張玉卓 李宜放

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王晞星教授治療瘙癢性皮膚病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張玉卓 李宜放△

皮膚瘙癢癥具有病程長，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的特點(diǎn)，對患者的正常生活產(chǎn)生了嚴(yán)重危害。王晞星教授重視使用經(jīng)方辨證論治，善于臨證加減，基于皮膚瘙癢癥的病因病機(jī)，分別采用養(yǎng)血祛風(fēng)、清熱除濕、調(diào)和營衛(wèi)的方法治療，取得了良好的療效。現(xiàn)對皮膚瘙癢癥的病因病機(jī)、辨證論治、用藥特點(diǎn)以及典型醫(yī)案等方面作詳細(xì)論述。

皮膚瘙癢；中醫(yī)藥療法；辨證；王晞星

王晞星教授現(xiàn)任山西省中醫(yī)院院長，享受國務(wù)院政府津貼專家，博士研究生導(dǎo)師，全國第四/五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師，國家中醫(yī)腫瘤病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。王教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)養(yǎng)深厚，從醫(yī)30余載，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其擅用經(jīng)方治療疑難雜癥。筆者作為王晞星名醫(yī)工作室的成員有幸聆聽教誨，略有體會，現(xiàn)將其治療瘙癢性皮膚病的經(jīng)驗(yàn)略加闡述，與大家分享。

皮膚瘙癢癥雖然不屬于急危重癥，但是臨床治療十分困難。這類疾病具有病程長，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的特點(diǎn)。癥狀發(fā)作時瘙癢難忍，甚至影響睡眠，對患者的正常生活產(chǎn)生了嚴(yán)重危害。

究其原因，不外乎血虛風(fēng)燥、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、營衛(wèi)不和三種。王老師既重視使用經(jīng)方辨證論治，又善于臨證加減?；诖俗C的病因病機(jī)，分別采用養(yǎng)血祛風(fēng)、清熱除濕、調(diào)和營衛(wèi)的方法治療皮膚瘙癢癥，并取得了良好的療效，使患者的病程明顯縮短，發(fā)作次數(shù)亦明顯減少。

1 病因病機(jī)

瘙癢性皮膚病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，王晞星教授將其大體上分為血虛生風(fēng)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)和營衛(wèi)不和三類。

1.1 血虛生風(fēng) 王老師認(rèn)為該證總屬血虛風(fēng)燥而致皮膚干燥，瘙癢。多見于中老年人，隨著年齡的增長，中老年人機(jī)體退化，肝腎漸衰，脾失健運(yùn)，營血虛滯，血虛生風(fēng)，風(fēng)勝則燥，風(fēng)燥之邪久郁肌膚，肌膚失養(yǎng)，形成了血虛風(fēng)燥之證，并指出肝血腎精虧虛是導(dǎo)致本證發(fā)生的根本原因?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸拔灏?，腎氣衰……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，闡明了老年人諸臟皆虛，精血不足的特點(diǎn)；《難經(jīng)》云：“痛為實(shí)，癢為虛”；《丹溪心法》云：“有脾虛身癢，本無疥癬，素非產(chǎn)褥，潔然一身，癢不可任。此乃脾虛所因”，均指出皮膚瘙癢多因虛致癢?！吨T病源流犀燭》中記述了：“血虛之癢，蟲行皮中；皮虛之癢，淫淫不已；風(fēng)邪之癢，癢甚難忍”， 詳細(xì)地記載了因虛致癢的基本病因大多與血虛風(fēng)燥有關(guān)。王老師認(rèn)為，臨床上干燥綜合征以及腫瘤靶向治療所致的皮疹瘙癢多屬這種類型。

1.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 肺外合皮毛，主宣發(fā)肅降，主行水，由此可知皮膚也是人體水液代謝的重要器官。脾主運(yùn)化，能使“水精四布，五經(jīng)并行”，通過這種方式影響著人體水液代謝?；谏鲜隼碚?，王老師認(rèn)為脾失健運(yùn)，水濕停滯，內(nèi)郁日久而化熱，必然使?jié)駸岫拘皟?nèi)蘊(yùn)，遇因引觸，伺機(jī)而發(fā)，泛濫肌膚而形成本類疾病。所以本病屬濕熱火毒熏蒸肌膚所致。《素問·皮部論》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于脈絡(luò)，留而不去”，薛生白在《濕熱病篇》中也闡述了“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，邪正相爭，故病濕熱”的觀點(diǎn)。在臨床上，王老師治療濕疹熱象明顯者及帶狀皰疹等皮膚疾病多以濕熱內(nèi)蘊(yùn)證型辨治。

1.3 營衛(wèi)不和 中醫(yī)學(xué)稱皮膚瘙癢癥為“癢風(fēng)”?！端貑枴け哉摗吩唬骸盃I者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”。外邪入侵人體，最先客于肌表，而“風(fēng)為百病之長”，是故外感雖有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六端，然則皮膚瘙癢的成因以風(fēng)邪襲表，衛(wèi)外不固，營衛(wèi)不和為主?！吨T病源候論》曰：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而俱往來于皮膚之間，邪氣微而不能沖擊為痛，故瘙癢也”。所以王老師認(rèn)為此類型皮膚瘙癢是由于機(jī)體臟腑失調(diào)，營血虧虛，肌表衛(wèi)氣不固，風(fēng)邪外侵，郁于肌表營衛(wèi)之間，營衛(wèi)不和而發(fā)為本病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“蕁麻疹”多責(zé)之于此。

2 辨證論治

2.1 血虛風(fēng)燥型 癥狀：本證多見于老年人，主要表現(xiàn)為外陰及皮膚干燥、瘙癢、灼熱或針刺樣不適，以及抓撓后可出現(xiàn)皮疹脫屑等。瘙癢范圍可局限一處，也可波及全身。同時可伴有眼干、眼澀、視物模糊以及口干，鼻干，大便干，小便短少。舌紅少津，苔薄，脈細(xì)澀。辨證要點(diǎn)：皮膚干燥瘙癢及五官毛竅干澀，脈象細(xì)。治法：養(yǎng)血祛風(fēng)，滋陰潤燥。方藥：黃精四物湯加減。黃精10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，桑葉10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，甘草6 g。加減用藥：王老師認(rèn)為肝腎虧虛是導(dǎo)致血虛風(fēng)燥型瘙癢的根本原因，臨證加減女貞子、墨旱蓮、刺五加等補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血往往能收到良好的效果。風(fēng)燥易傷津，津血同源，血虛風(fēng)燥日久可以導(dǎo)致血燥而血熱內(nèi)生的病理狀態(tài)，以心煩，鼻燥咽干，肌肉消瘦，皮膚干樣脫屑為臨床表現(xiàn)，此時加入桑葉、蟬蛻等清熱祛風(fēng)藥是十分必要的。風(fēng)動則癢，在本方的基礎(chǔ)上可酌情加入祛風(fēng)藥：荊芥微溫不燥，藥性緩和，善祛血中之風(fēng)、與“風(fēng)藥之潤劑”防風(fēng)配伍，甘緩不燥；僵蠶、蒺藜入肝經(jīng)，疏肝經(jīng)之風(fēng)熱以止癢。另外，王師特囑治療皮膚病以干燥癥狀為主者祛風(fēng)藥不宜使用過量，尤其慎用苦參等燥性峻烈之品，以防風(fēng)燥傷陰。

2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 癥狀：局部或全身分布散在或密集丘疹、水皰、紅斑，甚至糜爛滲液及結(jié)痂等，局部皮膚可有紅腫灼熱，可伴有胸悶脘痞，納呆嘔惡等。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辯證要點(diǎn)：丘疹、水皰發(fā)展迅速，并可糜爛滲液，舌質(zhì)紅苔黃膩、脈滑數(shù)。治法：清熱解毒、除濕止癢。方藥：自擬土茯苓合劑加減。土茯苓30 g，薏苡仁30 g，金銀花15 g，連翹10 g，蒼術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，白鮮皮10 g，防風(fēng)10 g，甘草6 g。加減用藥：若兼脘悶，食少納呆可加炒白術(shù)、茯苓健脾燥濕；癢甚酌情加入苦參、荊芥；熱像明顯，目赤腫痛著配伍桑葉、菊花瀉火明目。

2.3 營衛(wèi)不和型 癥狀：皮膚瘙癢癥發(fā)病多突然，風(fēng)團(tuán)可出現(xiàn)于全身任何部位，并且常常成批出現(xiàn)，春冬季節(jié)及氣候變化時發(fā)生或加重。皮膚瘙癢癥狀突出，皮疹色紅，也可呈蒼白色，好發(fā)于頭面部；呈圓形，橢圓形風(fēng)團(tuán)，可融合成片，表面毛孔顯著，似橘皮樣，此起彼伏，消退亦迅速，不留痕跡，可伴惡風(fēng)發(fā)熱頭痛身重等癥。舌質(zhì)紅，苔薄，脈浮。辨證要點(diǎn)：皮膚多發(fā)鮮紅色或蒼白色風(fēng)團(tuán)，時隱時現(xiàn)，于氣溫變化時加重，伴衛(wèi)表癥狀，苔薄，脈浮。治法：解表祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：小柴胡合桂枝湯加減。柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參30 g，桂枝6 g，白芍10 g，僵蠶10 g，蟬衣10 g，防風(fēng)10 g，甘草6 g。加減用藥：若兼汗出、怕風(fēng)癥狀者，可酌情合用玉屏風(fēng)散以益氣固表。另如過敏癥狀明顯者，可以加用過敏煎治療。

3 典型驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案一 患者，女，71歲，2013年4月2日來我院就診。自述心煩，口干鼻燥，雙目干澀一月余。癥見口鼻干燥，伴見周身瘙癢，下肢嚴(yán)重，抓撓后可見皮膚脫屑，心煩，納寐可，大便干，日1次，小便正常。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。初步診斷：干燥綜合癥。辨證屬血虛風(fēng)燥。擬方如下：黃精10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍18 g，桑葉10 g，刺蒺藜10 g，金銀花30 g，連翹10 g，防風(fēng)10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，生薏苡仁18 g，甘草6 g。囑患者水煎服，日1劑，早晚分服。患者服藥14劑后，于2013年4月16日來院復(fù)診，自述干燥瘙癢癥狀已愈，但今日因情志不遂自覺燒心，口干，口苦，遂于它方治療。

按：血虛風(fēng)燥型皮膚瘙癢多見于老年人，主要表現(xiàn)為皮膚干癢脫屑，以及一系列全身津液虧虛的癥狀[1，2]?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。 《丹溪心法》曰：血虛皮膚瘙癢者，宜四物湯?，F(xiàn)代醫(yī)家據(jù)此臨床上也多采用四物湯加減麥冬、石斛等滋陰潤燥之品治療這類疾病。基于老年性血虛風(fēng)燥的基本證候類型，王師認(rèn)為老年性皮膚瘙癢的基本治療原則宜養(yǎng)血祛風(fēng)潤燥，而究其根源在于肝腎虧虛，營血虛滯，臨床上以黃精四物湯為主方，寓補(bǔ)血養(yǎng)血、益腎填精與滋陰潤燥于一劑。同時，臨床上常加減血肉有情之品，以增強(qiáng)其補(bǔ)益精血的作用。四物湯首載于《仙授理傷續(xù)斷秘方》，功能補(bǔ)血調(diào)血，主治營血虧虛，血行不暢，沖任虛損所致的營血虛滯諸癥。黃精四物湯由四物湯加味黃精組成。黃精味甘性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，功善滋腎潤肺，補(bǔ)脾益氣，臨床上常常用于治療老年人精血不足諸證。王老師運(yùn)用四物湯加味黃精組成黃精四物湯，補(bǔ)血養(yǎng)血的同時補(bǔ)氣養(yǎng)陰，益腎填精，為治療老年性皮膚瘙癢積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

3.2 驗(yàn)案二 患者張某某，男，19歲，于2014年4月24日來我院就診。自述于前日發(fā)現(xiàn)腹部及腰背部出現(xiàn)紅色丘疹，瘙癢難忍。癥見：腹部及腰背部可見米粒大小水皰疹，瘙癢伴疼痛，伴見口臭，鼻流濁涕，納呆、寐差，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。初步診斷：濕疹，辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。擬方如下：土茯苓30 g，薏苡仁30 g，金銀花15 g，連翹10 g，蒼術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，白鮮皮10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，7劑之后患者濕疹及身癢明顯改善，但發(fā)熱38℃，仍流黃涕，喉中有痰難咯。遂予原方加減后合小柴胡湯治療，7劑后痊愈。

按：濕熱內(nèi)蘊(yùn)型皮膚瘙癢發(fā)病迅速，病情發(fā)展快，應(yīng)及早治療。這類皮膚病中熱重于濕者的治療主要以清熱利濕為主，傳統(tǒng)多選用龍膽瀉肝湯、萆薢分清湯合二妙散加減；濕重于熱者宜健脾祛濕，佐以清熱，方用除濕胃苓湯加減。王老師認(rèn)為本病內(nèi)因責(zé)之于脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁而化熱，外遇風(fēng)、濕、熱邪侵襲肌表而發(fā)病。因此，清熱解毒、除濕止癢的治法始終貫穿于治療始終。臨床結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)自創(chuàng)土茯苓合劑治療本類皮膚瘙癢癥，取得了良好效果。方中土茯苓解毒除濕，是辨治濕疹的重要藥物[3]；薏苡仁利水滲濕，清熱排膿；金銀花、連翹清熱解毒；當(dāng)歸活血消腫止痛；蒼術(shù)燥濕健脾；白鮮皮清熱燥濕，祛風(fēng)解毒；防風(fēng)祛風(fēng)解表；生甘草清火解毒，調(diào)和諸藥。同時濕熱邪毒易阻滯氣機(jī)，血行不暢，瘀血內(nèi)停，治療的同時應(yīng)酌情加入活血藥如當(dāng)歸、桃仁、紅花等。一則活血行氣，有助于清除體內(nèi)濕毒；一則活血止癢，取“血行風(fēng)自滅”之意。

3.3 驗(yàn)案三 患者李某某，女，67歲。于2014年5月13日來我院就診。自述全身皮疹瘙癢一周，遇風(fēng)寒加重。癥見：周身蒼白色皮疹，表面毛孔顯著，呈橘皮樣，瘙癢難忍，抓撓后皮膚色紅，皮疹可融合成片。患者微有發(fā)熱惡寒，口干，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄，脈浮。辨證：營衛(wèi)不和。擬方如下：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參30 g，白芍10 g，桂枝6 g，僵蠶10 g，蟬衣10 g，防風(fēng)10 g，烏梅10 g，五味子10 g，當(dāng)歸10 g，牡丹皮30 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。患者二診時癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：該患者癥狀屬中醫(yī)“癮疹”范疇，此類病癥遷延時間超過六周即可轉(zhuǎn)為慢性，遷延難治，所以及早給予辨證施治極為重要[4]。古之醫(yī)家治療這類疾病多從外因出發(fā)，以“祛風(fēng)”為大法，偏于寒者用麻黃桂枝各半湯以疏風(fēng)散寒解表；偏于熱者用消風(fēng)散以疏風(fēng)清熱解表。王老師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從內(nèi)因著手，認(rèn)為本病首先在于正氣不足，營衛(wèi)不和，而后風(fēng)邪趁虛而入客于肌膚之間。臨床上，王老師以小柴胡合桂枝湯加減以調(diào)和營衛(wèi)，解表祛風(fēng)。其中柴胡解半表之邪，條暢氣機(jī)；黃芩善清半里之郁熱；半夏味辛散邪；桂枝發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈；芍藥養(yǎng)血斂陰，合桂枝共奏調(diào)和營衛(wèi)之功；人參、大棗益氣健脾，扶正祛邪；生姜解表行氣；甘草調(diào)和諸藥。

[1] 鄧肖英.補(bǔ)腎養(yǎng)血活血法治療老年性皮膚瘙癢癥46例療效觀察[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31(5):41-42.

[2] 路志正,焦樹德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:466-476.

[3] 姜春燕，譚勇，趙寧，等.濕疹證候分類及中藥用藥規(guī)律分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013,31(11):2397-2399.

[4] 黃智微.桂枝湯治療慢性蕁麻疹療效觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013,47(2)：55-56.

[5] 廖萬清,朱宇.皮膚瘙癢的研究進(jìn)展及治療現(xiàn)狀[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011,36(6):555-557.

山西省中醫(yī)院腫瘤科(太原 030000)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.013

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2016-03-22)