劉保池，李壘，司炎輝，張偉偉，劉新，劉啟領(lǐng)(上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科，上海201508)

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失代償肝硬化合并膽囊結(jié)石的自體骨髓肝內(nèi)輸注治療

劉保池，李壘，司炎輝，張偉偉，劉新，劉啟領(lǐng)
(上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科，上海201508)

[摘 要]目的 研究自體骨髓經(jīng)門靜脈肝內(nèi)輸注對失代償期肝硬化合并膽囊結(jié)石患者的療效。方法 觀察18例失代償期肝硬化合并膽囊結(jié)石患者，其中4例采用單純腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；14例采用脾切除加自體骨髓經(jīng)門靜脈輸注治療。結(jié)果 4例單純膽囊切除手術(shù)患者術(shù)中出血多，術(shù)后1年肝功能沒有改善。14例脾切除加自體骨髓經(jīng)門靜脈輸注治療者，術(shù)后3個月肝功能基本恢復(fù)正常，其中4例脾切除手術(shù)時切除膽囊患者，術(shù)中出血多；3例1年后再次手術(shù)切除膽囊患者，手術(shù)順利。7例患者沒有切除膽囊，無明顯臨床癥狀。

結(jié)論 自體骨髓經(jīng)門靜脈輸注治療可以促進(jìn)失代償期肝硬化患者肝功能重建，肝功能好轉(zhuǎn)后再次手術(shù)膽囊切除可以降低手術(shù)風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]肝硬化；膽囊結(jié)石；自體骨髓輸注

Autologous bone marrow transfusion for the treatment of gallbladder calculus with decompensated liver cirrhosis LIU Bao-chi, LI Lei, Si Yan-hui, ZHANG Wei-wei, LIU Xin, LIU Qi-ling.Department of Surgery, Shanghai Public Health Clinical Center Af■liated to Fudan University, Shanghai 201508, China

Abstract ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of splenectomy and bone marrow transfusion (BMT) for the patients of decompensated liver cirrhosis with gallbladder calculus.MethodsSample cholecystectomy were performed in 4 patients, splenectomy and BMT were performed in 14 gallbladder calculus patients with decompensated liver cirrhosis.Cholecystectomy were also performed in 4 patients during splenectomy.Three patients were performed cholecystectomy one year after splenectomy and BMT.ResultsThere were huge volume bleeding during operation of sample cholecystectomy in 4 patients and no change of liver function one year after operation was found.The liver function restored after splenectomy and BMT in 14 patients.There was also huge volume bleeding in 4 patients during splenectomy and cholecystectomy.The operation were uneventfully in 3 patients who were performed cholecystectomy one year after splenectomy and BMT.Conclussion Splenectomy and BMT for the gallbladder calculus patient with decompensated liver cirrhosis can promote liver function reconstrauction.The cholecystectomy is safety for the patient with decompensated liver cirrhosis one year after splenectomy and BMT.

Key words liver cirrhosis； gallbladder calculus； autologous bone marrow transfusion

膽囊結(jié)石主要是通過手術(shù)治療，肝硬化患者比正常人群更容易發(fā)生膽囊結(jié)石。失代償肝硬化合并膽囊結(jié)石患者多伴有門靜脈高壓和凝血功能障礙，行膽囊切除術(shù)治療風(fēng)險很高，一般禁忌手術(shù)。本單位對18例失代償期肝硬化合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)治療，其中4例單純膽囊切除手術(shù)，14例采用脾切除加自體骨髓經(jīng)門靜輸注治療，術(shù)后肝功能都明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

2011年1月至2014年12月上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科治療的失代償肝硬化合并膽囊結(jié)石患者18例，其中男11例，女7例，年齡32～63(42.24±7.8)歲；Child-Pugh分級:B級12例，C級6例。其中合并乙肝或丙肝感染16例，自身免疫性肝病2例。臨床表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，病程1～15年。

1.2方法

術(shù)前行保肝利尿治療和抗病毒治療，對凝血酶原時間延長患者，術(shù)前輸注凝血酶原復(fù)合物；血小板＜2×109/L，術(shù)前輸注血小板。4例Child B級患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；8例Child B級和6例Child C級患者行開腹脾切除術(shù)加經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈插管和上腹部皮下埋置植入式骨髓輸注系統(tǒng)，其中4例Child B級患者在脾切除手術(shù)時行膽囊切除術(shù)。術(shù)中均放置腹腔引流管，并切取小塊肝組織送檢病理檢查。分別于術(shù)后1周、1個月和3個月，局部麻醉下作髂前上棘穿刺，抽取骨髓20 mL，然后通過上腹部皮下的植入式骨髓輸注系統(tǒng)，輸注自體骨髓，最后用肝素生理鹽水封管。3例手術(shù)后1年再次手術(shù)切除膽囊。

2　結(jié)果

4例Child B級的患者先用腹腔鏡膽囊切除，術(shù)中出血100～850 mL，其中2例術(shù)中膽囊床出血不止，中轉(zhuǎn)開腹，用氬氣刀止血和縫合膽囊床控制出血。手術(shù)后傷口均一級愈合，隨訪1年，其中1例失訪，3例肝功能沒有改善，仍為Child B級。8例Child B級和6例C級的患者行開腹脾切除，切脾時手術(shù)創(chuàng)面出血量200～1 800 mL。術(shù)中用血液回輸裝置，將手術(shù)創(chuàng)面出血和脾臟滯留的血液收集、洗滌后的紅細(xì)胞回輸給患者。脾切除隨后作膽囊切除的4例，膽囊床都有較多出血，嚴(yán)密電凝止血或縫合止血。術(shù)后腹腔引流量800～3 000 mL/d，補(bǔ)充人血白蛋白、氨基酸和葡萄糖，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用利尿劑，繼續(xù)抗病毒治療。脾臟病理檢查均顯示慢性脾瘀血，被膜增厚，部分區(qū)域玻璃樣變性。肝組織均顯示結(jié)節(jié)性肝硬化，部分肝細(xì)胞漿淤膽。術(shù)后7 d輸注自體骨髓，腹水逐漸減少；術(shù)后1個月，肝功能均有明顯好轉(zhuǎn)，僅4例仍有少量腹水；術(shù)后3個月，患者肝功能基本恢復(fù)正常，腹水消失。利尿劑逐漸減量，然后停用利尿劑。自體骨髓輸注12個月以后再次CT檢查，患者的肝臟均有不同程度增大，肝功能評分均為Child A級；其中3例患者因反復(fù)間斷發(fā)作膽絞痛，在脾切除加自體骨髓輸注12個月以后再次手術(shù)切除膽囊，發(fā)現(xiàn)肝臟較第一次手術(shù)時體積有所增大，且肝臟質(zhì)地仍然較硬，病理組織學(xué)檢查仍然顯示為小結(jié)節(jié)性肝硬化。

3　討論

3.1發(fā)病機(jī)制

肝硬化患者比正常人群更容易發(fā)生膽囊結(jié)石，是因?yàn)楦斡不颊吣懼岷铣蓽p少，膽汁中的膽固醇析出，易形成膽固醇結(jié)石；門脈高壓脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，使膽紅素水平增加。由于結(jié)合膽紅素載體蛋白減少及酶活性障礙，不能酯化為結(jié)合的膽紅素，故易于沉淀形成色素性結(jié)石；B超研究發(fā)現(xiàn)肝硬化是影響膽囊排空形成膽囊結(jié)石的重要原因，由于膽囊靜脈回流受阻，低蛋白血癥加重致膽囊壁淤血腫脹，淋巴回流受限，排空障礙，膽汁淤滯粘滯度增高，促使膽泥聚合成顆粒狀膽囊結(jié)石[1-4]。

3.2常規(guī)治療

如何處理好肝硬化并發(fā)膽石癥是一個十分困難的問題。肝硬化合并膽囊結(jié)石的治療原則與非肝硬化患者有相同之處，又有其特殊性。目前對肝硬化合并膽囊結(jié)石的各種非手術(shù)療法常無特殊療效，手術(shù)切除膽囊是其主要方法。肝硬化患者手術(shù)耐受性較差而且并發(fā)癥多。臨床常用Child-Pugh分級評估肝臟情況，確定手術(shù)方案。Child A級可采用腹腔鏡膽囊切除。腹腔鏡膽囊切除優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，減少感染、切口裂開、術(shù)后腹壁疝的發(fā)生[5-6]。對于Child B級的患者，腹腔鏡膽囊切除時因門靜脈高壓，膽囊周圍分布有曲張靜脈，剝離膽囊時如果出現(xiàn)大出血或因凝血功能障礙而滲血不止，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，或者直接開腹手術(shù)。用電刀或氬氣激光刀仔細(xì)創(chuàng)面止血，如果術(shù)中損傷曲張靜脈，要仔細(xì)縫合結(jié)扎出血點(diǎn)。對肝硬化合并無癥狀膽囊結(jié)石患者的處理原則，目前尚無統(tǒng)一處理方案。有學(xué)者認(rèn)為此類患者因其它指征作腹部手術(shù)的同時，可預(yù)防性膽囊切除不增加術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。對Child C級的患者，傳統(tǒng)的方法是盡量保守治療，可給予消炎利膽藥物和保肝藥物治療。如果發(fā)生膽囊結(jié)石嵌頓，持續(xù)疼痛不能緩解，或膽囊壞死穿孔等并發(fā)癥必須手術(shù)者，應(yīng)盡量采用簡單快捷的手術(shù)方法。手術(shù)中大出血和術(shù)后創(chuàng)面滲血、傷口感染、腹水加重、傷口裂開是常見的并發(fā)癥。此外，失代償期肝硬化患者膽囊切除術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防肝昏迷的發(fā)生，保護(hù)腎臟等重要臟器功能，選用對肝腎功能無明顯影響的抗生素。

3.3失代償期肝硬化合并膽囊結(jié)石的治療

治療肝臟疾病是關(guān)鍵，既往的知識認(rèn)為肝硬化不能逆轉(zhuǎn)，肝移植是失代償期肝硬化的最佳治療，其它方法對肝硬化的病程改變不大。由于肝源的短缺和費(fèi)用昂貴，限制了肝移植的開展。目前，自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化正在成為一項(xiàng)新興的臨床實(shí)用技術(shù)。成體干細(xì)胞具有多相分化潛能，可以跨系統(tǒng)、跨胚層分化為其他組織細(xì)胞類型，而且其轉(zhuǎn)分化常發(fā)生在病理情況下。例如干細(xì)胞植入肝臟后，向病變部位遷移，成為病變部位的前體細(xì)胞，并分化為終末成熟細(xì)胞。因此，干細(xì)胞輸注以后，容易集中到損傷的組織，在微環(huán)境誘導(dǎo)下，先局部專一性分化，然后促進(jìn)組織的修復(fù)。這就是骨髓干細(xì)胞移植治療各種疾病的理論基礎(chǔ)[7-10]。

對Child C級合并膽囊結(jié)石的患者，手術(shù)的重點(diǎn)是解決脾功能亢進(jìn)和重建肝功能。圍手術(shù)期對凝血酶原時間延長的患者，術(shù)前輸注凝血酶原復(fù)合物；血小板＜2×109/L，術(shù)前輸注血小板。手術(shù)方式:我們多采用上腹部正中切口，脾臟巨大者需要繞臍延長切口；開腹后首先負(fù)壓吸引排出腹水，打開脾胃韌帶，游離出脾動脈結(jié)扎。然后游離切斷結(jié)扎脾周圍韌帶；脾動脈結(jié)扎后，在游離脾周韌帶的過程中脾臟會明顯縮小。小心將脾臟托出腹部切口外，然后在脾蒂部位分離出脾動脈和脾靜脈，分別離斷和結(jié)扎。我們的經(jīng)驗(yàn)是僅作脾切除，其他防止上消化道出血的手術(shù)方式都有可能增加手術(shù)出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此并不主張。防止消化道出血的根本治療是肝硬化的逆轉(zhuǎn)，而且脾臟切除后，門靜脈血流減少，門靜脈壓力降低，上消化道出血的發(fā)生機(jī)率降低。對于有明顯食管下段靜脈曲張的患者，通過內(nèi)徑套扎治療。

我們在脾切除后經(jīng)大網(wǎng)膜右靜脈插管，埋置上腹部骨髓輸注系統(tǒng)。采用我們發(fā)明的定向套管螺旋錐刺引導(dǎo)的“骨髓采集器”(專利號:ZL2014 2 0472330.6)，從髂前上棘穿刺采集骨髓。比用普通骨穿針抽取同樣容積骨髓的干細(xì)胞增加3～5倍。每次采集骨髓20 mL，干細(xì)胞數(shù)量可以達(dá)到7×107以上。國內(nèi)外有很多關(guān)于骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療肝硬化的報(bào)道[11-12]，需要將骨髓中的干細(xì)胞進(jìn)行分離和體外擴(kuò)增后輸回體內(nèi)。骨髓中有造血干細(xì)胞，間充質(zhì)干細(xì)胞和多種前體細(xì)胞以及基質(zhì)成分，嚴(yán)重肝硬化的肝臟重建可能需要多種干細(xì)胞和細(xì)胞因子的參與。這種直接輸注自體骨髓進(jìn)入門靜脈的方法，好比是將種子和土壤一起移植，結(jié)果更有利于干細(xì)胞在肝內(nèi)的定植和增生。這種方法將高端的干細(xì)胞臨床應(yīng)用簡單化了，而且避開了干細(xì)胞臨床應(yīng)用屬于三類技術(shù)的門檻。

對失代償期肝硬化合并膽囊結(jié)石患者，作脾切除術(shù)同時切除膽囊的風(fēng)險是很高的。我們對4例患者在脾切除手術(shù)中順便切除膽囊，膽囊床都有明顯滲血。對僅作脾切除加自體骨髓輸注的患者，3個月后肝功能基本恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查肝臟體積有增大，肝硬化程度降低。如果患者沒有膽囊結(jié)石的癥狀，可以長期觀察。如果膽囊結(jié)石合并膽絞痛經(jīng)常發(fā)作，待肝功能重建以后再次手術(shù)切除膽囊，手術(shù)的風(fēng)險將明顯降低。

參考文獻(xiàn):

[1]ZHANG Y, LIU D, MA Q.Factors in■uencing the prevalence of gallstones in liver cirrhosis[J].J Gastroenterol Hepatol, 2006, 21(9):1455-1458.

[2]SILVA M A, WONG T.Gallstones in chronic liver disease[J].J Gastrointest Surg, 2005, 9(5):739-746.

[3]ACALOVSCHI M, BLENDEA D, FEIER C, et al.Risk factors for symptomatic gallstones in patients with liver cirrhosis:a case-control study[J].Am J Gastroenterol, 2003, 98(8):1856-1860.

[4]LI C P, HWANG S J, LEE F Y.Evaluation of gallbladder motility in patients with liver cirrhosis:relationship to gallstone formation[J].Dig Dis Sci, 2000, 45(6):1109-1114.

[5]黎朝良, 方蘭, 丁佑銘, 等.膽囊結(jié)石合并肝硬化患者腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)后細(xì)胞免疫功能變化及術(shù)后并發(fā)癥[J].中華肝膽外科雜志, 2013, 19(4):312-313.

[6]張磊, 劉保池.膽囊結(jié)石微創(chuàng)治療探討[J].國際外科學(xué)雜志, 2013, 40(5):345-347.

[7]TAKAMI T, TERAI S, SAKAIDA I.Stem cell therapy in chronic liver disease[J].Curr Opin Gastroenterol, 2012, 28(3):203-208.

[8]LIU B, CHEN X, WANG Y, et al.Curative Effect of Hepatic Portal Venous Administration of Autologous Bone Marrow in AIDS Patients with Decompensated Liver Cirrhosis[J].Cell Death Dis, 2013, (4):e739.

[9]劉保池, 蘇錦松, 張磊, 等.自體骨髓治療艾滋病失代償期肝硬化研究[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(5):675 -676, 742.

[10]劉保池, 李壘, 司炎輝, 等.艾滋病肝硬化的脾切除加自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植2例分析[J].國際外科學(xué)雜志, 2010, 37 (8):572-574.

[11]TERAI S, ISHIKAWA T, OMORI K, et al.Improved liver function in patients with liver cirrhosis after autologous bone marrow cell infusion therapy[J].Stem Cells, 2006, 24(10):2292-2298.

[12]秦安成, 廖彩仙, 王宇.自體骨髓源性肝干細(xì)胞移植治療肝炎后肝硬化的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 30(3):529-531.

(本文編輯:張和，魯翠濤)

·論著 臨床研究·

作者簡介][第一劉保池(1956-)，男，河北蠡縣人，主任醫(yī)師，教授，博士，博士生導(dǎo)師。

[基金項(xiàng)目]中科院先導(dǎo)專項(xiàng)課題(XDAO1040000)。

[收稿日期]2015-05-18

[中圖分類號]R657.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.01.003