石景森，鄭見寶，馬茂，孫學(xué)軍(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科，陜西西安710061)

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膽囊癌診治中的困惑與思考

石景森，鄭見寶，馬茂，孫學(xué)軍
(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科，陜西西安710061)

[關(guān)鍵詞]膽囊癌；早期診斷；多學(xué)科診療

膽囊癌是膽道惡性腫瘤中最多見的一種類型，占膽道腫瘤的2/3左右，約占膽道手術(shù)的1.53%。早在1777年，奧地利醫(yī)師Stoll就報(bào)道了第一例膽囊癌。兩個(gè)世紀(jì)后的今天，雖然膽囊癌發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)，但國內(nèi)外資料表明膽囊癌的診治仍未取得突破性進(jìn)展，療效不盡人意。自2001年至今，筆者所在課題組先后進(jìn)行了三次病例的回顧分析，旨在反映我國膽囊癌的診治狀況，以期科學(xué)地制訂診治方案，改善預(yù)后。2001年回顧性分析了我院44年來收治的699例原發(fā)性膽囊癌臨床資料[1]，時(shí)隔13年再次回顧性分析本院57年來收治的1 222例原發(fā)性膽囊癌臨床資料[2]，以上均為我院自1956年建院以來單中心病例回顧分析。此外，在2009年我們收集分析1980年1月至2008年6月國內(nèi)88篇公開報(bào)道的7 882例膽囊癌臨床資料[3]。以上臨床病例回顧分析給我們帶來了許多困惑:膽囊癌早期診斷率低，我們面對(duì)的大量病例依然是中、晚期患者，根治性手術(shù)切除率低，總體術(shù)后5年生存率低；中晚期膽囊癌外科治療效果和預(yù)后差；腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例的增多帶來意外膽囊癌如何處理問題。如何提高早期的診斷率、減少誤診率；如何面對(duì)目前中晚期患者的治療問題；如何使手術(shù)治療更趨于完善、合理而有更高的手術(shù)質(zhì)量；如何面對(duì)意外膽囊癌的治療；如何進(jìn)一步開展臨床與基礎(chǔ)研究工作，如何打破膽囊癌診療的“瓶頸”，這些都是值得我們大家關(guān)注和思考的問題。

1　提高對(duì)膽囊癌高危因素及癌前病變的早期識(shí)別與處理，避免誤診和漏診

膽囊癌缺乏特異的臨床表現(xiàn)，常常掩蓋在既往的膽囊或肝臟疾病的表現(xiàn)之中，易被忽視，一旦出現(xiàn)臨床體征多屬中晚期。1 222例膽囊癌患者中，82.7%以右上腹痛、不適為主訴，繼而發(fā)生黃疸、體重減輕等。有20.1%的患者查體時(shí)可觸及右上腹包塊，黃疸發(fā)生率為24.8%，有34.8%的患者體重明顯下降。以上表現(xiàn)往往是肝膽系統(tǒng)疾病所共有的癥狀，故在臨床上應(yīng)仔細(xì)詢問病史，全面查體，遇到以上這些表現(xiàn)時(shí)要考慮到膽囊癌的可能性。對(duì)無黃疸和腹部腫塊、僅有上腹部疼痛不適者應(yīng)慎重對(duì)待，重視隨診、細(xì)致觀察，減少誤診漏診的發(fā)生。慢性膽囊炎會(huì)引起膽囊壁結(jié)節(jié)狀增厚及腺上皮的不典型增生，最后可導(dǎo)致膽囊壁肥厚型腺癌。膽囊腺瘤和腺肌瘤已被公認(rèn)為是膽囊的癌前病變，而且往往合并有膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石與膽囊炎的長期刺激可以導(dǎo)致膽囊黏膜發(fā)生炎性增生到不典型增生再到原位癌的演變，所以應(yīng)從高危因素入手，早期采取手術(shù)治療，以防發(fā)生癌變。我們經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，結(jié)合國內(nèi)大量的膽囊癌流行病學(xué)以及臨床研究資料的報(bào)道資料，發(fā)現(xiàn)不少與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)的高危因素已基本得到共識(shí)[4]:①50歲以上的女性膽囊結(jié)石患者；②膽結(jié)石病程大于5年；③B超提示膽囊壁有局限性增厚；④結(jié)石直徑大于2.0 cm；⑤膽囊頸部嵌頓結(jié)石；⑥膽囊萎縮或囊壁明顯增厚；⑦瓷樣膽囊；⑧合并有膽囊息肉樣病變；⑨合并異常膽胰管連接；⑩曾行膽囊造瘺術(shù)者，等。對(duì)于膽囊良性腫瘤，以下情況應(yīng)視為手術(shù)切除膽囊的指征[5]:①病變直徑＞10 mm者；②合并膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎者；③病變雖小但位于膽囊頸部、影響膽囊功能、常有膽絞痛發(fā)作者；④B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁呈不規(guī)則隆起者；⑤短期內(nèi)病變?cè)龃?、生長較快、病變基底變寬者；⑥多發(fā)息肉反復(fù)合并膽管炎、急慢性胰腺炎者；⑦年齡＞50歲，即使無癥狀也應(yīng)行膽囊切除術(shù)。要改善膽囊癌的預(yù)后、提高生存率，必須正確認(rèn)識(shí)膽囊癌的癌前病變，增強(qiáng)對(duì)膽囊癌的警惕性，加強(qiáng)膽囊癌高危人群防治工作，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷膽囊癌和做好二級(jí)預(yù)防工作有重要的現(xiàn)實(shí)意義。對(duì)上述疾病的人群應(yīng)當(dāng)采取積極診療的措施，有望發(fā)現(xiàn)更多的早期病例，取得較好的治療效果。

2　立足現(xiàn)有技術(shù)，開拓創(chuàng)新；重視基礎(chǔ)研究，提高膽囊癌早期診斷水平

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，從最早的二維彩色多普勒超聲到現(xiàn)在的三維彩色多普勒超聲、內(nèi)鏡超聲、超聲造影，從CT到現(xiàn)在多層螺旋CT、多期增強(qiáng)CT，再到各大醫(yī)院逐漸普及的PET-CT，從術(shù)中膽道造影到現(xiàn)在纖維膽道鏡的應(yīng)用，關(guān)于膽囊疾病的輔助檢查的項(xiàng)目越來越多、內(nèi)容越來越豐富、可靠性越來越大、特異性越來越強(qiáng)。黃志強(qiáng)院士曾說過:“影像學(xué)技術(shù)是外科醫(yī)師的第三只眼睛，只有看到病變，外科醫(yī)師才能有所作為”[6]。實(shí)時(shí)超聲造影是一種血池示蹤顯像方法，可以準(zhǔn)確地反映病變和器官的微血管灌注情況，清晰顯示病變器官的血管形態(tài)及分布，反映其的病理特點(diǎn)，對(duì)疾病的鑒別診斷提供依據(jù)，這對(duì)膽囊占位病變的鑒別診斷同樣具有重要價(jià)值[7]。與常規(guī)二維超聲比較，用實(shí)時(shí)超聲造影能更清晰直觀地顯示病變微血管灌注情況，有助于膽囊息肉樣病變的鑒別診斷。膽固醇息肉、膽囊腺瘤及膽囊癌在超聲造影動(dòng)脈期有特異性造影表現(xiàn)，但診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立尚需進(jìn)一步研究，有專家建議行腹腔鏡膽囊切除前應(yīng)常規(guī)行膽囊超聲造影檢查[8]。近年來，3D重建影像技術(shù)逐漸應(yīng)用于膽道外科，使膽道惡性腫瘤術(shù)前診斷和分期的準(zhǔn)確率有了極大的飛越，指導(dǎo)著外科醫(yī)師治療策略的制定。國內(nèi)解放軍總醫(yī)院等多家大型醫(yī)院已將術(shù)前3D重建影像評(píng)估技術(shù)應(yīng)用于膽囊癌的評(píng)估與治療，通過重建肝內(nèi)外多種管道系統(tǒng)的立體空間分布從而提高了膽囊癌及其他膽道腫瘤術(shù)前診斷的精確度，并確立手術(shù)預(yù)案[6]。傅里葉變換紅外光譜(FT-IR)用于組織的構(gòu)成如蛋白、脂肪、碳水化合物、核酸等的研究正在逐步開展，由北京大學(xué)吳瑾光教授課題組牽頭，筆者所在課題組主要參與研究將FT-IR運(yùn)用于膽囊癌標(biāo)本進(jìn)行FTIR分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊癌組織與人體正常膽囊黏膜的紅外光譜有明顯區(qū)別，為紅外光譜應(yīng)用于膽囊癌的早期診斷奠定了基礎(chǔ)[9]。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)膽囊癌有特異性的腫瘤標(biāo)記物，CA19-9、CA125及CA242在膽囊癌病例均有較高的陽性率，其中CA19-9敏感性較高(71.7%)，CA242特異性較高(98.7%)，聯(lián)合CA19-9、CA125及CA242對(duì)膽囊癌診斷率可達(dá)69.2%[10]，對(duì)術(shù)前診斷有一定幫助。目前，各種先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)已在向醫(yī)學(xué)滲透，包括微電子學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、光電技術(shù)等，這使得診斷技術(shù)本身更趨現(xiàn)代化和合理化。膽囊癌治療的最重要的一方面在于早期診斷，這就要求臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)關(guān)注當(dāng)今影像學(xué)及血清學(xué)診斷最新動(dòng)態(tài)，當(dāng)前看來尚需“進(jìn)一步研究”的診斷技術(shù)，在循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)下，將來可能成為“重要”的診斷依據(jù)。

3　加強(qiáng)膽石成因及溶石相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，降低膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

膽囊結(jié)石、膽囊炎是膽囊癌的高危因素已被廣大學(xué)者認(rèn)同。長期以來，膽石成因的研究從未停歇，進(jìn)入21世紀(jì)，借助現(xiàn)代技術(shù)手段對(duì)該類結(jié)石形成機(jī)制的研究更是深入開展。關(guān)于膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病機(jī)制的研究，已從單純的生理化學(xué)研究轉(zhuǎn)移到多種因素綜合作用的方面，初步建立了以膽汁成分、感染和膽囊動(dòng)力三方面缺陷為基礎(chǔ)的膽固醇結(jié)石形成機(jī)制的學(xué)說。近年來隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，膽道結(jié)石的基因易感性研究，特別是致石基因(Lith)的研究層出不窮，有可能成為揭示膽石發(fā)病機(jī)理的一個(gè)突破點(diǎn)。這類基因調(diào)節(jié)膽固醇在肝細(xì)胞中的運(yùn)輸，導(dǎo)致膽固醇過度分泌到膽汁中，引起膽汁膽固醇過飽和、膽固醇結(jié)晶形成而最終形成結(jié)石。但近年來進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，Lith在染色體的等位基因可編碼多種基因，如炎癥因子或促炎癥因子，這些因子對(duì)膽道結(jié)石成因亦有一定的作用[11]。所以致石基因的具體作用還有待于進(jìn)一步研究。膽固醇膽石的病因不僅涉及遺傳方面，亦與環(huán)境因素有關(guān)，是基因同環(huán)境因素相互復(fù)雜作用所導(dǎo)致的結(jié)果。早在上世紀(jì)80年代，我們就開始膽管結(jié)石核心的細(xì)菌培養(yǎng)[12]，發(fā)現(xiàn)人們?cè)谀懮亟Y(jié)石中發(fā)現(xiàn)有較多的細(xì)菌成分，而在膽囊膽固醇結(jié)石中相對(duì)較少，當(dāng)機(jī)體免疫力降低或正常的防御功能受損時(shí)，一些機(jī)體正常菌群轉(zhuǎn)變?yōu)闂l件致病菌，通過膽管逆行感染或通過血液或淋巴循環(huán)進(jìn)入膽囊，引發(fā)急、慢性膽囊炎并成為膽囊結(jié)石形成的始動(dòng)因子。有研究通過檢測(cè)膽囊結(jié)石患者膽囊內(nèi)容物，分離培養(yǎng)出多種細(xì)菌，如大腸埃希菌、傷寒沙門氏菌、肺炎桿菌、變形桿菌、G-葡萄球菌等，這些細(xì)菌可能通過β-葡萄糖醛酸糖苷酶、磷脂酶-A1及尿素酶影響鈣鹽沉積，從而導(dǎo)致膽色素結(jié)石的形成[13]。近年來關(guān)于幽門螺桿菌與膽道結(jié)石的關(guān)系也有初步研究，有學(xué)者檢測(cè)膽囊結(jié)石患者血清抗幽門螺桿菌抗體后發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌與膽道結(jié)石密切相關(guān)[14]。所以對(duì)于幽門螺桿菌與膽道結(jié)石的關(guān)系有進(jìn)一步研究的價(jià)值。最近，國內(nèi)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)膽囊感染炎癥過程中激發(fā)免疫因素相互作用在膽石病成因中的重要作用，并成為研究熱點(diǎn)[15]。

膽囊不是一個(gè)廢用器官，很大一部分膽囊結(jié)石患者，尤其是無癥狀膽囊結(jié)石患者，膽囊仍有功能，不推薦無癥狀膽囊結(jié)石患者行預(yù)防性膽囊切除術(shù)[16]。這就需要有效的溶石措施，溶石治療應(yīng)是將來研究的一個(gè)重要方向。在膽石癥治療過程中，西藥主要是熊脫氧膽酸(UDUA)以及鵝脫氧膽酸(CDCA)用于膽固醇結(jié)石的治療，適用于直徑小于2 cm，年齡大于60歲，或者存在手術(shù)禁忌證的結(jié)石患者，但在膽色素結(jié)石治療中并無效果。中醫(yī)藥具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉等特點(diǎn)，治療原則多以清熱利濕、疏肝利膽為主[17]。筆者所在團(tuán)隊(duì)于上世紀(jì)末也開始膽石癥中藥治療的研究工作，并研制利膽溶石膠囊用于膽石癥的防治，取得一定療效[18]。但中藥治療效果個(gè)體差異大，療程長，中西醫(yī)溶石總體效果不盡滿意。這些局限性使得溶石療法始終無法進(jìn)入主流膽囊結(jié)石治療方案。因此在膽石癥的中西醫(yī)藥物溶石領(lǐng)域，仍然需要不斷深入研究，盡可能明確復(fù)方中藥各類有效活性成分，有的放矢，探討簡(jiǎn)單、高效、經(jīng)濟(jì)、低副作用的溶石治療手段?；仡櫳鲜兰o(jì)中葉，潰瘍病發(fā)病率很高，需要手術(shù)治療的病例較多，但隨著潰瘍病發(fā)病機(jī)制的明確，抑酸藥物不斷發(fā)明且療效不斷提高，使?jié)儾“l(fā)病率明顯下降。同樣，我們相信，只要堅(jiān)持不懈地努力，從膽石癥發(fā)病機(jī)制及對(duì)應(yīng)的藥物治療措施上下功夫，膽石癥也會(huì)像潰瘍病那樣降低發(fā)病率，改變膽囊結(jié)石“一刀切”的局面。

4　加強(qiáng)對(duì)意外膽囊癌的防范意識(shí)

許多膽囊癌，雖然術(shù)前沒有確診，卻能被有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。在診斷為其他膽囊病變行膽囊切除術(shù)時(shí)，如果外科醫(yī)師手術(shù)過程中沒有對(duì)膽囊標(biāo)本進(jìn)行仔細(xì)檢查，沒對(duì)可疑病灶及時(shí)行冷凍病理檢查，則會(huì)誤診、漏診。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣泛普及，少數(shù)外科醫(yī)師為了追求手術(shù)的速度和例數(shù)，省去了術(shù)中檢查標(biāo)本的步驟，甚至有在基層連續(xù)多例手術(shù)時(shí)忽略肉眼檢診和病理檢查，使術(shù)中膽囊癌漏診增多。在1 222例膽囊癌病例中，828例接受手術(shù)治療，其中110例單純膽囊切除術(shù)患者多按慢性結(jié)石性膽囊炎行膽囊切除，術(shù)后病理檢查確診為膽囊癌。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，極易引起腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，在臨床上已引起較多關(guān)注，加強(qiáng)預(yù)防和處理措施十分必要，均應(yīng)對(duì)膽囊標(biāo)本進(jìn)行認(rèn)真剖視檢查，尤其是對(duì)膽囊癌的高危人群切除的標(biāo)本必須充分重視，有專家建議對(duì)LC術(shù)后標(biāo)本常規(guī)行冰凍病理檢查[19]，以避免事后尷尬被動(dòng)。由于現(xiàn)行腹腔鏡行膽囊癌根治及區(qū)域淋巴清掃的效果存在種種質(zhì)疑，故建議LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌應(yīng)常規(guī)中轉(zhuǎn)開腹，如LC術(shù)后病理證實(shí)膽囊癌也應(yīng)再次開腹手術(shù)[20]。面對(duì)普遍開展膽囊切除術(shù)的今天，提高對(duì)意外膽囊癌的認(rèn)識(shí)和積極的處理意識(shí)以及預(yù)防措施具有重要意義，可望發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌病例，提高膽囊癌的早期診治水平。

5　建立規(guī)范的臨床分期及隨訪管理辦法，用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

膽囊癌臨床分期包括Nevin分期、JSBS分期和TNM分期等，其相互聯(lián)系、相互補(bǔ)充，有效地指導(dǎo)膽囊癌診斷、治療以及預(yù)后。TNM分期系統(tǒng)是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)。自1992年由美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)共同推出第4 版TNM腫瘤分期開始，TNM分期就成為目前國際通用的決定癌癥病期、選擇治療方案、判斷預(yù)后、比較療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。TNM分期希望通過規(guī)范化的膽囊癌分期，給臨床醫(yī)生提供一個(gè)“共同的語言”[21]，以便于在國際上對(duì)膽囊癌進(jìn)行研究和討論；并按照TNM分期，選擇合適的治療方案，評(píng)估患者預(yù)后。上世紀(jì)八九十年代，我國膽囊癌分期主要以Nevin分期為主，但現(xiàn)在大多數(shù)報(bào)道比較傾向于TNM分期，基本上已與國際接軌。本次1222例膽囊癌病例分析是我院57年臨床資料的總結(jié)，由于長期以來以Nevin分期為主，所以本次病例分析仍將近十年來病例中TNM分期轉(zhuǎn)換為Nevin分期，與前期病例對(duì)應(yīng)，便于總結(jié)分析。按Nevin分期，I期1例患者行根治術(shù)，術(shù)后生存至今已37個(gè)月；II～V期分別有10、32、19、190例患者獲得隨訪，生存時(shí)間分別為(28.5±15.2)、(16.0±12.3)、(16.9±14.5)、(6.5± 10.3)個(gè)月。但這樣不符合國際評(píng)價(jià)的要求，限制了國際經(jīng)驗(yàn)的交流、推廣和技術(shù)的提高。我們?cè)缫颜J(rèn)識(shí)到自己的不足，逐步對(duì)前期病例進(jìn)行TNM分期的統(tǒng)一，以TNM分期作為將來病例總結(jié)分析的基礎(chǔ)，進(jìn)一步與國際膽囊癌系統(tǒng)評(píng)價(jià)靠攏。此外，本次膽囊癌病例分析隨訪率72.6%，隨訪率仍低，多數(shù)臨床病例隨訪時(shí)間較短、失訪率高，患者術(shù)后不愿與醫(yī)院溝通，特別是術(shù)后效果不佳者更是對(duì)隨訪有抵觸情緒。以上均是阻礙膽囊癌臨床研究水平進(jìn)一步提高的突出問題，需要高度重視并采取切實(shí)可行的辦法加以解決，否則很難保證高水平科學(xué)臨床研究工作的價(jià)值。建議用科學(xué)的隨訪管理系統(tǒng)，形成成熟的隨訪管理流程，提倡用循證醫(yī)學(xué)的思維指導(dǎo)臨床實(shí)踐，重視臨床基本技能的培養(yǎng)及臨床資料的總結(jié)，注意科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性、合理性和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，盡量應(yīng)用國際“共同的語言”，正確運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行深入分析，這對(duì)于交流診治經(jīng)驗(yàn)有較大意義，并可為長期預(yù)后研究提供基礎(chǔ)。

6　開展以手術(shù)為主的綜合治療，重視多學(xué)科合作診療模式及“個(gè)體化”治療

雖然目前膽囊癌患者根治性切除率低，但手術(shù)仍然被作為治療膽囊癌的唯一有效手段，根治性切除甚至擴(kuò)大切除有助于改善患者的預(yù)后已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同[22]。在1 222例膽囊癌患者中，828例接受手術(shù)治療，其中行根治性手術(shù)141例，擴(kuò)大根治術(shù)24例，行姑息性手術(shù)432例，探查活檢術(shù)231例，根治性切除率僅19.9%。在267例獲得隨訪的病例中，手術(shù)治療184例，其中標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、姑息性手術(shù)及探查活檢術(shù)的生存時(shí)間分別為(23.1±15.4)、(17.5±16.2)、(5.5±5.9)及(2.1±1.2)個(gè)月；非手術(shù)治療83例，生存時(shí)間為(6.7±11.2)個(gè)月。行標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)的患者1～5年存活率高于其他組，其5年存活率可達(dá)34%；行擴(kuò)大根治術(shù)患者的1～3年存活率高于姑息手術(shù)、探查術(shù)及非手術(shù)組，擴(kuò)大根治術(shù)患者的術(shù)后生存時(shí)間也高于姑息手術(shù)、探查術(shù)及非手術(shù)組。從以上資料可以看出，對(duì)于中晚期膽囊癌患者，根治性膽囊切除術(shù)的療效優(yōu)于姑息手術(shù)、探查術(shù)及非手術(shù)，但總體預(yù)后仍不佳。對(duì)于Nevin IV、V期的病例，有研究主張行擴(kuò)大根治術(shù)，膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)在某些病例中取得了較好療效，然而客觀評(píng)價(jià)其是否合理仍需長期臨床實(shí)踐的觀察，畢竟這些手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高，故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。本次統(tǒng)計(jì)7例行擴(kuò)大根治術(shù)患者平均存活時(shí)間為(17.5± 16.2)個(gè)月，較標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)短。另外，行非手術(shù)治療患者生存時(shí)間與行姑息性手術(shù)患者生存時(shí)間相當(dāng)，且高于行探查活檢術(shù)患者。所以，大多數(shù)專家對(duì)于“非R0切除也可延長生存期”的觀點(diǎn)持懷疑態(tài)度，晚期膽囊癌患者不能一概而論，支架、轉(zhuǎn)流、放療、化療、消融、分子靶向、中醫(yī)中藥等姑息性非手術(shù)治療措施均有長足的發(fā)展，綜合治療下生存期甚至可接近切除術(shù)。因此，早期膽囊癌以根治性切除為首選，對(duì)于晚期病例要根據(jù)腫瘤浸潤范圍、患者全身狀況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、患者經(jīng)濟(jì)情況、家屬意愿等個(gè)體化地選擇。近年來，隨著膽囊癌治療方法的改進(jìn)及多學(xué)科會(huì)診制度(multidisciplinary team，MDT)的建立，膽囊癌的外科治療原則的思維程序也在發(fā)生變革，醫(yī)生已不拘泥于單純的手術(shù)根治性切除。上世紀(jì)90年代，美國提出了MDT概念，現(xiàn)已成為腫瘤治療的主流趨勢(shì)，膽囊癌MDT團(tuán)隊(duì)需要由來自膽道外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、內(nèi)鏡中心等多個(gè)相關(guān)科室的醫(yī)生組成，根據(jù)患者的身心狀況、腫瘤部位、病理類型、臨床分期等，結(jié)合基因改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用各種治療手段[23]。MDT制度突出的特點(diǎn)就是針對(duì)不同膽囊癌患者的“個(gè)體化”治療，我們應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，完善各項(xiàng)生物檢測(cè)，從根本上切實(shí)實(shí)施MDT制度，并制定相關(guān)診療流程，真正實(shí)現(xiàn)膽囊癌手術(shù)和藥物的“個(gè)體化”治療，減輕患者癥狀并改善預(yù)后。

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(本文編輯:魯翠濤)

·論著 臨床研究·

·論著 臨床研究·

作者簡(jiǎn)介][第一石景森(1937-)，男，河北滿城人，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。

[收稿日期]2015-06-19

[中圖分類號(hào)]R735.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.001