蔡浩 黃建釗 劉延

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽 550002)

消化系統(tǒng)多原發(fā)癌1例

蔡浩1黃建釗2△劉延3

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽 550002)

多原發(fā)癌； 食管癌； 直腸癌； 肝轉(zhuǎn)移癌

現(xiàn)將2015年7月于貴州省人民醫(yī)院收治的1例消化系統(tǒng)多原發(fā)癌癥報(bào)告如下。

1 一般資料

患者，男，72歲，因外院行CT檢查發(fā)現(xiàn)肝占位2 d入院。全身查體未見皮膚鞏膜、黃染，無肝掌、蜘蛛痣。左側(cè)鎖骨上區(qū)捫及大小約4 cm×5 cm腫大淋巴結(jié)，融合，質(zhì)韌，活動(dòng)度欠佳，邊界欠清晰，無波動(dòng)感，無明顯觸痛。腹部微隆起，無腹壁靜脈曲張。腹柔軟，中上腹輕壓痛、反跳痛，無液波震顫，肝脾未觸及，莫非氏征陰性，腹部未觸及確切包塊，無移動(dòng)性濁音。既往病史及個(gè)人史：飲白酒約每天400 g 30+年，未戒酒。煙齡30年，未戒煙。否認(rèn)家族腫瘤患病者。 輔助檢查：腹部彩超提示肝占位考慮轉(zhuǎn)移癌，膽囊占位，胰周及肝門部實(shí)性結(jié)節(jié)考慮淋巴結(jié)腫大。上腹部增強(qiáng)CT提示膽囊占位，考慮膽囊惡性腫瘤，考慮膽囊癌可能性大，并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)、腹膜后、心膈角區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹腔少量積液。乙肝、丙肝、HIV陰性。AST 45U/L，AKP 420 U/L，GGT 945 U/L，TBIL 23.2 umol/L，ALB 34.2 g/L。AFP 2.42 ug/L，CA199 60.01 u/mL，CA125 414.50 u/mL，CEA 77.59 μg/L。上消化道內(nèi)鏡檢示：距門齒約27～30 cm食管左側(cè)壁偏前壁見條形厚苔潰瘍，大小約0.3 cm×3.0 cm，周圍粘膜充血粗糙。食管潰瘍活檢組織病理診斷：中低分化鱗狀細(xì)胞癌。免疫組化標(biāo)記結(jié)果：CK5/6(+)、P63(+)、 P40(+)、CK19(+)、CDX-2(-)、CK7(-)、CEA(-)、CK20(-)、CK18(-)、Ki67(約40%+)。腸鏡檢示：距肛門約15 cm直腸新生物，凸向腸腔生長，表面凹凸不平、潰爛，致腸腔狹窄不能過鏡。直腸組織活檢病理診斷：固有層見腸高級(jí)別內(nèi)腫瘤(黏膜內(nèi)腺癌)。超聲介入肝穿刺組織石蠟病理診斷考慮中-低分化肝細(xì)胞性肝癌，經(jīng)免疫組化標(biāo)記結(jié)果及特殊染色結(jié)果最終支持肝組織內(nèi)中-低分化腸型腺癌浸潤，考慮腸腺癌轉(zhuǎn)移。肝穿組織免疫組化標(biāo)記結(jié)果：CK18(+)、CK19(+)、CK20(+)、CDX-2(+)、CEA(+)、EMA(+)、CK7(-)、Hepatocyte(-)、AFP(-)、GPC3(±)、CD34(-)、Ki-67(約60%+)；特殊染色：AB/PAS(+)?；颊呒覍俪浞种獣圆∏楹螅艞壏暖?、化療、靶向治療等，自動(dòng)出院后1月余死亡。

2 討 論

多原發(fā)癌( multiple primary carcinoma/cancer，MPC) 又稱重復(fù)癌、多重癌、多源發(fā)癌，是指患者同時(shí)或先后發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上彼此無關(guān)的原發(fā)癌，可發(fā)生在同一器官或同一系統(tǒng)的不同部位，也可發(fā)生于不同器官或不同系統(tǒng)。多原發(fā)癌可出現(xiàn)三重癌、四重癌，甚至六重癌[1]，其發(fā)病率呈逐漸降低趨勢，二重癌最常見[2]。MPC的發(fā)病率低，但國內(nèi)外報(bào)道不一，國外平均為2.7% ～ 10.6%, 國內(nèi)為0.52% ～ 2.45%[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)發(fā)生第一原發(fā)癌的病人較普通人群發(fā)生第二原發(fā)癌的風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于各類原發(fā)癌的患者，診斷第1原發(fā)癌后的1年內(nèi)第2原發(fā)癌發(fā)病率增加，第2年逐漸降低，而大約10年后其發(fā)病率再次增高。

多原發(fā)癌的診斷目前多采用Billroth提出，經(jīng)S.Warren[5]修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)每個(gè)腫瘤必須是惡性的。(2)每一腫瘤各自獨(dú)立存在，彼此無關(guān)。(3)癌灶間必須有一定距離的正常組織。(4)一個(gè)腫瘤必須排除為其它腫瘤的轉(zhuǎn)移灶。當(dāng)癌癥患者有多病灶或新發(fā)病灶的時(shí)候,應(yīng)考慮多原發(fā)癌的可能,從而進(jìn)一步尋找診斷依據(jù),分析癌灶的組織學(xué)類型,并鑒別其屬于多原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移癌。本病例的食管癌、直腸癌通過病理確診證實(shí)。膽囊占位根據(jù)典型的影像學(xué)表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)記物增高，考慮膽囊癌可能性大；但該患者未獲取膽囊病變組織行病理學(xué)檢查，故診斷膽囊癌依據(jù)欠充分。因肝內(nèi)占位通過免疫組化最終考慮腸腺癌肝轉(zhuǎn)移，所以本病例考慮雙重癌。鎖骨上捫及腫大融合淋巴結(jié)，考慮腫瘤遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因未取活檢不能說明其來源。

多原發(fā)癌與癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的治療原則截然不同。多原發(fā)癌可以根據(jù)病期、部位來選擇手術(shù)或放療為主的根治性治療方法, 而癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)往往只是采取以化療為主的姑息性治療方式。對(duì)于有手術(shù)指征的第2原發(fā)癌, 應(yīng)盡早手術(shù)治療。第2原發(fā)癌的治療原則上同第1原發(fā)癌。應(yīng)根據(jù)不同腫瘤采用相應(yīng)的治療措施，療效與單發(fā)癌相似，采取積極的手術(shù)根治是患者獲得長期生存的關(guān)鍵, 切勿因同時(shí)存在多個(gè)腫瘤而放棄手術(shù)。杜紅娟等[6]指出在治療多原發(fā)癌的第2、3癌時(shí)，對(duì)有機(jī)會(huì)手術(shù)的患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤種類、性質(zhì)、生長部位像治療首發(fā)癌那樣行根治性手術(shù)切除，清掃周圍淋巴結(jié)，以提高生存率，延長患者生存時(shí)間。對(duì)無法手術(shù)者，也應(yīng)積極給予化療、放療、分子靶向治療、生物治療、中藥、姑息治療等綜合治療手段改善生活質(zhì)量，盡可能延長生存期。本病例同時(shí)罹患雙重癌，腫瘤合并左側(cè)鎖骨上、腹腔內(nèi)、腹膜后、心膈角區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移，且腫瘤病理組織類型為中低分化癌，屬于惡性腫瘤晚期，無根治性或局部手術(shù)治療指征，選擇姑息性治療及防治營養(yǎng)不良、疼痛、消化道梗阻等并發(fā)癥，可能延長患者生存周期及改善生活質(zhì)量。

多原發(fā)癌的預(yù)后與諸多因素有關(guān)，如原發(fā)癌的發(fā)生時(shí)間間隔、腫瘤組織的病理類型和惡性程度、是否合并癌轉(zhuǎn)移等。付金金等[7]研究發(fā)現(xiàn)異時(shí)性多原發(fā)癌(MC)比同時(shí)性多原發(fā)癌(SC)的預(yù)后好，兩原發(fā)癌間隔時(shí)間越長，預(yù)后越好。早期多原發(fā)癌根治性手術(shù)后生存率高，而中晚期者根治性手術(shù)效果明顯優(yōu)于姑息性手術(shù)，未能獲得手術(shù)機(jī)會(huì)僅僅接受化療患者生存率最差。朱莉菲等[2]通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，MC與SC患者的生存期存在顯著差異, 多原發(fā)癌若都能早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)治療, 其預(yù)后明顯優(yōu)于單原發(fā)惡性腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。早期診斷和治療是影響多原發(fā)癌患者生存期的主要因素。生存期的長短取決于惡性程度最高的腫瘤病灶,而與腫瘤的數(shù)量無關(guān)。陳穎等[8]采用Kaplan-Meier 生存曲線對(duì)SC中位生存期與MC中位生存期進(jìn)行比較顯示，SC的中位生存期2.7年，MC的中位生存期19 年，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因轉(zhuǎn)移癌處于疾病晚期，抗腫瘤治療耐受性差，療效不明顯，所以多原發(fā)癌患者若出現(xiàn)繼發(fā)轉(zhuǎn)移，則生存期明顯縮短，預(yù)后很差。

綜上所述，多原發(fā)癌的發(fā)病率雖然低，但隨著腫瘤診斷及治療技術(shù)水平的提高，腫瘤患者的生存期得到延長，其檢出率呈上升趨勢。在臨床工作中，應(yīng)該提高對(duì)多原發(fā)癌治療手段及預(yù)后影響因素的認(rèn)識(shí)。根據(jù)患者病情給予積極的手術(shù)、放化療、靶向治療等抗腫瘤綜合干預(yù)措施，以提高疾病治愈率，延長患者的生存時(shí)間。

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1000-744X(2016)06-0624-02

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