楊曉娟 王海銀 林海

(上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200040)

上海市三級綜合醫(yī)院抗菌藥物管理情況調(diào)查

楊曉娟 王海銀 林海

(上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200040)

目的 為了解抗菌藥物管理實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題，開展此項(xiàng)研究。方法 選取上海地區(qū)的10家三級綜合醫(yī)院，采用關(guān)鍵知情人訪談形式，對抗菌藥物管理情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括抗菌藥管理的組織構(gòu)架、管理制度、相關(guān)技術(shù)支撐體系、獎(jiǎng)懲辦法、分級管理、信息系統(tǒng)、處方及醫(yī)囑點(diǎn)評等。結(jié)果 上海地區(qū)的三級綜合醫(yī)院積極實(shí)施抗菌藥物管理，在組織、人員、方法各方面認(rèn)真執(zhí)行管理要求，抗菌藥物使用情況取得了明顯改善。但是，在抗菌藥物管理小組的組成、醫(yī)囑點(diǎn)評和處方點(diǎn)評、信息系統(tǒng)使用等方面尚存在一些問題。結(jié)論 上海市三級綜合醫(yī)院遵照管理辦法和整治活動(dòng)的要求開展了抗菌藥物管理，取得了明顯成效，但在管理實(shí)施中尚存在一些問題需要改進(jìn)。

抗菌藥物管理； 合理用藥； 藥事管理； 醫(yī)療管理

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性問題也隨之而來。目前幾乎所有類別抗菌藥均存在耐藥細(xì)菌，甚至出現(xiàn)了耐多藥細(xì)菌和泛耐藥細(xì)菌，越來越多的基本抗菌藥物失去效用。醫(yī)院是使用抗菌藥物的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施抗菌藥物管理成為控制細(xì)菌耐藥性的重要策略之一[1]。2011年衛(wèi)生部發(fā)布了抗菌藥物管理辦法征求意見稿，并在全國范圍內(nèi)開展了“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)，從多個(gè)方面對抗菌藥物管理提出了比較嚴(yán)格的要求[2]。為了解抗菌藥物管理實(shí)施情況和實(shí)施中存在的問題，提高抗菌藥物管理的效果，我們在上海地區(qū)進(jìn)行了抗菌藥物管理實(shí)施情況的調(diào)查。

1 資料和方法

選取上海市10家三級綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查采用關(guān)鍵知情人訪談的形式，訪談對象為醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、藥劑部門、感控部門抗菌藥物管理的主要參與人。訪談為半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容包括：抗菌藥管理的組織構(gòu)架、管理制度、相關(guān)技術(shù)支撐體系、獎(jiǎng)懲辦法、分級管理、信息系統(tǒng)、處方及醫(yī)囑點(diǎn)評等，訪談對象對實(shí)施情況、目前存在的問題等做了回答，并提出了一些建議。

2 研究結(jié)果

2.1 抗菌藥物管理小組 2011年的抗菌藥物管理辦法征求意見稿(下稱管理辦法)規(guī)定，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人[3]。所調(diào)查醫(yī)院均按照管理辦法規(guī)定設(shè)立了抗菌藥物管理小組，院長或副院長作為小組的負(fù)責(zé)人，并依據(jù)管理辦法規(guī)定，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人或高級技術(shù)職稱人員參加了小組，同時(shí)，各醫(yī)院與抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)的臨床科室如急診、重癥監(jiān)護(hù)病房ICU、呼吸、腎臟、外科、婦產(chǎn)科、腫瘤、兒科等的負(fù)責(zé)人也參加了小組。有1家醫(yī)院有負(fù)責(zé)獎(jiǎng)懲的部門參加(績效辦、精神文明辦)，有1家醫(yī)院認(rèn)為需要紀(jì)檢部門參加。管理小組在抗菌藥物管理中承擔(dān)了組織、管理、指導(dǎo)、監(jiān)督等工作，發(fā)揮了重要作用。但是調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，管理小組成員較多，許多臨床專科的負(fù)責(zé)人參加了管理小組，但是由于日常工作繁忙，他們在抗菌藥管理工作中無法投入太多時(shí)間和精力，管理小組缺乏具備豐富感染性疾病專業(yè)知識的核心成員。

2.2 感染性疾病專科 參加調(diào)查的10家醫(yī)院均設(shè)立了感染性疾病?？疲?家醫(yī)院設(shè)有感染性疾病?？撇》俊８腥拘约膊？破淙粘９ぷ饕栽\治感染性疾病為主，能承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)部感染疑難病例的會(huì)診工作；其中1家醫(yī)院診治感染性疾病專業(yè)能力突出，它同時(shí)承擔(dān)了大量的院外感染性疾病會(huì)診工作。這兩家醫(yī)院的感染科在抗菌藥物管理中能夠勝任技術(shù)指導(dǎo)工作，發(fā)揮了重要作用。其余8家醫(yī)院的感染疾病科日常工作以三大門診(即肝炎門診、腸道門診、發(fā)熱門診)為主，感染科醫(yī)生從事感染疾病診治工作不多，感染性疾病臨床實(shí)踐欠缺，除少數(shù)高級職稱人員外，無法勝任抗菌藥管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，多數(shù)只能參與培訓(xùn)及部分處方點(diǎn)評工作，在抗菌藥物管理工作中發(fā)揮的作用非常有限。

2.3 臨床藥師 2002年起，國家要求在醫(yī)院中建立臨床藥師制度，要求臨床藥師將藥事服務(wù)工作作為工作的主要部分[4]。從本次調(diào)查來看，參與調(diào)查醫(yī)院均設(shè)立了臨床藥師職位，最少的是3人，最多的為8人。7家醫(yī)院有感染?？频呐R床藥師，所有的臨床藥師均接受過醫(yī)院內(nèi)的感染疾病專業(yè)培訓(xùn)。臨床藥師主要參與的抗菌藥物管理工作是醫(yī)囑點(diǎn)評和處方點(diǎn)評，還參加一部分的特殊抗菌藥物會(huì)診工作。調(diào)查顯示，臨床藥師作為藥劑科的主要人員參加了大量的抗菌藥物管理工作，但主要以基本藥學(xué)工作為主，而與臨床相關(guān)的藥學(xué)工作如參加臨床藥物治療提出用藥建議，參加查房、會(huì)診、病案討論并提出藥物治療建議等方面則非常少。

2. 4 處方點(diǎn)評和醫(yī)囑點(diǎn)評 處方點(diǎn)評和醫(yī)囑點(diǎn)評是抗菌藥物管理中的一項(xiàng)主要工作。目前進(jìn)行這項(xiàng)工作的主要為藥劑科人員，臨床藥師和普通藥師均參與，點(diǎn)評的頻率及數(shù)量均按照處方管理規(guī)定的要求進(jìn)行，一些醫(yī)院會(huì)根據(jù)平時(shí)抗菌藥使用監(jiān)測的結(jié)果，針對存在異常使用情況的抗菌藥物定期進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。點(diǎn)評的內(nèi)容根據(jù)處方管理規(guī)定和抗菌藥物管理的要求進(jìn)行。點(diǎn)評的工作量較大，占用了較多的人力。參與調(diào)查的藥劑科管理人員反映，在點(diǎn)評工作中，一些有具體點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)的工作容易完成，如圍手術(shù)期用藥，Ⅰ類手術(shù)切口用藥，而對于醫(yī)囑點(diǎn)評中涉及臨床治療的部分，藥師們則感覺專業(yè)知識不足，無法結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷及提出建議。在點(diǎn)評工作中存在抗菌藥物管理的要求與臨床實(shí)踐不符的情況，比如與藥品說明書不一致、與臨床指南不一致、與臨床的常規(guī)用法不一致，因而造成了點(diǎn)評者與臨床醫(yī)生的意見無法統(tǒng)一，同時(shí)藥劑科人員由于缺乏臨床實(shí)踐，其建議也難以讓臨床醫(yī)生信服。在許多醫(yī)院，點(diǎn)評的結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤，并且管理部門措施有力，因而點(diǎn)評后不合理使用抗菌藥情況有明顯改變；但是在部分醫(yī)院，獎(jiǎng)懲落實(shí)不力時(shí)，則出現(xiàn)了“點(diǎn)評歸點(diǎn)評，使用歸使用”的情況。還要看到，目前主要采用行政手段改變用藥行為，如果行政手段有所放松的話會(huì)導(dǎo)致反彈，應(yīng)該配合更多的培訓(xùn)、教育、指南等，對醫(yī)生們改變用藥行為會(huì)更有效和更持久。

2. 5 信息系統(tǒng)的使用 目前各醫(yī)院均配置有醫(yī)院信息系統(tǒng)，抗菌藥物管理使用了其中的部分功能，如對處方權(quán)進(jìn)行限定來實(shí)施分級管理，抗菌藥物的使用量、使用率、使用強(qiáng)度的統(tǒng)計(jì)和對使用情況進(jìn)行排序等。參加調(diào)查的醫(yī)院中有3家醫(yī)院可以通過診斷選擇來管理抗菌藥物的使用，比如按照不同的診斷來限制可以使用的抗菌藥物；5家醫(yī)院通過手術(shù)選擇設(shè)置對手術(shù)預(yù)防用藥進(jìn)行管理。調(diào)查顯示，信息系統(tǒng)的使用對抗菌藥物管理有很大幫助，提高了管理的效率，但是目前主要是完成一些基本的簡單的管理工作，信息系統(tǒng)在抗菌藥物管理方面的功能還需要進(jìn)一步完善，并且需要各醫(yī)院信息部門的積極參與和醫(yī)院在資金方面的支持。

2. 6 抗菌藥物管理的評估標(biāo)準(zhǔn) 對抗菌藥物管理的評估是抗菌藥物管理中重要的組成部分，合理的評估指標(biāo)可以確定干預(yù)手段的效果，并及時(shí)修正干預(yù)方案，獲得更好的管理效果。同時(shí)對評估標(biāo)準(zhǔn)的確定又是比較困難的，需要進(jìn)行大量的研究，確定合理的評估指標(biāo)?？咕幬镎位顒?dòng)提出了一些合理使用抗菌藥物的具體指標(biāo)，如住院患者抗菌藥使用率、門診患者處方比例，抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥使用率及術(shù)后使用時(shí)間等。通過實(shí)施抗菌藥物管理，這些指標(biāo)取得了明顯的改善。但是參與調(diào)查的管理人員們也反映，在一些手術(shù)患者較多和危重癥患者較多的醫(yī)院達(dá)到規(guī)定指標(biāo)有困難，在醫(yī)院內(nèi)部某些科室(如呼吸科、兒科、日間病房等)達(dá)到指標(biāo)困難更大。對于管理辦法中的某些規(guī)定，臨床醫(yī)生存在疑慮，擔(dān)心會(huì)影響臨床治療效果，希望能有較強(qiáng)的循證依據(jù)。此外，醫(yī)院內(nèi)的感染控制情況需要進(jìn)一步加強(qiáng)，以提供更好的手術(shù)室和病房環(huán)境配合抗菌藥物管理的實(shí)施。在醫(yī)院抗菌藥物的配置方面，管理辦法提出了嚴(yán)格的規(guī)定。各醫(yī)院按規(guī)定配置的抗菌藥物能滿足大部分的醫(yī)療需求，但是由于每家醫(yī)院所配置的藥品不同，也存在請外院會(huì)診時(shí)出現(xiàn)藥品缺乏的情況。此外，有醫(yī)院認(rèn)為購用管理較嚴(yán)格，對滿足臨床需求有影響。

3 討 論

自2011年開展全國性的抗菌藥物整治活動(dòng)后，上海地區(qū)的各家三級醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實(shí)活動(dòng)要求，積極采取行動(dòng)，從組織、人員、方法各方面認(rèn)真執(zhí)行，抗菌藥物使用情況取得了明顯的改善。但是，在本次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)抗菌藥物管理中存在的一些問題。針對現(xiàn)有問題，結(jié)合國內(nèi)外抗菌藥物管理經(jīng)驗(yàn)，我們提出一些改進(jìn)抗菌藥物管理的建議。

目前各醫(yī)院的抗菌藥物管理小組成員較多,許多臨床科室負(fù)責(zé)人參與其中,但是他們由于臨床工作繁忙,無法抽出更多的精力用于抗菌藥物管理工作。如果將抗菌藥物管理作為一項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的長期工作，建議精簡抗菌藥物小組的成員，加強(qiáng)對核心成員的培養(yǎng)。在國外，抗菌藥物小組的核心成員主要是感染科醫(yī)師和受過感染疾病培訓(xùn)的臨床藥師[5]。而在我國，這兩類人員均存在治療感染性疾病專業(yè)技能的不足。臨床藥師們目前參加了大量的處方點(diǎn)評和醫(yī)囑點(diǎn)評工作，但是由于參與臨床診療實(shí)踐較少，在點(diǎn)評工作中存在能力不足的問題，也很少能夠直接提出臨床用藥建議。在美國，早期的許多抗菌藥物管理活動(dòng)都是由藥劑部門承擔(dān)的，藥師們也存在專業(yè)能力不足無法對復(fù)雜病例提出用藥建議的問題。為了改善這種情況，針對臨床藥師的感染性疾病培訓(xùn)課程不斷擴(kuò)展并逐步形成標(biāo)準(zhǔn)化。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的?？婆R床藥師參加抗菌藥物護(hù)理小組(ASP)后，可以承擔(dān)核心成員的作用，進(jìn)行包括制定指南、開展教育、醫(yī)囑點(diǎn)評并交流、疑難病例會(huì)診以及對抗菌藥物管理的效果進(jìn)行評估和研究等多項(xiàng)抗菌藥物管理工作[6]。在許多國家感染科醫(yī)師在醫(yī)院的抗菌藥物管理中承擔(dān)著主要的責(zé)任[7，8]。但是長期以來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染科和感染科醫(yī)師主要從事各種法定傳染病的臨床診斷與治療任務(wù)，如肝炎、腸道傳染病等，對細(xì)菌性感染疾病的診治能力欠缺[9]。將感染科的主要工作轉(zhuǎn)移到診治感染性疾病為主，加強(qiáng)感染科醫(yī)生對細(xì)菌性感染疾病的臨床診治能力，也是未來應(yīng)該重視的工作。

目前的抗菌藥物管理中，改變醫(yī)生處方行為的方式主要還是檢查和處罰相結(jié)合的方式，是一種以行政手段為主的方式。這種方式雖然目前效果較好，但是如果有所放松可能會(huì)出現(xiàn)不合理用藥情況的反彈，正如以前實(shí)行的抗菌藥管理方法一樣，它對處方行為的改變效果不大。國外的實(shí)踐顯示，通過一些積極的教育方式對處方者行為的改變效果更好也更持久[10]。比如加強(qiáng)醫(yī)囑點(diǎn)評和處方點(diǎn)評后與開處方者的反饋交流，使醫(yī)生們能更好的理解建議的內(nèi)涵；利用感染性疾病疑難病例會(huì)診的機(jī)會(huì)，由會(huì)診專家進(jìn)行抗菌藥物合理使用的教育等。

信息系統(tǒng)的應(yīng)用可以大大提高抗菌藥物管理的效率。比如，利用信息系統(tǒng)先進(jìn)行一些基本篩選，然后再有目的的針對一些問題處方及醫(yī)囑或用藥情況進(jìn)行追蹤干預(yù)；或者在醫(yī)院原有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上安裝一些限制軟件，直接限制不合理的抗菌藥使用；以及將患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與疾病情況結(jié)合起來，為患者提供個(gè)體化的抗菌藥使用方案。目前，各醫(yī)院均使用信息系統(tǒng)來進(jìn)行醫(yī)院管理和臨床管理工作，抗菌藥物管理使用了部分的信息系統(tǒng)功能。信息系統(tǒng)在抗菌藥物管理方面的功能還需要進(jìn)一步開發(fā)，來更好的幫助抗菌藥物管理的實(shí)施。

開展進(jìn)一步的研究，為抗菌藥物管理提供更多循證依據(jù)，目前在處方點(diǎn)評和醫(yī)囑點(diǎn)評中存在某些管理辦法與臨床實(shí)踐不符的情況，臨床醫(yī)師對某些抗菌藥物管理的規(guī)定仍有疑慮，擔(dān)心其影響臨床治療效果。針對這些情況需要開展進(jìn)一步的研究，以獲得更好的循證支持。此外對抗菌藥物管理過程和結(jié)果的評估指標(biāo)也需要進(jìn)行更多的研究，使指標(biāo)更加合理，在規(guī)范抗菌藥物使用的同時(shí)不影響患者治療效果，并通過這些指標(biāo)檢驗(yàn)抗菌藥物管理的效果，及時(shí)調(diào)整管理策略，使管理取得更好的成效。

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上海市衛(wèi)計(jì)委科研課題基金(20114075)

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