何素麗

·短篇論著·

輸卵管殘端妊娠12例診治分析

何素麗

目的：探討輸卵管殘端妊娠發(fā)生機制及診治。方法：收集2010年8月—2016年1月我院輸卵管殘端妊娠病例12例，分析其診治過程。結(jié)果：輸卵管殘端妊娠發(fā)生與盆腔炎癥、輸卵管殘端瘺、受精卵游走有關(guān)。輸卵管殘端妊娠經(jīng)腹腔鏡診治有可行性。結(jié)論：單側(cè)輸卵管切除術(shù)后再次發(fā)生異位妊娠需警惕輸卵管殘端妊娠的可能性。

妊娠，異位；妊娠，輸卵管；腹腔鏡

（JInt Obstet Gynecol，2016，43：574-576，封三）

輸卵管殘端妊娠是指行至少一側(cè)輸卵管切除術(shù)后發(fā)生在輸卵管切除側(cè)殘端的一類異位妊娠，屬重復(fù)性異位妊娠的一種，自1995年以來，陸續(xù)有個案報道?，F(xiàn)收集2010年8月—2016年1月我院收治的輸卵管殘端妊娠12例，分析其發(fā)生機制、診治及預(yù)防。

1 臨床資料

1.1 一般情況12例患者年齡24～42歲，其中9例為經(jīng)產(chǎn)婦；人工流產(chǎn)史1～9次，無避孕措施；均有因異位妊娠行一側(cè)輸卵管切除手術(shù)史（其中8例為腹腔鏡手術(shù)）；其中2例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，2例有2次異位妊娠病史。

1.2 診療情況停經(jīng)時間35～65 d；2例因陰道出血入院，10例因不同程度的腹痛入院；2例入院時有休克癥狀。婦科檢查均有至少一項異位妊娠常見癥狀，如宮頸舉痛、附件增厚感、壓痛、觸痛、子宮漂浮感、腹部移動性濁音等。尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）均陽性。術(shù)前血hCG水平為1 090～32 771 ng/mL不等。11例患者術(shù)前行彩超檢查，1例術(shù)前行CT檢查，均提示近宮角處或附件區(qū)包塊或盆腹腔積液，術(shù)前診斷：高度可疑異位妊娠。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行急診手術(shù)探查，手術(shù)方式為患側(cè)宮角楔形切除術(shù)，其中2例為開腹手術(shù)，10例為腹腔鏡手術(shù)。具體手術(shù)操作：①開腹手術(shù)。進(jìn)腹后探查盆腔情況，如有粘連先行粘連分離，迅速找到出血部位或病灶，血管鉗鉗夾輸卵管殘端近端，縮宮素10U稀釋后于患側(cè)近宮角膨隆部位局部肌內(nèi)注射，患側(cè)宮角楔形切除，宮角切除少于肌層厚度的1/2，手術(shù)創(chuàng)面1號薇喬線縫合，漿肌層間斷加固縫合。沖洗盆腹腔至液體清亮。②腹腔鏡手術(shù)。進(jìn)腹后吸出盆腹腔積血及積血塊，探查盆腔情況，如有粘連先行粘連分離，明確病灶后，縮宮素10 U稀釋后于患側(cè)近宮角膨隆部位局部肌注后，雙極電凝鉗對輸卵管間質(zhì)部、妊娠組織基底部電凝，用1號薇喬線在盲端至宮角之間做荷包式縫合，拉緊線暫不打結(jié)，切開肌層，如有活動性出血，可在創(chuàng)面用水沖洗，看清出血點后電凝止血，即邊切邊沖邊凝。取石鉗取出血塊及妊娠組織，再次拉緊縫線后打結(jié)，線端留0.5 cm，電凝創(chuàng)面，1號薇喬線于漿肌層間斷加固縫合，沖洗盆腹腔至液體清亮，見圖1、圖2（見封三）。術(shù)中3例可見患側(cè)附件區(qū)粘連。8例有活動性出血，4例病灶表面呈紫藍(lán)色。9例有盆腹腔積血200～2 500mL，其中3例出血超過1 000mL。2例患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢黃體與妊娠部位不同側(cè)。術(shù)中4例可見絨毛組織，1例術(shù)中因未見明顯絨毛組織，為防止持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，于病灶周圍肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）50mg，手術(shù)時間35～75min。術(shù)后病理檢查可見絨毛或滋養(yǎng)葉細(xì)胞或妊娠，均確診為輸卵管殘端妊娠。所有患者于術(shù)后4～7 d出院。隨訪血hCG水平均于1個月內(nèi)恢復(fù)正常。

2 討論

輸卵管殘端妊娠多為輸卵管間質(zhì)部妊娠，其發(fā)生與輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)及生理有一定的關(guān)系。輸卵管分為傘部、壺腹部、峽部及間質(zhì)部。間質(zhì)部位于子宮肌壁內(nèi)，外層被子宮的縱行皺褶肌層包圍，此肌束環(huán)具有括約肌功能，管壁內(nèi)徑0.5～1.0mm，長0.8～2.0 cm，向?qū)m腔呈漏斗型擴(kuò)大。輸卵管正常組織有明顯修復(fù)及愈合能力。輸卵管妊娠時局部組織水腫、充血，脆性增加，手術(shù)中為減少對子宮及卵巢固有韌帶的熱損失，或為避免太靠近宮角部而致出血過多，行輸卵管切除時多為輸卵管部分切除術(shù)，間質(zhì)部常被保留，受精卵仍可再次種植。手術(shù)后殘端因炎癥產(chǎn)生大量吞噬細(xì)胞及漿細(xì)胞，在溶組織酶的作用下，可形成輸卵管殘端瘺及新傘。輸卵管切除后殘端未細(xì)致包埋或覆蓋，輸卵管殘端瘢痕組織壞死脫落后如未能完全閉合，殘存的輸卵管黏膜可爬行修復(fù)，形成輸卵管腹腔瘺。另外腹腔鏡下手術(shù)，常采用雙極電凝止血后切除輸卵管，雙極高頻電流作用于輸卵管引起組織內(nèi)水的汽化，細(xì)胞炸裂，但因為趨膚效應(yīng)，只有輸卵管周圍的腹膜被迅速加熱碳化，當(dāng)被碳化到一定程度，電流及電凝固過程就全部結(jié)束，輸卵管周圍腹膜在開始碳化期間，由于趨膚效應(yīng)，輸卵管達(dá)不到汽化點，也可形成輸卵管腹腔瘺［1］。輸卵管殘端縫合術(shù)后縫線脫落也使輸卵管似通非通。以上各情況下卵子均可通過瘺孔受精。正常輸卵管肌層分內(nèi)、中、外三層，外層為腹膜下縱肌層，有肌纖維20余束，如手指樣延伸至傘部，中層為環(huán)形肌，與環(huán)繞輸卵管的血管平行，內(nèi)層稱固有肌，呈螺旋狀排列，肌層有節(jié)律的收縮可引起輸卵管由遠(yuǎn)端向近端的蠕動。輸卵管黏膜排成縱向皺襞始于間質(zhì)部，黏膜層有輸卵管黏膜上皮及非常薄的固有膜組成。黏膜上皮由受卵巢激素影響隨周期性變化的單層高柱狀上皮所組成，其中纖毛細(xì)胞、分泌細(xì)胞為主要功能細(xì)胞，輸卵管的不同部位，傘部、壺腹部、峽部、間質(zhì)部纖毛細(xì)胞的比例分別為60%、40%～60%、20%～30%和少量。輸卵管蠕動結(jié)合纖毛的定向擺動指向?qū)m腔，共同完善精卵的結(jié)合和運送，輸卵管殘端肌層受損，黏膜纖毛細(xì)胞顯著減少，排列紊亂，其平滑肌收縮活動減少及纖毛擺動頻率降低易引起受精卵的停留而致異位妊娠［2-3］。術(shù)中可見妊娠黃體與妊娠部位不同側(cè)，提示有精子或受精卵游走，一側(cè)卵巢排卵，受精后經(jīng)過宮腔移行至對側(cè)輸卵管，并在該處種植，稱受精卵內(nèi)游走；若經(jīng)過腹腔，被對側(cè)輸卵管攝取并植入，稱受精卵外游走。均可種植于殘端部位妊娠［4］。有報道體外受精-胚胎移植也是輸卵管殘端妊娠的發(fā)生因素之一［5］。輸卵管殘端妊娠屬重復(fù)性異位妊娠的一種，故能引起重復(fù)性異位妊娠的危險因素也均為輸卵管殘端妊娠的危險因素。異位妊娠尤其是重復(fù)異位妊娠多與婦科慢性炎癥相關(guān)，陰道菌群失調(diào)、性傳播疾病、結(jié)核、盆腹腔手術(shù)史、婦產(chǎn)科手術(shù)等均可導(dǎo)致盆腔急慢性炎癥，近年來剖宮產(chǎn)率明顯增加，人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)后清宮在年輕未生育女性中比例增加，其他如肌瘤剔除、宮腔鏡手術(shù)等，均可引起子宮內(nèi)膜損傷，如炎癥、粘連、缺失，干擾受精卵著床而致異位妊娠。盆腔及腹腔手術(shù)，尤其輸卵管手術(shù)史均可引起盆腔粘連、輸卵管周圍炎及輸卵管粘連，引起輸卵管扭曲、僵直、管腔狹窄、管壁肌肉蠕動減弱等，改變輸卵管解剖及生理而導(dǎo)致孕卵游走異常至異位妊娠。本研究中12例均有流產(chǎn)史，有的甚至多次流產(chǎn)史，有的尚有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，再加上異位妊娠切除一側(cè)輸卵管手術(shù)史，均是引起患者再次異位妊娠的因素。雌、孕激素調(diào)節(jié)平衡失調(diào)或精神因素導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，影響輸卵管的蠕動功能；黃體功能不足時孕酮水平低，子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，孕酮水平與輸卵管蠕動功能有關(guān)，濃度低時輸卵管纖毛末端向子宮方向活動度低，推動力弱，均易發(fā)生異位妊娠。另外，有輸卵管妊娠病史的患者，再次發(fā)生異位妊娠的危險性增加7～13倍，且危險性的增加與異位妊娠的次數(shù)成正比，再次妊娠時50%～80%可能為宮內(nèi)妊娠，10%～25%可能為異位妊娠，其余可能不孕［6］。本研究12例中有2例有兩次異位妊娠病史，也證明了這一觀點。

根據(jù)受精卵著床后的生長方向，輸卵管殘端妊娠分為3型。①子宮型，向子宮腔方向生長發(fā)育，該型由于孕卵周圍包繞較厚的肌層組織，早期很少出現(xiàn)癥狀，妊娠維持較其他2型更長，可至妊娠12～14周，一旦破裂，短時間內(nèi)可發(fā)生致命性腹腔出血；②峽部型，向輸卵管峽部方向生長發(fā)育；③純間質(zhì)部型，受精卵著床于間質(zhì)部，在間質(zhì)部生長發(fā)育，不向子宮或峽部發(fā)展。所以，輸卵管殘端妊娠中不同類型妊娠發(fā)生癥狀距末次月經(jīng)的時間不同，臨床表現(xiàn)有所不同。輸卵管殘端部位肌肉組織薄弱或缺乏完整性，發(fā)生破裂或流產(chǎn)的時間偏早。多有一般異位妊娠常有的癥狀，而不同于一般的輸卵管間質(zhì)部妊娠。本研究12例于停經(jīng)35～65 d發(fā)生癥狀，均早于一般的輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生癥狀的時間?，F(xiàn)在輔助檢查尤其陰道彩超因探頭頻率較高，軸向分辨力高，可分辨直徑2mm左右的包塊，且貼近盆腔臟器，使輸卵管妊娠殘端病灶能被早期發(fā)現(xiàn)治療。本研究中12例患者術(shù)前判斷與術(shù)中情況均相符。既往有過1次輸卵管切除手術(shù)史且再次有異位妊娠表現(xiàn)時，需考慮輸卵管殘端妊娠的可能性。輸卵管殘端妊娠如需手術(shù)治療時，可根據(jù)病情及術(shù)者的手術(shù)技能來選擇開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，本研究中有10例患者行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹。如今腹腔鏡治療異位妊娠已成首選，因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，進(jìn)腹較快，手術(shù)視野較廣，能很快找到出血點，進(jìn)行盆腹腔清洗也很方便，但前提是手術(shù)者腹腔鏡下操作熟練，尤其是腹腔鏡下縫合止血技術(shù)熟練。

輸卵管殘端妊娠重在預(yù)防。首先平時注意婦科保健衛(wèi)生，防止發(fā)生婦科炎癥。一旦發(fā)生，需積極治療，避免引起慢性炎癥。注意避孕，減少流產(chǎn)次數(shù)及宮腔操作。婦科手術(shù)操作需規(guī)范，盡量減少會引起炎癥或粘連的操作。手術(shù)時應(yīng)盡量吸盡盆腹腔內(nèi)積血，特別應(yīng)清除血凝塊，以減少粘連的發(fā)生。相較開腹手術(shù)，腹腔鏡有直觀、微創(chuàng)的特點，術(shù)后患者粘連發(fā)生率低，情況允許的情況下可優(yōu)先考慮經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中還可在盆腹腔內(nèi)注入防粘連劑，術(shù)后應(yīng)用有效抗生素，以減少術(shù)后炎癥及粘連的發(fā)生。此外，切除附件或輸卵管手術(shù)，應(yīng)行包括部分宮角切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而且宮角切除應(yīng)少于肌層厚度的1/2，以免下次妊娠發(fā)生宮角破裂或胎盤種植等并發(fā)癥。腹腔鏡下手術(shù)，盡可能延長凝固時間，并多點凝固。特殊情況下行部分輸卵管切除術(shù)時，在腹腔鏡下對余留的峽部和間質(zhì)部進(jìn)行充分電凝，使其管腔閉合。無論開腹或是腹腔鏡切除宮角或輸卵管殘端后，均宜用圓韌帶或闊韌帶包埋或覆蓋創(chuàng)面，防止縫線脫落引起再管道化或粘連。

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2016-02-12）

［本文編輯王昕］

·綜述·

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