種TNF拮抗劑出現(xiàn)肝損傷，為了繼續(xù)治療原發(fā)病，重新再用同一藥物或其他TNF拮抗劑)，往往這種再激發(fā)反應所致DILI的時間更快。因此當肝損傷發(fā)生后，不允許用相同的TNF拮抗劑再激發(fā)。如果用其他類型的TNF拮抗劑，需要嚴密監(jiān)測隨訪，尤其是再次用藥的前24周。TNF拮抗劑所致DILI的發(fā)病機制仍然未知，可能與抗體及T細胞依賴的免疫應答方式有關。

三、免疫檢查點(checkpoint)抑制劑和其他抗體類抗腫瘤藥物所致DILI的臨床特征

免疫檢查點抑制劑(抗-CTLA4、抗-PD1)及其他免疫輔助刺激因子(抗-CD137)是新型的單克隆抗體免疫調(diào)節(jié)劑，許多臨床試驗顯示這類制劑治療多種類型腫瘤有效，然而其運用前景因不良反應而受限。這些免疫介導的不良反應(imARs)多為免疫系統(tǒng)紊亂所致，肝臟炎癥則是肝臟最常見的imARs。在抗-CTLA4、抗-PD1治療中，輕到中度血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高(10%～20%)最為常見，通常具有自限性，即使繼續(xù)治療也能緩解。研究顯示，0.5%～3%的單藥治療患者及15%兩藥聯(lián)用(抗-CTLA4、抗-PD1)患者ALT>8倍正常值上限(ULN)，其中部分患者發(fā)展為嚴重肝損傷。初始肝損傷常發(fā)生在治療前3～15周(抗-CTLA4發(fā)生肝損傷的時間較抗-PD1更早)。在損傷早期，肝酶升高最多見于肝細胞損傷型患者，也可見于混合型患者。肝組織病理表現(xiàn)為小灶性或融合性壞死以及顯著的T淋巴細胞浸潤的急性和免疫介導的肝損傷特征，但自身抗體陰性。臨床試驗還顯示，再次用藥可導致肝損傷再現(xiàn)(再激發(fā))，運用糖皮質(zhì)激素有可能阻斷再激發(fā)的發(fā)生。

四、靶向免疫檢查點所致DILI的治療策略

靶向免疫檢查點的腫瘤治療方案為進展期的惡性腫瘤患者帶來了巨大益處，然而相關的不良反應也隨之而來，包括免疫相關的DILI。肝損傷相關的檢查點抑制劑所導致的肝損傷類型多樣，可以為自限性的輕度肝損傷，也可表現(xiàn)為急性肝功能衰竭，但目前無可靠的方法能預測患者發(fā)展為哪種類型的肝損傷，也無公認的肝酶標準用于評估哪種程度的肝損傷需要治療或需要中斷免疫抑制劑。目前針對免疫檢查點抑制劑引起的免疫相關性DILI的治療經(jīng)驗有限，何時中斷免疫藥物及開始治療。尚無標準的肝酶閾值，多數(shù)指南建議一段時間內(nèi)ALT升高3～5 ULN或任意時間點ALT>5 ULN時可考慮運用糖皮質(zhì)激素。目前關于DILI的監(jiān)測和治療仍在探索，需要多家制藥企業(yè)通力合作，獲取大樣本臨床試驗數(shù)據(jù)庫以追蹤DILI自然史。

五、單分子克隆抗體所致DILI的監(jiān)管展望

在FDA批準的41種單克隆抗體及抗體-藥物偶聯(lián)劑中，16種藥物(39%)與肝毒性相關。在傳統(tǒng)的臨床試驗中，對嚴重肝毒性的檢測方法多基于Hy’s法則(氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素的升高)，然而在單克隆抗體治療多種類型腫瘤(小細胞肺癌、黑色素瘤等)的過程中，Hy’s法則卻不再適用。這是因為腫瘤患者ALP指標往往較高，接受抗腫瘤藥物治療的患者存在多種混雜因素，如既往治療史、患者難治性、是否為原發(fā)性肝癌或存在肝轉(zhuǎn)移、多種并發(fā)癥以及同時使用多種藥物，這些都會干擾對Hy’s法則結(jié)果的判讀。其次有關抗腫瘤藥物所致DILI的數(shù)據(jù)質(zhì)控參差不齊，對患者風險利益比閾值的評估及對毒性藥物的耐受程度均不同于其他常規(guī)臨床試驗，探索更好的預測生物學標志物以及深入研究單克隆抗體所致肝損傷的病理生理機制尤為重要。因此除Hy’s法則，如何制定評價單分子克隆抗體所致DILI的實用標準也需要進一步探討。

(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)

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