張靜莎　耿連岐

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【經(jīng)典溫課】

《傷寒論》脈診初探*

張靜莎1耿連岐2

從《傷寒論》中脈診的重要性入手，闡述仲景祖師脈證合參用于指導(dǎo)臨床的學(xué)習(xí)體會(huì)。本人初入臨床工作，面對(duì)復(fù)雜多變的臨床患者，深感惶恐，如履薄冰，如臨深淵。工作之余，面對(duì)浩如煙海的醫(yī)學(xué)巨著，頓感無處下手，幸有名師指導(dǎo)，師從天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院針灸科耿連岐主任，老師教導(dǎo):《傷寒論》是學(xué)習(xí)中醫(yī)診病的橋梁，而從脈學(xué)切入學(xué)習(xí)《傷寒論》是開啟中醫(yī)之門的鑰匙。

《傷寒論》；脈診；陽氣

張仲景著《傷寒論》，脈學(xué)占很大比重?！秱摗逢P(guān)于六經(jīng)病部分共有398條，135條談到脈象，包括60種脈象。其中單脈10種，相兼脈42種。在《傷寒論》第1與第2篇，“辨脈法”和“平脈法”，全部描寫脈象，內(nèi)容十分豐富[1]。臨床工作中，中醫(yī)四診，望聞問切缺一不可。脈診屬于切診，是傳統(tǒng)的主觀性很強(qiáng)的中醫(yī)診病技術(shù)，尤其考驗(yàn)醫(yī)者的醫(yī)學(xué)功底?！峨y經(jīng)》也說“切而知之謂之巧”[2]?！端貑枴っ}要精微論》云：“切脈動(dòng)靜，而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。”脈是氣血運(yùn)行的反映，脈動(dòng)能反映陽氣的多寡，診脈不僅可以了解人體氣血運(yùn)行的變化，更能以陽測(cè)陰，推斷人體陰陽的平衡，以預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后。脈診在臨床工作中的重要性由此可見一斑?，F(xiàn)就學(xué)生的粗淺體會(huì)，不揣鄙陋，分享如下。

1　追本溯源，發(fā)揚(yáng)經(jīng)典

《傷寒雜病論》成書于東漢末年，當(dāng)時(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)頻起，連年疫病，以致民不聊生，貧病交加。曹植在《說疫氣》中形容：“家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀”，可見當(dāng)時(shí)的慘狀。在疫病流行之時(shí)，張仲景家族亦未能幸免于難，發(fā)生了“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)元以來，猶未十稔，其死者三分有二，傷寒十居其七”。百姓的苦難，親人的病逝，激發(fā)了張仲景著書救世的責(zé)任心，仲景在《傷寒論·自序》中云：“感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓(xùn),博采眾方,撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并《平脈辨證》為《傷寒雜病論》合十六卷?！庇纱丝梢?，《傷寒論》乃仲景祖師發(fā)憤救世之作。

張仲景著《傷寒論》是在參詳了多部中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上完成的。晉·皇甫謐稱：“仲景論廣伊尹《湯液》數(shù)十卷，用之多驗(yàn)”。張仲景在系統(tǒng)總結(jié)與繼承東漢以前中醫(yī)學(xué)術(shù)成就的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，經(jīng)過長(zhǎng)期艱苦的努力，針對(duì)外感傷寒和內(nèi)傷雜病，總結(jié)了其發(fā)生和發(fā)展變化規(guī)律，創(chuàng)新了內(nèi)科當(dāng)中兩種不同的辨證體系。

在仲景祖師時(shí)期，《難經(jīng)》的“獨(dú)取寸口”診法盛行。仲景將《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“三部九候法”進(jìn)行了簡(jiǎn)化，提出上中下三部診法(人迎、趺陽、少陰)，并將其與《難經(jīng)》的獨(dú)取寸口法有機(jī)結(jié)合在一起，從而指導(dǎo)臨床辨證施治，創(chuàng)造性地發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的脈學(xué)理論，因此傷寒脈診法與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的脈診法一脈相承?！睹}經(jīng)》是我國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著，其作者王叔和為張仲景的后輩?！睹}經(jīng)》中一大部分內(nèi)容是受《傷寒論》“平脈辨證”“病脈證治”的影響，多數(shù)的章節(jié)含有《傷寒論》原文?？梢姀堉倬懊}法對(duì)后世中醫(yī)脈診學(xué)說有較深刻的影響。清·徐大椿對(duì)仲景的脈學(xué)成就作過這樣的評(píng)價(jià)：“其脈法，亦皆《內(nèi)經(jīng)》及歷代相傳之真訣”。可見，《傷寒論》雖然不是一部脈學(xué)專著，但其中有關(guān)脈學(xué)的論述，亦不乏精要之處，為中醫(yī)診斷學(xué)尤其是脈學(xué)的發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)，值得我們很好地探討、研究[3]。

2　診脈首辨陰陽，識(shí)六經(jīng)

陰陽是辨識(shí)疾病與證侯的總綱，脈診不當(dāng)例外。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。仲景先師在《傷寒論·辨脈法第一》記載：“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽也，脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”，即以辨脈之陰陽。

《傷寒論》以六經(jīng)作為辨證論治的綱領(lǐng)。問題的關(guān)鍵在于如何理解張仲景的“六經(jīng)”本意。歷史上對(duì)六經(jīng)的認(rèn)識(shí)頗具爭(zhēng)議，原因就是混淆了六經(jīng)、六經(jīng)病、六經(jīng)辨證的概念?！傲?jīng)”即太陽、陽明、少陽統(tǒng)稱為三陽，太陰、少陰、厥陰統(tǒng)稱為三陰，是生理性概念。“六經(jīng)病”是總結(jié)概括了人體感受外邪之后所表現(xiàn)的特定臨床癥狀組成的六類具有典型代表性的證侯，而這些證侯往往都有相應(yīng)的脈象，是病理性概念?！傲?jīng)辨證”是辨證論治的方法和體系，是從病位入手結(jié)合病性分析而確定治療原則的一種辨證方法，是指導(dǎo)臨床遣方用藥的一種思維方法，和我們臨床常用的八綱辨證屬于同類概念，所不同的是六經(jīng)辨證通常用于外感病，而八綱辨證則是中醫(yī)診病對(duì)一切疾病病位、證侯的總概括。

《傷寒論》六經(jīng)辨證通篇貫穿脈、證并重之原則，因此《傷寒論》中常以脈象來揭示病因、病機(jī)、治療、愈后，成為辨證論治的一個(gè)重要方面。故梳理清楚脈象的歸屬對(duì)于理解運(yùn)用六經(jīng)辨證有很大的幫助。柯韻伯曰：“仲景作論大法，六經(jīng)各立病機(jī)一條，以提揭一經(jīng)綱領(lǐng)，必?fù)裰廉?dāng)之脈證而表彰之”，如：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，風(fēng)寒初襲，正氣向外，故得“浮”脈，由此可知是太陽??；化熱傷津、正盛邪實(shí)，故得“實(shí)”“大”脈，屬于陽明??；樞機(jī)不利，膽逆犯胃，故得“弦”脈，多是少陽病；脾胃虛寒，濕阻氣滯，故得“弱”“遲”脈，知是太陰??；肝寒凝滯,筋脈拘痛，故得“沉細(xì)欲絕”“沉弦”脈，知是厥陰病，而有“下利清谷”；繼太陰之后，心腎虛衰，陽氣欲脫，是少陰病,其“脈微細(xì)，但欲寐”“脈微欲絕”“脈不出”乃至“無脈”[4]。此則是以六經(jīng)辨證梳理各項(xiàng)復(fù)雜的脈象，充分體現(xiàn)了脈診在辨證論治上的重要地位。因此，對(duì)于初學(xué)脈診的同道來說，研究《傷寒論》，熟讀經(jīng)文，是今后從容應(yīng)對(duì)復(fù)雜的臨床工作的必經(jīng)途徑。

3　以脈象反映機(jī)體陽氣，說明邪正交爭(zhēng)趨勢(shì)

耿連岐老師曾說過“脈為動(dòng)象，動(dòng)屬陽，善候陽氣，以陽測(cè)陰”。脈診以診察“脈動(dòng)”為主，有利于觀察陽氣，同時(shí)可以通過觀察陽氣的變化以測(cè)陰血的虛實(shí)。如“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”，即是以脈象說明陽氣的趨勢(shì)，以此指導(dǎo)臨床治療。張佩娜等[5]認(rèn)為脈大可指藥后大汗，陽氣浮盛于外，正邪交爭(zhēng)。如《傷寒論》第25條“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法?！泵}大為藥后大汗，陽氣浮盛于外，正邪交爭(zhēng)，非邪傳陽明的表現(xiàn)。此時(shí)的大脈是正邪交爭(zhēng)，陽氣盛于外，驅(qū)病外出的表現(xiàn)。

脈象“沉細(xì)欲絕”，是厥陰病，厥陰乃兩陰交盡，當(dāng)脈象出現(xiàn)沉細(xì)欲絕的情況時(shí)，患者往往寒多熱少，此則說明陽氣將盡，生還的可能性不大，如“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死?！眰呷斩枤獠换?，反煩躁，乃臟中真陽欲脫，神氣為之外浮的表現(xiàn)，灸厥陰以回陽，陽氣仍不還者，死。這就是以脈象測(cè)陽氣來反應(yīng)疾病的預(yù)后。

仲景以脈象來反應(yīng)機(jī)體的陽氣情況，進(jìn)而說明邪正斗爭(zhēng)的趨勢(shì)，以脈測(cè)證。如第140條“太陽病，下之，其脈促，(一作縱)不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血”。本條以脈測(cè)證，根據(jù)脈象辨太陽病誤下的變證，邪熱因誤下乘虛內(nèi)陷，正邪交爭(zhēng)在上者為咽痛，脈緊，可用桔梗湯；正邪交爭(zhēng)在下者為下利便血，脈沉滑，用白頭翁湯，脈浮滑下血，可用芍藥甘草湯加秦皮；正邪交爭(zhēng)在中則為結(jié)胸或兩脅拘急，脈弦，可用小柴胡湯加桂枝，脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止，可用當(dāng)歸四逆湯，脈浮結(jié)胸可用桂枝去芍藥湯，脈沉緊欲嘔，可用甘草干姜湯。

在《傷寒論》中仲景先師提到了死脈和生脈的表現(xiàn)[6]。死脈有：脈不至、短、暴出、陰陽俱盛、陰陽俱虛、澀、真臟脈、沉細(xì)。生脈有：弦、脈自和、微續(xù)、浮大。這里就出現(xiàn)了一個(gè)問題：弦和澀同屬于陰脈，為何見到弦脈可生，澀脈則死呢？朱肱《活人書》中記載：弦者陽也，澀者陰也。陽病見陽脈者生。今觀本文內(nèi)，脈弦者之“弦”字，當(dāng)是“滑”字。若是“弦”字，弦為陰負(fù)之脈，豈有必生之理？唯滑脈為陽，始有生理?；咄ǎ瑵呷?，凡物理皆以通為生，塞為死。出現(xiàn)死脈，通常是陰陽離決或陽氣虛脫的情況，生脈則有陽氣，死脈則無陽氣?！秱摗诽岢觥坝^其脈證,知犯何逆,隨證治之”,強(qiáng)調(diào)既要辨證,也要辨脈,方能隨證治之。以脈決死與不死，當(dāng)然也要與證同參，方能作出正確判斷。

4　脈診用于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)測(cè)疾病預(yù)后

《傷寒論》的脈診不僅在于講證,有時(shí)還在于指導(dǎo)治療。李丹[7]認(rèn)為：脈象能較深刻地反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)，脈象可為確立治療某些病證的重要依據(jù)。例如 37 條：“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。”第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯?！贝藯l是從脈象的浮與浮弱分別使用辛溫發(fā)汗的麻黃湯和解肌祛風(fēng)的桂枝湯。王歷[8]認(rèn)為，張仲景在《傷寒論》中往往直接根據(jù)脈象制定治療法則。如“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈”“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”。此三條都指出脈浮或浮數(shù)為病在表，是用汗法的重要指征。再如：“脈實(shí)者，宜下之，脈浮虛者，宜發(fā)汗。”“但陽脈微者，先汗出而解，但陰脈微者，下之而解。”說的都是出現(xiàn)某種脈象就用某種治療大法。

脈診指導(dǎo)治療的意義在于不僅告訴你該怎樣治療，更告訴你不該用哪些大法。在《傷寒論》中,某些脈象與使用某些治療方法的宜忌是有固定規(guī)律可循的,如“脈浮,宜以汗解之”“脈微弱者,此無陽也,不可發(fā)汗”,“尺中遲者,不可發(fā)汗”“微數(shù)之脈,慎不可灸”,這就是客觀規(guī)律，記住這些,在臨床脈診中見到某些脈象時(shí),就知道宜用哪些治法與不適宜用哪些治法，這也是脈診指導(dǎo)臨床的最好佐證。

脈診不僅可以用于指導(dǎo)臨床，更可以據(jù)脈象推斷預(yù)后。如“厥陰中風(fēng)，脈浮為欲愈，不浮為未愈”，就是以脈象判斷厥陰中風(fēng)的預(yù)后。錢潢曰：“邪入陰經(jīng)，脈多沉遲細(xì)緊，故其邪不易出表；若得微浮，為邪氣向外，仍歸太陽而欲解矣?！?/p>

5　脈證一致與不一致需要仔細(xì)體味

《難經(jīng)》中指出“凡診病之法，固莫妙于脈，然有病脈相符者，有病脈相反者，此其中大有玄理?！泵}象是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血盛衰和變化的反映，故清·周學(xué)海云:“有是病即有是脈”。但疾病的變化是復(fù)雜多變，其發(fā)展又極不一致，所以也有“有是病而無是脈”的脈證不相應(yīng)者。對(duì)此則須綜合四診，全面考察，或“舍脈從證”，或“舍證從脈”以通權(quán)達(dá)變之。

脈象所表示的與病證表現(xiàn)相一致者,稱為“脈證相應(yīng)”。如《傷寒論》第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之”“陽脈澀，陰脈弦”學(xué)生理解為：輕取脈澀，重取脈弦。輕取脈澀表示中陽虛弱，重按脈沉弦，說明少陽邪盛。本條病機(jī)正是少陽之邪不解，更兼見脾胃虛寒。在此病機(jī)的基礎(chǔ)上會(huì)有兩種治療方案，溫中補(bǔ)虛及和解少陽。那么本條文指出先予小建中湯，里和則外邪自解，如不能自解則是少陽之邪未解，仍可用和解少陽之法，以小柴胡湯治療。此是脈證一致，仔細(xì)辨別脈象即可把握病機(jī)，遣方用藥自是效如桴鼓。

脈證相應(yīng)者，醫(yī)者較易于診治。脈象與病證不一致或相反者，稱為“脈證不相應(yīng)”?！毒霸廊珪っ}神章》說：“凡余之病脈宜有力有神，如微澀細(xì)弱而不應(yīng)手者，逆之兆也，凡不足之病脈宜和緩柔軟，若洪大實(shí)滑浮數(shù)者逆也?！币饧磳?shí)證出現(xiàn)虛脈，虛證出現(xiàn)實(shí)脈，皆為“脈證不相應(yīng)”。如《傷寒論》第225條：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”。此為陰寒內(nèi)盛，脾腎陽衰的四逆湯證，脈理應(yīng)微細(xì)。今反脈浮，為陽浮于外，此即為脈不應(yīng)證。脈證不相應(yīng)者,有證假而脈真,當(dāng)舍證從脈；有脈假而證真,當(dāng)舍脈從證。臨床工作中應(yīng)認(rèn)真審查，如此才能減少誤診。

6　小結(jié)

《傷寒論》全書是以脈、證并重的，足見脈診在辨證論治上的意義，倘以為平脈就不需要再辨證，那就失去仲景的原意了。但是現(xiàn)在，臨床工作中忽視脈診的現(xiàn)象頗多，因?yàn)椤懊}理精微，非言可盡，心中了了，指下難明”，脈診的學(xué)習(xí)需要長(zhǎng)時(shí)間的摸索與體會(huì)，主觀性很強(qiáng)，學(xué)好脈診需要極高的悟性，大量的臨床經(jīng)驗(yàn)積累和得到名師的指點(diǎn)。學(xué)生有幸?guī)煆墓⑦B岐主任學(xué)習(xí)《傷寒論》脈診，耿連岐主任對(duì)脈診甚是重視，尤其重視脈診對(duì)機(jī)體陽氣的反應(yīng)，對(duì)我輩悉心教導(dǎo)。掌握好脈診如同掌握了疾病外在的表現(xiàn)規(guī)律，結(jié)合證候，脈證互參，對(duì)疾病病機(jī)的把握就更進(jìn)一步了。

《傷寒論》并不是個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)之談，相反，它是對(duì)疾病外在表現(xiàn)規(guī)律的把握，從一定程度上揭示了疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。脈診之所以難以掌握，可能在于目前尚沒有形成量化、客觀化的指標(biāo)，相信將來脈診的標(biāo)準(zhǔn)化研究是脈診的發(fā)展趨勢(shì)，主要體現(xiàn)在脈診儀的研究上，這方面的工作以天津中醫(yī)藥大學(xué)陸小左教授的研究團(tuán)隊(duì)為主，他們目前對(duì)脈象信息的提取主要采用壓力傳感器。但儀器獲取的信息量不夠，欠靈敏，有待進(jìn)一步的深入研究[9]。之后他們采用壓力與超聲多普勒技術(shù)相結(jié)合制作能全面提取脈象信息的脈診儀。脈象地形圖的象思維模型及脈診儀三部多路脈象檢測(cè)系統(tǒng)的研究理論上都對(duì)現(xiàn)用儀器的不足做了一些彌補(bǔ)，但是脈診標(biāo)準(zhǔn)化還有很長(zhǎng)的路要走[10，11]。我們追本溯源，在《傷寒論》中學(xué)習(xí)脈診，探索脈象的變化規(guī)律，相信這將為今后脈學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化提供有力的支持。

[1]班康德,聶惠民.《傷寒論》六經(jīng)病證脈象研究——太陽病證的研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院,2006.

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Discussion on the Pulse Taking ofTreatiseonFebrileDiseases

ZHANG Jingsha1GENG Lianqi2

(1. College of Acupuncture and Moxibustion, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300000, China；2. Department of Acupuncture and Moxibustion, Binhai New Area Hospital of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300451, China)

The paper explained the importance of pulse taking in our clinic work. I entered clinical work, faced the complex and changeable clinical patients, and felt fear deeply. Outside of work, facing the vast medical book, I felt incapable, and gave thanks to my teacher’s guidance, Geng Lianqi who is from the Tianjin Binhai New Area Tanggu Hospital of Traditional Chinese Medicine. My teacher told me studyingTreatiseonFebrileDiseasesis the bridge of learning traditional Chinese medicine.

TreatiseonFebrileDiseases; Pulse taking; Yang qi

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(No.13165)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300000);2.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科(天津 300451)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.009

1003-8914(2016)-14-2006-04

(本文校對(duì)：郭笑冬2015-11-09)