周 任 趙 強

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超聲心動圖在肥厚型心肌病診斷與評估中的應用進展

周 任 趙 強

肥厚型心肌病是以心肌肥厚為特征的原發(fā)性心肌病。典型的病理表現(xiàn)為室間隔和左心室游離壁非對稱性肥厚，常導致勞力性左心室流出道梗阻?；颊叩谋憩F(xiàn)為呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、黑朦甚至昏厥，為青壯年猝死的主要原因之一。超聲心動圖作為早期診斷肥厚型心肌病首選的無創(chuàng)方法近年取得較大進展。該文介紹超聲心動圖在評估心肌肥厚程度、二尖瓣功能、左室流出道梗阻程度以及心臟收縮、舒張功能方面的進展。

肥厚型心肌病；超聲心動圖；診斷

肥厚型心肌病(HCM)是一類以心室肌非對稱性肥厚為特征的原發(fā)性心肌病[1]。與正常心肌規(guī)則的平行排列不同，HCM患者的心肌細胞形態(tài)肥厚寬大，排列紊亂，常常直接導致心臟舒張功能受損，而肥厚的心肌也會引起冠狀動脈(冠脈)循環(huán)功能失調(diào)，誘發(fā)心肌缺血，逐漸導致心肌纖維化，最終出現(xiàn)心室重構以代償受損的心功能[2]。目前研究表明，HCM的發(fā)病與至少11個基因的1 400余種突變有關，這些基因大多編碼心臟肌節(jié)蛋白[3]，因而被認為具有一定的家族遺傳性。據(jù)統(tǒng)計，HCM成人全球發(fā)病率約為0.02%～0.23%[4]，我國的發(fā)病率約為0.08%[5]，而根據(jù)基因診斷的統(tǒng)計，HCM致病基因攜帶者約為0.5%[6]。HCM常見的臨床表現(xiàn)有活動耐力減退、心絞痛、呼吸困難、暈厥甚至心源性猝死(SCD)。盡管大多數(shù)HCM患者沒有臨床癥狀，但是仍有約25%的HCM患者受心絞痛等癥狀的困擾，這部分患者若不經(jīng)過藥物或者外科治療，年死亡率為1.7%～4%，5年死亡率為15%。早期準確診斷和評估病情，及時治療和預防猝死是臨床關注的課題[7]。超聲心動圖是診斷HCM最常用的手段之一，本文主要介紹超聲心動圖在HCM的診斷評估中的應用進展。

1 心肌肥厚

HCM心肌肥厚的不對稱可以是任何形式，發(fā)生在心肌的任何部位，以左心室為主，最常見的部位是室間隔，大約占90%，偶爾也可以累及右心室。通常認為，無原發(fā)血流動力學因素影響下，舒張末期室壁最厚的部位>15 mm或者室間隔厚度/左室后壁厚度≥1.3就有診斷意義[4, 8-9]。Spirito等[10]研究發(fā)現(xiàn)，室壁厚度>30 mm的HCM患者發(fā)生SCD的風險比室壁厚度<15 mm的患者增加18.2例/1 000人年。室壁過度肥厚是HCM發(fā)生SCD的危險因素之一，如果累及右室，猝死風險更高[11]。準確評估室壁肥厚，對于診療方式選擇以及預后評估都有重要意義。

一般情況下，HCM患者大多通過心電圖發(fā)現(xiàn)心肌肥厚。據(jù)統(tǒng)計，75%～95%的HCM患者心電圖異常[2]。早期的M型經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)僅能夠較為準確地測量室間隔基部以及后室壁的厚度，隨著二維TTE的發(fā)展，從心尖到基底部各個節(jié)段的室壁都能準確測量[12]。但當肥厚的心肌只局限于一兩個節(jié)段時，尤其是累及前外側(cè)壁、室間隔后部或心尖部，TTE很可能會低估室壁厚度。心尖肥厚型心肌病(AHCM)主要累及心尖部，可延續(xù)至室間隔中部，但并不累及室間隔基部，TTE不能很好地成像。通過注射微泡造影劑可以更清晰地顯示心尖部的解剖結(jié)構，多普勒組織成像(DTI)可以提高診斷AHCM的敏感性[13-14]。也有學者指出，經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)可以多層面、多角度反映心臟結(jié)構，準確測量心尖部的肥厚心肌，明確診斷[14]。

2 二尖瓣解剖功能異常

收縮期二尖瓣前向運動(SAM)是HCM比較特殊的表現(xiàn)。早期研究認為SAM主要是由左室流出道梗阻(LVOTO)引起的。收縮期射血時LVOTO加重，血流加快而壓強減小，使二尖瓣前葉被牽向左室流出道(LVOT)，導致了二尖瓣閉合的中斷，引起二尖瓣反流(MR)。但隨后的一系列研究發(fā)現(xiàn)，很多患者的SAM發(fā)生在流速正常，甚至較低的情況下[2]。事實上，HCM患者二尖瓣的解剖結(jié)構也會發(fā)生異常，常見的有腱索延長、瓣葉脫垂、乳頭肌前向移位以及瓣環(huán)鈣化[15]。在室間隔并不明顯肥厚的HCM，前乳頭肌對二尖瓣前葉的嵌插也可以產(chǎn)生SAM征，導致LVOTO[16]。單純切除肥厚心肌對于部分LVOTO的緩解效果較差，需要折疊過長的瓣葉，游離切除異常肥厚的乳頭肌，才能更好緩解LVOTO[17-18]。

評估SAM的最佳方式是M型TTE，如果瓣葉不接觸室間隔，即為不完全型SAM；如果出現(xiàn)的較晚，持續(xù)時間小于收縮期的10%，則為輕度SAM；持續(xù)時間大于收縮期的30%，則是重度SAM[19]。由于SAM，二尖瓣的瓣葉對合出現(xiàn)空隙，形成MR。SAM相關的MR與LVOTO有關，主要發(fā)生在收縮期的中晚期，以偏心性反流為主，若TTE發(fā)現(xiàn)收縮期早期的中心性反流，則需要進一步檢查以排除原發(fā)性瓣膜疾病[4]。

3 LVOTO

在靜息狀態(tài)或者激發(fā)狀態(tài)(Valsalva呼吸運動、活動加劇或者強心劑、硝酸甘油類藥物作用)下，TTE測量的LVOT的壓差(LVOTG)>30 mmHg就可以認為存在LVOTO; LVOTG>50 mmHg，則有血流動力學危害，有介入治療的指征[4]。

常用連續(xù)頻譜多普勒TTE確定LVOT最狹窄處，并測量峰值流速，計算壓差；運用彩色多普勒TTE觀察到狹窄遠端增多的湍流，可判斷最狹窄的位置，測量最狹窄的部位距主動脈瓣的距離[2]。

LVOTO的發(fā)生機制非常復雜。Kim等[20]研究表明，左室舒張末容積(LVEDV)、二尖瓣開口面積、乳頭肌間的距離、瓣環(huán)高度以及LVOT的心肌肥厚部位和程度都是LVOTO的影響因素，均與LVOTG相關。約有25%～30%的患者在靜息狀態(tài)下存在LVOTO，75%的患者在激發(fā)狀態(tài)下可出現(xiàn)LVOTO[12]。Joshi等[21]對98例門診HCM患者進行TTE檢查，發(fā)現(xiàn)部分患者站立位或者Valsalva呼吸時LVOTG雖然比仰臥位有明顯升高，但并不足以引起顯著的LVOTO，而適量活動后則可以引起明顯LVOTO。相關研究認為，負荷后LVOTG增加是因為SAM出現(xiàn)，而負荷后發(fā)生LVOTO的患者在隨訪中發(fā)生不良心血管事件的概率較無梗阻HCM患者顯著增加[22]。因此歐洲心臟學會的指南推薦HCM患者在仰臥位、坐位以及站立位進行Valsalva呼吸，均需監(jiān)測LVOTG，尤其對于有癥狀的患者，即使LVOTG<50 mmHg，負荷試驗下的TTE仍是必要的評估措施[4]。一般認為，運動負荷是安全、有效、符合生理過程的激發(fā)方式[23]。當患者無法進行足量的運動負荷時，可以采用硝酸甘油類藥物進行激發(fā)。Badran等[24]通過二維超聲的斑點示蹤技術發(fā)現(xiàn)，服用硝酸甘油類藥物可以獲得與運動負荷相當?shù)募ぐl(fā)效果。但是對于多巴酚丁胺等強心劑，患者往往難以耐受，不推薦用于檢測LVOTG[4]。據(jù)統(tǒng)計，17%～43%的HCM患者在多巴酚丁胺試驗下出現(xiàn)了明顯的LVOTO，但這在他們?nèi)粘；顒又须y以出現(xiàn)，容易造成假陽性[25-26]。

4 收縮功能

左室的收縮功能可以用射血分數(shù)(EF)或者左室收縮期短軸縮短率評估。Harris等[27]發(fā)現(xiàn)，HCM患者每年病死率約為1%，而靜息狀態(tài)下EF<50%的HCM患者，每年的病死率達到11%，猝死的風險也顯著提高。臨床上，絕大多數(shù)HCM患者的EF正常或者輕度升高，其中部分患者隨著病程的延長，心室肌纖維化，室壁變薄，心室腔變大，而當心室收縮功能減痕時，才出現(xiàn)EF降低[28]。HCM能夠保存正常的EF，可能是由于部分正常的心肌能夠加強收縮，從而代償總體心功能。異常肥厚的心肌導致LVEDV減少，即使EF正常，每搏輸出量也會顯著減少，出現(xiàn)心功能不全的臨床表現(xiàn)。因此EF并不是評估HCM患者左室收縮功能的優(yōu)良指標[4, 15, 29]。Maciver等[30]研究認為，EF與心肌的形變以及舒張末期室壁的厚度有關，其建立了數(shù)學模型修正測得的EF，如室壁厚達20 mm的患者，如果傳統(tǒng)TTE測得EF為60%，則修正后的EF為37%。

DTI以及斑點追蹤顯像是近年發(fā)展的評估心室收縮功能的方法，主要通過各節(jié)段心肌應變計算全心縱向應變(GLS)來評估收縮功能[31]。研究發(fā)現(xiàn)，在EF正常的情況下，HCM患者早期就出現(xiàn)了GLS的下降，而此時環(huán)向、徑向應變尚無明顯變化[32]。Haland等[33]的研究表明，GLS降低是HCM患者發(fā)生室性心律失常的重要指標之一，提示GLS可以早期評估HCM的收縮功能以及預后。DTI能夠提供實時的局部速度信息，在二維模式下具有高的軸向和足夠的側(cè)向分辨率，可以實時測量心肌各點的運動速度，根據(jù)兩點間的運動速度變化和距離變化得到各心肌節(jié)段應變，計算GLS，可以在出現(xiàn)明顯的心肌肥厚之前檢測出局部收縮功能的減退[2, 4, 29]。DTI受限于多普勒聲束與心肌運動方向間夾角，而斑點追蹤顯像可通過心肌組織中所謂的“回聲斑點”計算運動速率、應變力、應變率以及選定心肌節(jié)段及左室的旋轉(zhuǎn)率，不受聲束方向與室壁運動方向間夾角的影響，可同時檢測環(huán)向和徑向的應變[31]。

5 舒張功能

HCM患者多伴有明顯的心肌舒張功能減退，受損的心肌舒張功能引起左室充盈壓的升高，但超聲多普勒中沒有單一的參數(shù)來評估舒張功能。相關指南認為要進行全面的舒張功能評估，一般需要通過頻譜多普勒TTE測量二尖瓣的前向流速，肺靜脈血流頻譜評估肺靜脈壓，DTI評估二尖瓣環(huán)運動速度以及左房容積等[4, 16, 29, 34]。左室充盈情況可以通過舒張早期二尖瓣口血流產(chǎn)生的最大充盈速度(E峰)與舒張晚期產(chǎn)生的最大充盈速度(A峰)的比值進行評估，然而在該參數(shù)受到多因素影響，尤其是在有嚴重的血流動力學障礙時，容易出現(xiàn)假陰性。因此有學者認為舒張早期二尖瓣環(huán)最大速度Em是評估左室充盈壓的獨立指標[34]。多項研究表明，當E/Em>12～15時，HCM患者的左室充盈壓過高，患者的運動耐力下降，預后不良[4]。與正常超聲相對比，HCM患者的E/Em顯著升高，與左室充盈壓呈正相關，提示左心舒張功能異常[35-36]。

綜上所述，超聲心動圖在對HCM的室壁肥厚程度、二尖瓣的結(jié)構與功能、左室流出道的壓差以及收縮與舒張功能的評估中都有著重要作用。超聲心動圖作為應用最早、最廣泛的無創(chuàng)診斷方式，雖然有一定局限性，但可與其他顯像技術相結(jié)合，提高診斷的準確性。

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(收稿：2016-04-25 修回：2016-07-08)

(本文編輯：丁媛媛)

200025 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科

趙 強，Email：zq11607@rjh.com.cn

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.05.006