謝雯 趙紅 蔡大川 陳軍 楊永峰
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DILI研究領(lǐng)域熱點:新研究和臨床突破
謝雯趙紅蔡大川陳軍楊永峰
100015首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心(謝雯,趙紅);重慶醫(yī)科大學(xué)附屬二院(蔡大川);中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(陳軍);南京市第二醫(yī)院(楊永峰)
本次會議最后一個主題為“DILI研究領(lǐng)域熱點:新研究和臨床突破”。關(guān)于DILI相關(guān)新的生物學(xué)標記物在疾病早期的預(yù)測作用、DILI發(fā)生機制及臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)應(yīng)用專題等進行了研討。
一、乙?;哌w移族蛋白(Acetyl-HMGB1)在DILI早期可預(yù)測嚴重程度及可能的慢性化進展
目前,傳統(tǒng)生化學(xué)指標對于DILI預(yù)后判斷具有較好的敏感性,但特異性不高。高遷移率族蛋白1(HMGB1)是一種重要的炎性介質(zhì),細胞壞死或凋亡時HMGB1釋放進入血液,免疫細胞激活后通過損傷相關(guān)分子模式,釋放乙?;疕MGB1(Acetyl-HMGB1)進入血液,因此HMGB1和Acetyl-HMGB1可以作為DILI的免疫損傷指標,對判斷DILI的嚴重程度和預(yù)后有重要價值。
DILIN和SAFE-T進行了相關(guān)研究,旨在獲得評價藥物性肝損傷的安全、有價值的生物學(xué)標志物。對入組147例患者,進行HMGB1、Acetyl-HMGB1和肝臟相關(guān)生化指標的檢測,其中16例患者預(yù)后不良(患者須進行肝移植或DILI起病后6月內(nèi)死亡),另131中19例在起病后6個月肝功能生化指標未恢復(fù),演變?yōu)槁訢ILI,其余112例患者恢復(fù)良好。Acetyl-HMGB1對于預(yù)后不良診斷的敏感性和特異性分別為100%和95.9%,對病情未恢復(fù)患者診斷的敏感性和特異性均為100%。在預(yù)測DILI的不良結(jié)局方面,Acetyl-HMGB1的陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)、靈敏度、特異性均優(yōu)于既往所用的藥物警戒指標。
SAFE-T研究中共納入128例患者,Acetyl-HMGB1的水平能準確判斷患者預(yù)后,區(qū)分恢復(fù)良好、發(fā)展為慢性和預(yù)后不良3種情況。該研究還提示起病早期的Acetyl-HMGB1水平即能判斷患者預(yù)后。
二、ALT的動態(tài)變化有助于判斷DILI患者肝細胞壞死的嚴重程度
美國DILIN主席Paul B Watkins指出,即使在ALT升高大于5 ULN前停用研究藥物,仍有大于10%肝細胞性黃疸的患者可能出現(xiàn)肝功能衰竭,DILI患者的血清ALT值峰隨著起病時間動態(tài)變化,ALT的動態(tài)變化有助于判斷DILI患者肝細胞壞死的程度,可以通過系列血清標本的檢測估計DILI肝細胞壞死的嚴重程度。肝細胞的凋亡指數(shù)(Apoptotic Index= Cck18/FL-K18)也有助于判斷肝細胞壞死及凋亡的程度。研究表明,DILI起病的不同階段,血清中生物學(xué)標志物有所不同。
三、單克隆抗體和抑制性多肽可封閉HMGB1
HMGB1是25 kDa的染色質(zhì)結(jié)合蛋白,具有A、B、C 3個區(qū)域。屬于損傷相關(guān)分子模式的一種,也是TLR4、RAGE和CXCR4的配體。其可以通過壞死過程被動釋放,也可以通過活化的免疫細胞分泌。目前研究認為,HMGB1是DILI過程中的內(nèi)在性驅(qū)動因素,也是具有應(yīng)用前景的生物學(xué)標志物,在對乙酰氨基酚(APAP)中毒過程中可早期發(fā)現(xiàn)肝損傷和預(yù)測預(yù)后。
HMGB1在DILI過程中無論作為生化指標、組織學(xué)改變,還是生存率指標均具有重要作用。丹(Dan)首先構(gòu)建了針對HMGB1的人-鼠嵌合性抗體,并驗證了此抗體與HMGB1的結(jié)合。結(jié)果表明,鼠源性DILI模型中,此抗體的應(yīng)用可降低ALT和miR-122水平,導(dǎo)致組織學(xué)病變減輕,可降低CXCL-1,TNF和MCP-1等致炎因子的水平。進一步研究表明,抗體效應(yīng)具有劑量依賴特征,作為一種較晚期干預(yù)措施效果優(yōu)于N乙酰半胱氨酸。
四、接受腸外營養(yǎng)治療可導(dǎo)致嬰兒肝損傷
小腸過短或功能不全患兒經(jīng)常通過靜脈給予腸外營養(yǎng)(PN) ,包括葡萄糖、氨基酸、維生素和微量元素及脂肪乳劑,但同時表現(xiàn)出的不良反應(yīng)為高膽汁淤積(直接膽紅素>2 mg/dL),并隨著PN運用而加重,但可以因為改為腸內(nèi)喂養(yǎng)和脂肪的清除或減少而逆轉(zhuǎn);嚴重的可以導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭、甚至須肝移植,否則可導(dǎo)致死亡。40%~60%的短腸綜合征患兒會表現(xiàn)出高膽汁淤積(直接膽紅素>2 mg/dL),而膽紅素>3 mg/dL 3個月以上患兒的病死率達到78%。其中,發(fā)生膽汁淤積后繼續(xù)使用PN超過1年的患兒病死率接近90%,1.4%患兒死亡年齡小于4歲。解決膽汁淤積的主要措施為終止PN,改為全腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)。
五、成人DILI的診斷標準用于兒童合適嗎?
會議報告者認為,將成人DILI標準用于兒科患者有一定的局限性,首先ALP在兒童中有很多情況可以出現(xiàn)明顯升高。如:(1)反映骨骼ALP的變化;(2)膽汁淤積;(3)隨著發(fā)育波動;(4)大多數(shù)中心僅報告普通ALP。有學(xué)者提出將GGT≥1 ULN取代將ALP≥2 ULN,可以提高DILI診斷的敏感性。
六、DILIsym○R軟件構(gòu)建預(yù)測藥物導(dǎo)致脂毒性模型,可提高新藥研發(fā)的安全性
脂肪變性和脂毒性由藥物介導(dǎo)的肝組織脂質(zhì)代謝異常引起,包括4個方面:(1)脂細胞胰島素抵抗;(2)脂肪酸氧化減少;(3)低密度脂蛋白(VLDL)釋放中斷;(4)脂肪新形成。
DILIsym○R是一個用來預(yù)測DILI的數(shù)學(xué)模型,可用于藥品研發(fā)過程,在活性代謝物介導(dǎo)、抑制膽汁酸轉(zhuǎn)運、線粒體毒性、脂毒性等機制導(dǎo)致的DILI中均有應(yīng)用,可以在臨床試驗前期模擬結(jié)果。
Siler教授介紹了如何應(yīng)用DILIsym○R軟件,鑒別乙莫克舍(etomoxir)臨床應(yīng)用中引起的肝毒性是由于直接的線粒體毒性還是脂毒性所致。結(jié)果表明,乙莫克舍的肝毒性很可能和脂肪積聚導(dǎo)致的脂毒性有關(guān);臨床試驗前用DILIsym○R軟件先行模擬,可提高安全性;乙莫克舍的模擬試驗提示,治療過程中定期測定肝臟脂肪含量,可極早發(fā)現(xiàn)DILI患者。
七、構(gòu)建新型人肝細胞模型用于新藥研發(fā)的毒性及療效檢測
美國匹茨堡大學(xué)的Taylor教授做了“構(gòu)建3D結(jié)構(gòu)、4種細胞和微流體人肝細胞模型用于毒性和療效試驗”的報告,4種細胞是指涵蓋其中的肝細胞、內(nèi)皮細胞、庫弗普細胞和星狀細胞,該模型能夠更好地模擬肝臟組織,用于毒性和療效檢測,被譽為芯片上的國家轉(zhuǎn)化科學(xué)促進中心(NCATS)肝臟。
八、外泌體——DILI和酒精性肝炎的新靶標?
美國馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Szabo教授介紹了外泌體(exosomes)在DILI和酒精性肝炎中的應(yīng)用。外泌體是直徑50~100 nm的細胞外膜泡(EVs),很多類型的細胞均可以產(chǎn)生并釋放到細胞外,其內(nèi)含物具有細胞特異性和疾病特異性,作用主要是調(diào)節(jié)細胞-細胞間聯(lián)系,從而發(fā)揮生理或病理作用。肝細胞既可以釋放外泌體,又是外泌體的靶標。其有可能作為酒精性肝炎的潛在診斷標志、調(diào)控和治療靶點。
上述新的研究成果相當部分均是DILIN/SAFE-T(安全快捷詢證轉(zhuǎn)化協(xié)會)的合作成果,不同專業(yè)協(xié)作的網(wǎng)絡(luò)研究模式將形成研究主流,越來越多的DILI相關(guān)生物學(xué)標志物及其相關(guān)研究已經(jīng)逐漸從試驗階段進入到臨床,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在藥物臨床研究中的地位及作用正在日益受到重視,期待能有更多敏感和特異而穩(wěn)定性優(yōu)異的新型生物學(xué)標記物用于DILI的臨床及基礎(chǔ)研究。
(本文編輯:易玲)
(收稿日期:2016-04-08)