楊長(zhǎng)青　于巖巖　李軍

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如何評(píng)判已有慢性肝病患者參加臨床藥物試驗(yàn)時(shí)DILI的發(fā)生

楊長(zhǎng)青于巖巖李軍

200065同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化科(楊長(zhǎng)青)；北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科(于巖巖)；江蘇省人民醫(yī)院感染科(李軍)

一、如何評(píng)估慢性肝病患者的臨床藥物試驗(yàn)？

針對(duì)新藥上市前臨床試驗(yàn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的DILI，美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)已提供了一整套行之有效的評(píng)估框架和操作指南，以避免潛在的中毒性肝損傷的發(fā)生。但仍需從以下方面更新：(1)必須具備專業(yè)的臨床醫(yī)生和系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)設(shè)施；(2)對(duì)已有肝病的病種分類和病情分層，以保證藥物試驗(yàn)正常進(jìn)行；(3)監(jiān)察DILI發(fā)生；(4)確診DILI和細(xì)致觀察急性肝損傷；(5)定義試驗(yàn)暫停、中斷或劑量調(diào)整的肝生化指標(biāo)；(6)建立高效且可信的DILI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具。

以往值得信賴的評(píng)估DILI的方法，在慢性肝病患者面臨著巨大的疑問(wèn)和挑戰(zhàn)。不同的潛在肝病，與不同的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征相關(guān)；肝生化檢查的基線值也波動(dòng)變化；其次，與DILI相關(guān)的肝生化指標(biāo)，如ALT、膽紅素和凝血酶原時(shí)間等，已不能提示重度肝損傷和肝功能衰竭之間的必然線性關(guān)系。因此，在臨床試驗(yàn)中僅用基線值評(píng)估潛在肝病患者是否發(fā)生急性DILI，是很困難的。肝損傷指標(biāo)惡化可能反映治療效果欠佳，又可能是既有肝病加重引起，并不一定是DILI所致。比如，丙型肝炎患者經(jīng)過(guò)抗病毒治療，轉(zhuǎn)氨酶預(yù)期可復(fù)常；如果在藥物試驗(yàn)期間轉(zhuǎn)氨酶發(fā)生新的升高，更有可能是病毒突破，重新復(fù)制所致，而不一定是DILI。此外，慢性肝病患者在參加I期到III期臨床試驗(yàn)期間，反應(yīng)藥物活性或代謝所致的轉(zhuǎn)氨酶水平本身可能就是變化的。

二、慢性丙型肝炎(CHD)患者中DILI的識(shí)別和判定

(一)如何評(píng)判丙型肝炎患者DILI的發(fā)生

海氏法則(Hy’s Law)一直是FDA傳統(tǒng)用于鑒別重度DILI的重要指標(biāo)(ALT > 3 ULN ，TBil > 2 ULN)，但是否適合用于既往已有CHC患者發(fā)生DILl則面臨諸多挑戰(zhàn)。在部分進(jìn)展性肝病如失代償期肝硬化患者，如果排除病毒載量的突破，治療后轉(zhuǎn)氨酶重新升高，可作為DILI發(fā)生的線索。

在臨床試驗(yàn)開始之前，需要對(duì)CHC患者的生化指標(biāo)制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該因以病情的不同階段而異，如代償期肝病、失代償期肝病和肝移植患者，其臨床試驗(yàn)前的基準(zhǔn)值就應(yīng)該不同。如何從CHC患者的自然病程中評(píng)判DILI的發(fā)生，是臨床工作者和藥物試驗(yàn)方所共同面臨的挑戰(zhàn)。

(二) 如何判定丙型肝炎肝硬化患者的DILI發(fā)生

丙型肝炎治療藥物的快速發(fā)展，不同作用靶位藥物的聯(lián)合應(yīng)用使丙型肝炎幾乎能普遍的治愈，且有很好的耐受性和安全性。然而，如何評(píng)價(jià)肝硬化患者中因DAAs治療相關(guān)的DILI也是挑戰(zhàn)，如很難鑒別基線異常的ALT和膽紅素水平升高事件、肝硬化進(jìn)展自然疾病譜的變化、以及治療中發(fā)生的慢加急性病情惡化，如敗血癥和原發(fā)性腹膜炎、門靜脈血栓、酒精性肝炎等疾病的發(fā)生。

Fried教授描述了HCV-TARGET全球合作多種治療方案觀察研究項(xiàng)目，結(jié)果顯示5754例患者，在治療期間或治療30 d內(nèi)膽紅素水平上升者4841例(84%)，> 3.0 mg/dL為108例(2%)；既往無(wú)失代償?shù)男掳l(fā)失代償事件為36/4588例(<1%)，既往有失代償病史而新發(fā)失代償事件180/1152例(16%)，該組患者有17例(9%)死亡。研究發(fā)現(xiàn)基線低白蛋白、高膽紅素、肝硬化和有失代償事件是治療期間膽紅素升高> 3.0 mg/dl預(yù)測(cè)因素，治療藥物與膽紅素升高有關(guān)，如利巴韋林增加膽紅素升高風(fēng)險(xiǎn)。基線的低白蛋白、高膽紅素和肝硬化也是治療期間失代償事件的預(yù)測(cè)因素，而利巴韋林則是相關(guān)因素。

(三)膽鹽代謝檢測(cè)評(píng)價(jià)HCV相關(guān)肝病的療效及預(yù)后

目前無(wú)創(chuàng)性肝功能定量檢測(cè)發(fā)展很快，如纖維化的評(píng)估由肝活檢病理檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛應(yīng)用的肝臟彈性測(cè)定和生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)，而肝臟的功能則有SPECT的肝脾掃描、methacetin(對(duì)甲氧乙酰苯胺)代謝呼吸測(cè)定以及雙膽鹽分流測(cè)定等。

肝功能測(cè)定對(duì)臨床結(jié)局評(píng)估有更大的需求性。雙膽鹽分流測(cè)定的應(yīng)用，通過(guò)口服或者靜脈給予膽鹽，不同時(shí)間點(diǎn)采血測(cè)定血樣中膽鹽濃度，可對(duì)患者的門靜脈分流以及疾病嚴(yán)重指數(shù)(DSI)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，方法簡(jiǎn)便、可重復(fù)性和患者耐受性好。對(duì)CHC患者、丙型肝炎纖維化或代償期肝硬化患者的自然病程進(jìn)行預(yù)測(cè)，顯示膽鹽清除率和分流與疾病嚴(yán)重指數(shù)相關(guān)，該2項(xiàng)參數(shù)有更高的風(fēng)險(xiǎn)比(膽鹽測(cè)定HR為6.5對(duì)半乳糖為 2)，并是獨(dú)立于組織學(xué)的臨床結(jié)局預(yù)測(cè)參數(shù)。

三、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)人群中DILI的識(shí)別、評(píng)價(jià)

(一) NASH患者是否可應(yīng)用肝生化指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)估

NASH是一種可以進(jìn)展到肝硬化甚至肝癌的慢性肝病，目前多種針對(duì)NASH治療的臨床試驗(yàn)正在積極開展，但療效、特別是不良反應(yīng)的評(píng)估很關(guān)鍵。ALT、AST升高常提示潛在的肝臟損傷，包括NASH。在發(fā)達(dá)國(guó)家，女性ALT>19 U/L、男性>31 U/L就被認(rèn)為異常，然而大部分國(guó)家醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室正常值上限仍是40～50 U/L。在NASH患者中， 通常ALT升高提示疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，但也有ALT正常而進(jìn)展到肝硬化的情況，甚至ALT水平有下降趨勢(shì)。

運(yùn)用ALT來(lái)評(píng)價(jià)肝損傷進(jìn)程和嚴(yán)重程度的傳統(tǒng)觀念備受質(zhì)疑。在臨床藥物試驗(yàn)中，無(wú)論是安慰劑組還是在試驗(yàn)藥物組，ALT在最初的8～12周都呈下降趨勢(shì)，兩組之間的差異在12周以后、特別是到24周的時(shí)候才會(huì)明顯表現(xiàn)。ALT在疾病過(guò)程中自身也會(huì)有波動(dòng)。只有觀察6個(gè)月的ALT趨勢(shì)線才能夠反映與試驗(yàn)藥物的療效相關(guān)或有DILI的發(fā)生。對(duì)基線ALT正常的NASH人群，ALT升高達(dá)5 ULN就可認(rèn)為DILI的發(fā)生；而基線ALT增高者，ALT升高到原來(lái)3倍以上、或者超過(guò)300 U/L，就應(yīng)警惕有DILI的發(fā)生，除非存在其他疾患，一旦結(jié)合膽紅素超過(guò)正常值上限或INR>1.4，都要考慮到DILI發(fā)生且終止該病例的臨床試驗(yàn)。

(二)如何識(shí)別和處理進(jìn)展期NASH人群中的DILI

隨著用于NAFLD和NASH患者臨床試驗(yàn)藥物的增多，如何選擇臨床指標(biāo)進(jìn)行合理評(píng)價(jià)顯得非常重要，這涉及到究竟是NASH潛在的惡化還是為表現(xiàn)形式多樣的DILI。納入觀察的NASH人群，如能在治療前留有肝穿病理標(biāo)本，有安慰劑組的臨床研究設(shè)計(jì)多種形式指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)察，在關(guān)鍵時(shí)候可啟動(dòng)退出程序均是重要保障。

NASH是以自然病程中血清轉(zhuǎn)氨酶的波動(dòng)和肝纖維化進(jìn)展為特征，目前仍缺乏來(lái)自臨床人群數(shù)據(jù)的支持。許多臨床專家已經(jīng)建議生化指標(biāo)的閾值以更好地評(píng)估已有慢性肝病患者是否發(fā)生了DILI，比如血清AST/ALT比值>基線3倍，轉(zhuǎn)氨酶>300 U/L或5 ULN，ALP> 基線3或2 ULN，TBil >2.5 ULN等。但專家共識(shí)尚未建立。

在懷疑DILI的NASH人群中，肝穿活檢有助于50%的患者排除常見肝損傷病因，而活檢病理特征也有助于明確DILI診斷。但有時(shí)也往往難以判斷，且多種藥物所致的DILI又常有肝組織脂肪性炎癥的出現(xiàn)。所以在有基礎(chǔ)NASH的人群中診斷DILI更加復(fù)雜，而有基礎(chǔ)NASH的病變又使得DILI的發(fā)生更加容易。此外，有幾項(xiàng)臨床研究已經(jīng)表明，糖尿病患者(50%～60%伴有潛在的NAFLD)發(fā)生DILI的比率高于其他人群，致死性不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。

NASH人群中一旦懷疑有DILI的發(fā)生，需要立即停用可疑藥物、并定期檢測(cè)肝生化指標(biāo)。在NASH人群發(fā)生DILI時(shí)，激素治療的有效性和安全性尚無(wú)足夠數(shù)據(jù)的證明。

(三)NASH肝硬化人群中DILI的識(shí)別與評(píng)估

如何認(rèn)識(shí)DILI發(fā)生仍存在很大困惑，問(wèn)題在于：(1)在NASH和NASH相關(guān)的肝硬化人群中，對(duì)其生化指標(biāo)的改變和病情進(jìn)展的自然病程的研究，仍然缺乏有效的臨床數(shù)據(jù)；(2)在NASH和NASH相關(guān)的肝硬化人群的臨床藥物試驗(yàn)中，如何制定DILI發(fā)生的生化指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)仍缺乏有效的臨床數(shù)據(jù)。因此，目前亟需在以下方面獲得有效的數(shù)據(jù)：(1)如何評(píng)估肝臟生化指標(biāo)的異常變化和正常波動(dòng)之間的差異；(2)此類人群中如何明確生化指標(biāo)個(gè)體化的變化和發(fā)生時(shí)間，以便盡早防治可能的肝臟功能惡化；(3)在該人群中，如何不錯(cuò)失對(duì)肝腫瘤發(fā)生的診斷；(4)如何決定肝生化評(píng)估的頻率和時(shí)間間隔；(5)如何定義此類人群在臨床藥物試驗(yàn)期間的“新基準(zhǔn)值”。這些對(duì)精確評(píng)判該人群中有無(wú)DILI的發(fā)生非常必要。

四、 優(yōu)化方案以減少慢性肝病患者DILI發(fā)生及DILI病情的評(píng)估

(一)優(yōu)化方案設(shè)計(jì)，科學(xué)減少DILI的發(fā)生

在肝病臨床藥物試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)上，應(yīng)注意保護(hù)患者，減少嚴(yán)重的DILI。

新藥是否可導(dǎo)致嚴(yán)重的DILI，需要進(jìn)行非常全面的臨床前和上市后評(píng)估才能得出結(jié)論，在各類新藥的臨床試驗(yàn)中，約有25%～35%受試者為慢性肝臟疾病的患者，在肥胖、糖尿病、高脂血癥和痛風(fēng)的藥物臨床試驗(yàn)中，50%以上的受試者為NAFLD和其他慢性肝病患者，在治療乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、脂肪性肝病、AIH、PBC、PSC的藥物試驗(yàn)中，更是所有受試者均為慢性肝病患者，在抗纖維化藥物的臨床試驗(yàn)中，有些患者甚至是代償或失代償肝硬化患者。

原有慢性肝臟疾病的患者參加臨床藥物試驗(yàn)時(shí)，一般不會(huì)增加DILI的機(jī)會(huì)，但是當(dāng)肝臟儲(chǔ)備功能較差時(shí)，出現(xiàn)DILI的機(jī)會(huì)增加，尤其是肝硬化患者容易出現(xiàn)肝功能衰竭、失代償甚至死亡。

為減少臨床試驗(yàn)中肝病患者DILI發(fā)生的機(jī)會(huì)，應(yīng)依據(jù)不同原因肝病患者的PK/PD研究，以便更好地掌握藥物的安全劑量。試驗(yàn)方案應(yīng)嚴(yán)格確定肝病患者在ASL、AST、AKP、INR、膽紅素、白蛋白等方面的入組和排除標(biāo)準(zhǔn)。藥物劑量的選擇也至關(guān)重要，對(duì)肝硬化患者作基線MELD/CTP評(píng)估，以了解肝臟儲(chǔ)備情況，應(yīng)盡可能了解肝靜脈壓梯度(HVPG)，并努力開發(fā)替代HVPG的生物學(xué)標(biāo)志物。應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)代表肝臟儲(chǔ)備功能和肝病嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)，并進(jìn)行慢性肝病患者的遺傳學(xué)、藥物遺傳學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)以及HLA和藥物代謝酶的等位基因的研究，以進(jìn)一步了解慢性肝病患者對(duì)藥物的代謝狀況。

(二)MELD可用于藥物性肝病嚴(yán)重程度的評(píng)估

MELD評(píng)分包含INR，肌酐和膽紅素3個(gè)要素，被廣泛用于肝硬化患者預(yù)后的評(píng)估，可以對(duì)患者在基線進(jìn)行評(píng)估或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過(guò)ROC-AUC預(yù)估肝硬化患者的近期病死率，準(zhǔn)確性高于通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)得到的判斷，且成為器官移植排隊(duì)的依據(jù)。

相比于CTP，與MELD模型中相關(guān)的3項(xiàng)指標(biāo)更容易獲得，不同實(shí)驗(yàn)室之間的檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯差異；不涉及腹水和肝性腦病等臨床表現(xiàn)，而臨床表現(xiàn)的判斷需要依靠臨床醫(yī)生的臨床能力；MELD評(píng)分與白蛋白水平無(wú)關(guān)，白蛋白的水平容易受到治療因素的影響。MELD評(píng)分能對(duì)患者的病情輕重進(jìn)行廣泛的分層，如MELD評(píng)分為22、29、33和38，3個(gè)月病死率分別為10%、30%、50%和80%。修飾后的MELD可進(jìn)一步提高對(duì)病死率預(yù)估的準(zhǔn)確性。

部分DILI患者預(yù)后較差，可能需要肝臟移植甚至死亡，目前已經(jīng)有一些應(yīng)用MELD評(píng)分評(píng)估DILI患者預(yù)后且為多中心、前瞻性研究。與其他單因素相比，MELD評(píng)分可以預(yù)測(cè)DILI患者的預(yù)后，DILI患者的MELD評(píng)分為<11、12～20和>20時(shí)，分別代表患者有低、中和高的病死率。連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的MELD評(píng)分，對(duì)DILI患者預(yù)后的判斷也有意義。

本屆年會(huì)上，關(guān)于慢性肝病患者參加臨床藥物試驗(yàn)時(shí)DILI發(fā)生的診斷和病情評(píng)估已受到充分的關(guān)注，但仍需要全球DILI研究者的共同努力。

(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)

本次會(huì)議中，如何評(píng)價(jià)已有慢性肝病患者參加臨床藥物試驗(yàn)時(shí)DILI的發(fā)生引起了與會(huì)者極大的興趣，現(xiàn)概括如下。