朱 嘉

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【薪火傳承】

師從李七一教授心得

朱 嘉

江蘇省中醫(yī)院名老中醫(yī)李七一教授善治不寐、汗證等雜病。治療不寐不拘于寧心安神，從辨臟腑虛實寒熱多方位入手，特別注意從肝論治；汗證亦不循古理，往往多法并用，共奏斂汗之功。在辨證時重視舌下絡(luò)脈診法，通過觀察舌下絡(luò)脈形色協(xié)助論治。對李師常用中藥藥對進行了粗略歸納，并列舉了典型病案5則。

李七一；雜??；不寐；汗證；舌下絡(luò)脈

李七一教授，1951年生，四川巴中人，醫(yī)學碩士，主任中醫(yī)師，曾任江蘇省中醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)副院長，南京中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家，李七一教授傳承研究室和第四、五批全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，江蘇省名中醫(yī)，全國中醫(yī)藥高等教育學會臨床教育研究會副理事長，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學會心血管病專業(yè)委員會主任委員，享受國務(wù)院政府特殊津貼。

李師除精專中醫(yī)治療心腦血管系統(tǒng)諸疾，亦擅治不寐、汗證等內(nèi)科疑難雜病。跟師一年，隨老師坐診時間極其寶貴，力求分秒皆有所得，略作總結(jié)，方不愧老師諄諄教誨。

1 不寐與汗證

向李師求診者多雜病、久病，其中猶以不堪夜寐難安、汗液淋漓者為多。

不寐是指經(jīng)常入睡時間不夠或睡眠不熟的一種疾病?！秾嵱弥嗅t(yī)內(nèi)科學》指出“不寐即失眠，由于外感或內(nèi)傷等病因，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)，心神不安而成本病?！盵1]輕者難以入睡，或睡中易醒，時寐時醒；重者整夜不眠。不寐一證，多為情志所傷，勞逸失度，久病體虛，飲食不節(jié)等，引起陰陽失交、陽不入陰而形成。臨床辨證需分清虛實，虛證多屬陰血不足，責在心脾肝腎；實證多因肝郁化火，食滯痰濁，胃腑不和。治療當以補虛瀉實，調(diào)整陰陽為原則。李師治療不寐多從心、腎、肝、脾入手，病位多在心、肝。認為不寐多與心氣或心血虧虛、心腎失交、肝郁氣滯、脾失健運相關(guān)。心脾兩虛證多見心悸健忘、食少神疲、不易入睡、多夢易醒；心腎不交證多見心煩不寐、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、潮熱盜汗、五心煩熱；痰熱擾心證多見心煩不寐、胸悶脘痞、泛惡噯氣；肝火擾心證多見急躁易怒、口干而苦、頭暈頭脹等。但李師把肝郁氣滯放在了重中之重的位置，認為不寐特別在當代社會與肝氣郁結(jié)密切相關(guān)，臨床上因情志不舒引發(fā)失眠的患者居多[2]，多因情志不悅、精神過勞、驚嚇等誘發(fā)[3]。肝有疏泄的功能，喜升發(fā)舒暢，現(xiàn)代人因社會壓力等諸多因素易出現(xiàn)情志不舒，影響了氣機升發(fā)和疏泄，就會引起肝郁的病證。肝郁導致脾胃失和，氣血瘀滯，都會引起或加重不寐。肝藏血，心行之，如果肝郁導致氣血不暢，必然引起心血不旺，心氣虧虛，從而導致不寐。在不寐的治療上，李師遵從辨證論治的基本原則，而不拘泥于使用寧心安神之劑，方中亦不濫用鎮(zhèn)靜安神之品，根據(jù)辨證辨明病位病性，再施以方藥，心脾兩虛者益氣健脾，補益氣血；心腎不交者滋陰降火，交通心腎；肝火擾心者清熱疏肝，鎮(zhèn)心安神；痰熱擾心者清化痰熱，和中安神。但特別注意肝氣的調(diào)達，故方中多用疏肝理氣解郁之品。

汗為心之液，是由體內(nèi)陽氣蒸化津液而成，從腠理汗孔透發(fā)于體外，汗出排熱為正常生理現(xiàn)象。若陽虛衛(wèi)氣不固，腠理疏松，或陰血不足，陽氣偏亢，汗出不止，則為病理狀態(tài)。陽虛衛(wèi)氣不固，多見自汗。陰血不足，陽氣偏亢，多見盜汗。故汗證是由于人體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理不固，不利而引起汗液外泄失常的病證。一般分自汗、盜汗兩類?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對汗的生理及病理有了一定的認識?！督饏T要略·水氣病脈證并治》首先記載了盜汗的名稱，并認為由虛勞所致者較多?！度驑O一病證方論·自汗論治》對自汗、盜汗作了鑒別：“無論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗。若其飲食勞役，負重涉遠，登頓疾走，因動汗出，非自汗也?！辈⒅赋銎渌膊≈斜憩F(xiàn)的自汗，應(yīng)著重針對病源治療，謂“歷節(jié)、腸癰、腳氣、產(chǎn)褥等病，皆有自汗，治之當推其所因為病源，無使混濫”。朱丹溪對自汗、盜汗的病理屬性作了概括，認為自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰；盜汗屬血虛、陰虛?！毒霸廊珪ず棺C》對汗證作了系統(tǒng)的整理，認為一般情況下自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛。但“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。《臨證指南醫(yī)案·汗》謂：“陽虛自汗，治宜補氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當補陰以營內(nèi)?！崩顜熣J為汗證可參考自汗者多陽虛、盜汗者多陰虛之說，但不可一概而論，《傷寒明理論》中說“自汗之證，又有表里之別焉，虛實之異焉”，此話亦適用于盜汗等，且單純以自汗或盜汗為主癥之病人十分少見，更多是以無明顯誘因汗出不止等虛實交雜、寒熱難調(diào)的復雜證型多見，患者往往久治不愈[4]。故當各辨其陰陽，且不單拘泥于陰陽，而是臟腑辨證、寒熱氣血陰陽辨證皆不可偏廢。根據(jù)臨床就診者特點，大致分為氣虛出汗、血虛出汗、陰虛出汗、熱盛出汗，分別辨為肺衛(wèi)不固、心血不足、陰虛火旺、邪熱郁蒸證，此四種類型的患者臨床皆多見。肺衛(wèi)不固者多表現(xiàn)為體虛易感、勞則汗出、汗后身涼者，方多從桂枝加黃芪湯或玉屏風散加減；心血不足者多表現(xiàn)為自汗盜汗，心悸少寐、神疲氣短，方多從歸脾湯加減；陰虛火旺者多表現(xiàn)為盜汗自汗、五心煩熱或時有潮熱，方多從當歸六黃湯加減；邪熱郁蒸者多見面赤烘熱、蒸蒸汗出、性躁易怒，方多從龍膽瀉肝之大法。事實上，因就診之汗證患者多常年受汗出之苦，多方求醫(yī)療效不顯，李師在用藥時常不單循某一治汗之法，而是一方中多見固表止汗、清熱止汗、滋陰止汗之法雜用。除上述常見汗證分型外，還需一提陽虛出汗，該類患者多大病之后，形寒肢冷，動輒汗出，李師認為其因脾陽受損，腎陽虧虛，陰液失去陽氣外守而自泄，故時時汗出，方中不見滋陰清熱之品，而多用益氣健脾及溫補陽氣之品，再加斂汗固澀之藥以治汗出。

前面說到在治療不寐時，李師認為“肝郁”是致病的重要原因。而在向李師求診的諸多患者中，因“肝郁”致病的又何止“不寐”之患者？有許多患者主訴胸悶、胸痛、頭暈、乏力，認為自己疾病纏身且多為疑難雜癥，西醫(yī)不能診斷亦不予治療，往往戴著“官能癥”的帽子，中醫(yī)稱其為“心病”，李師認為這類“心病”者根源在“肝”，常合并存在肝郁氣滯、肝火旺盛，故李師方中多用治肝之品，治心不忘治肝。治肝之法李師亦有妙招。疏肝常用柴胡、香附、木香、郁金、枳殼；平肝常用鉤藤、天麻、石決明、珍珠母、川芎；柔肝常用當歸、白芍、何首烏、黃精；清肝常用牡丹皮、生梔子、黃芩、川楝子、夏枯草；瀉肝常用龍膽草、大黃、黃柏、黃連。

另外，李師在辨證時重視舌下絡(luò)脈診法。舌下絡(luò)脈診是中醫(yī)望診中望舌的主要組成部分，為中醫(yī)學傳統(tǒng)診法之一。舌下絡(luò)脈診法屬于絡(luò)脈診法的內(nèi)容，它的診病原理與脈診有極大的相似之處，現(xiàn)代相關(guān)研究證實：脈與血管、脈絡(luò)與中小血管、微血管包括微循環(huán)在解剖結(jié)構(gòu)上具有同一性，并有研究者提出了“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”的概念[5]。通過觀察舌下絡(luò)脈的粗細曲直和顏色，了解氣血運行，心血管疾病患者多見血瘀證者，舌下絡(luò)脈對動脈硬化更是具有輔助診斷意義。心血管疾病嚴重程度的增加、病程的進展，往往會伴隨著患者舌下絡(luò)脈變粗、變長、迂曲、擴張、側(cè)支增多、色澤變深等規(guī)律性的變化；而非心血管疾病的患者可根據(jù)其舌下脈絡(luò)判斷證型并指導用藥。李師將舌下絡(luò)脈作為辨舌象的不可或缺的一部分，舌下絡(luò)脈的形色作為四診的重要組成部分，參與到辨證、用藥的過程中。

在擬方時，李師喜用的藥對有：延胡索、徐長卿：延胡索活血散瘀，理氣止痛；徐長卿祛風化濕，止痛止癢；兩者配伍理氣止痛，治療胸痹、腰背疼痛。柴胡、香附：柴胡和解表里，疏肝升陽；香附行氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛；兩者配伍以舒肝解郁,治療胸脅脹滿，情志不舒。桂枝、芍藥：桂枝發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣；芍藥平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗；兩者配伍調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)表解肌，治療體虛外感，汗出不止。雞血藤、葛根：雞血藤補血活血通絡(luò)，葛根解肌生津，升陽止瀉；兩者配伍活血通絡(luò)止痛治療胸背疼痛。柴胡、甘松：甘松行氣止痛，開郁醒脾，兩者配伍疏肝解郁，行氣止痛，治療情志不舒，胸脅脹悶。李師用藥劑量規(guī)范，但藤類藥、寧心安神藥如珍珠母、龍齒、雞血藤、鉤藤等常喜重用，以求療效更佳。因這些藥物毒副作用小，安全性高，臨床使用方便，效果較好。

2 病案舉隅

2.1 病案一 患者潘某某，女，37歲，于2013年07月30就診。失眠2年余，出汗起于小產(chǎn)后，自盜汗，汗后身涼伴惡風。手足心發(fā)熱。全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛，寐差，夜睡4小時，入睡尚可，醒后不易復眠，伴煩躁不安，急躁。小三陽。脈浮滑數(shù)，舌偏紅，舌下絡(luò)脈顯露，苔薄黃膩。Bp124/86 mmHg，HR 78次/分，律齊。處理：治予滋陰清熱，涼血化瘀，益氣固表，寧心安神，宣痹止痛。方藥：知母10 g，炒黃柏10 g，黃芩10 g，生地黃、熟地黃各10 g，當歸10 g，生黃芪、炙黃芪各10 g， 黃連5 g，熟酸棗仁30 g，制附片10 g，防風、防己各10 g， 生石膏(先煎)30 g，懷牛膝10 g，青風藤30 g。

二診：藥7劑后，藥后出汗、全身酸痛減輕，睡眠增加1小時，白晝亦睡眠，余癥同前，全身冒涼氣，以雙足為主，惡風。脈沉細，舌暗紅，苔黃膩。Bp108/88mmHg，HR78次/分，律齊。守前法續(xù)治，原方(2013年07月30日)增制附片至15 g，生黃芪、炙黃芪各15 g，去懷牛膝，加炙桂枝10 g，合歡皮30 g。

三診：再進7劑后，出汗稍減，日來出汗多發(fā)于凌晨5-8點，全身酸痛，以兩大腿、肩部為主，手足心發(fā)熱，全身冒涼氣，惡風，睡眠較前好轉(zhuǎn)，便溏，日2次，量少。脈沉細，舌暗紅，苔黃膩。Bp108/74mmHg，HR78次/分，律齊。治守原義，原方(2013年07年30日)加吳茱萸5 g，砂仁、豆蔻仁(后下)各5 g、荷葉15 g，去熟地黃，增石膏至45 g。

四診：藥后睡眠同前，出汗續(xù)減，十去六七，仍惡風、怕冷、齒涼。周來脘腹痞脹。納少，足痛，二便尚調(diào)。脈滑浮，舌淡紅，苔薄淡黃膩。Bp 104/76mmHg，HR 74次/分，律齊。腹軟，上腹劍突下偏左有壓痛。治守原法，伍入行氣和胃法。 原方(2013年08年26日)去生地黃、青風藤、黃芩，減石膏為30 g，加葫蘆巴10 g，吳茱萸5 g，仙鶴草30 g，木香10 g。

五診：藥后脘腹痞脹顯減，出汗、失眠癥平。 守原法續(xù)治，(2013年09月10日)增石膏至60 g。

六診：藥后睡眠好轉(zhuǎn)，出汗好轉(zhuǎn)，惡風亦減輕，要求續(xù)方。原方續(xù)進21劑。

按：患者失眠起于小產(chǎn)后，津血同源，故陰陽不調(diào)，表現(xiàn)為汗孔開合失度，汗液外泄不節(jié)，夜寐差，煩躁不安；同時氣隨血脫，表現(xiàn)為氣虛發(fā)熱。故雖方中有涼血清熱之品，亦有益氣養(yǎng)血之品，以求固本。方中有清熱之品，有固表之品，有補益之品，獨不見斂汗之品，因其斂汗之效由清熱益氣固表所奏。

2.2 病案二 患者方某某，女，35歲，于2013年10月21日就診。寐差間作3月。因事夢多，或夾有噩夢，抑郁，月經(jīng)提前。脈沉細，細弦，舌偏紅，舌下青筋稍顯，苔淡黃。Bp 108/76mmHg，HR 74次/分，律齊。治以滋陰養(yǎng)血，疏肝解郁，寧心安神。方藥制何首烏、何首烏藤各15 g， 枸杞子10 g，山萸肉10 g，百合30 g，甘松10 g， 醋柴胡10 g，淮小麥30 g，大棗6 g，炙甘草9 g，敗醬草30 g，珍珠母(先煎)60 g，合歡皮30 g，熟酸棗仁30 g。

二診：7劑盡，寐差、多夢諸癥同前，脈舌同前。Bp90/66 mmHg，HR 71次/分，律齊。原法續(xù)治，原方加減。原方(2013年10月21日)加生龍骨、生牡蠣(先煎)各30 g、炒黃連5 g，蓮子心5 g，柏棗仁30 g，蒲公英30 g，龜甲15 g，去枸杞子、敗醬草、淮小麥、大棗，增制何首烏、何首烏藤至各30 g。

三診：再服14劑，睡眠多夢稍減輕，無噩夢，夜睡7～8小時，情緒欠佳，納谷、二便調(diào)。面多痤瘡。脈小弦，舌偏紅，苔薄黃。原法續(xù)治，原方加減。上方加夏枯草15 g。

按：方中不乏寧心安神、疏肝解郁之品，但仍堅守“辨證論治”而非“辨病論治”。根據(jù)患者年齡、性別、舌脈辨為陰虛血少之證，治以滋陰養(yǎng)血為主。再診時雖效不顯，但定其證，續(xù)原法，酌加清熱之品，取“夢多則熱盛”之意。三診時效漸顯，諸證仍偏熱象，故再加清熱之品以抑肝經(jīng)火熱。

2.3 病案三 患者錢某，男，22歲，于2013年08月12日就診。夏日手汗，冬日手足冰涼，寐差4年，伴有心慌。5年前因家庭矛盾，曾赴南京腦科醫(yī)院、梅山醫(yī)院診治，查腦電圖、頭顱CT、心理測試、智力測試等多項檢查均否定精神、神經(jīng)疾病。曾服利培酮3月?？淘\:手心出汗，寐差不易入眠，伴煩躁，心慌間作，陰莖異常勃起?？诟?，脈滑稍數(shù)，舌邊尖紅，舌下青筋增粗，色青紫，苔薄白膩。Bp 150/86mmHg，HR 98次/分，律齊。 治予滋陰清熱，燮理陰陽，寧心悅志。方藥：知母10 g，炒黃柏10 g，炙龜甲10 g，炙鱉甲10 g,炙水蛭3 g，生地黃、熟地黃各10 g，焦梔子10 g，醋柴胡9 g，炒赤芍、炒白芍各10 g，合歡花10 g，珍珠母(先煎)60 g，熟酸棗仁30 g，制大黃6 g。7劑，水煎服。

按：該方組方用藥為三大部分：知母、黃柏、龜甲、鱉甲、制水蛭等為清熱斂汗之品；生地黃、熟地黃、焦梔子為滋陰清熱之品；最后一部分藥物均為疏肝、寧心悅志之品。其中珍珠母用量大，行平肝潛陽、安神定志之效。

2.4 病案四 患者張某，女，28歲，于2013年12月09日就診。受冷后出汗，出汗部位以背為主，汗量不大，不耐冷食，否則便溏，日來面起痘疹，近次月經(jīng)有血塊。脈沉細，舌潤紅，苔薄少，舌下絡(luò)脈略增粗。Bp 106/60mmHg，HR 70次/分，律齊。治以溫中散寒，健脾燥濕，調(diào)營和衛(wèi)。方藥：炒黨參10 g，仙鶴草15 g，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)各10 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各15 g，炒黃連5 g，吳茱萸5 g，炙桂枝9 g，炒赤芍、炒白芍各10 g，浮小麥30 g，碧桃干30 g，附片6 g，白薇10 g，木香10 g。7劑，口服，日1劑。

按：該患者越冬則遇冷汗出，癥狀特別。加之面黃、便溏，李師從脾虛論治，治以溫中散寒。該患者前方使用玉屏風散加減后面起痘疹，考慮黃芪有“生火”之效，故現(xiàn)方不用黃芪益氣固表以行調(diào)和營衛(wèi)之效，而改為黨參。同時方中溫清并用，清用白薇，溫用附片，再加斂汗之浮小麥、碧桃干，共奏斂汗之功。

2.5 病案五 患者甘某某，男，71歲，于2013年12月31日就診。出汗年余，前列腺肥大切除半年余，左鎖骨下動脈植入支架一枚，頭頸部粥樣硬化，伴管腔輕度狹窄(CTA)。盜汗，多起于解手時，小便排解欠暢，滴瀝不盡，夜尿頻，3～4次。自汗，活動后出汗。進餐時易出汗，神疲乏力，怕冷。汗后身涼。日來便溏3～4次，口干口苦脈浮滑數(shù)，舌暗紅，有淺齒印，苔白膩。Bp134/68 mmHg，HR106 次/分，律齊。治予益氣補陽，健脾燥濕，滋陰清熱。方藥：炙黃芪30 g，制附片15 g，炙桂枝10 g，山萸肉30 g，菟絲子20 g， 炒黃柏10 g，知母10 g， 炒黃連6 g，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)各10 g， 生薏苡仁、炒薏苡仁各15 g，木香20 g，麻黃根30 g，碧桃干30 g，五味子15 g。

二診：5劑盡，藥后汗出仍作，神疲乏力仍作，便溏未作。予原方加生黃芪30 g。再入7劑，諸證漸緩，守方續(xù)治。

按：此例汗證為“陽虛出汗”，癥起于支架植入術(shù)后，李師考慮其為陽氣虧虛，失于固攝，法以溫陽固攝止汗，陽氣充足則虛汗自斂，方中多用補陽、溫陽之品，如桂枝、附片，再重用山萸肉、五味子以行斂汗固澀之效。二診時效不顯，思其“衛(wèi)表不固，則汗液外泄”，再加生黃芪補氣固表。另治陽虛汗出者，有“藥用附子者，多驗”之說。

以上即為我一年來的淺淺心得。學生不才，或未能領(lǐng)悟老師精粹，即便如此，亦有所得。

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南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科(南京 210029)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.012

1003-8914(2016)-19-2786-04

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2016-02-25)