吳智兵

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

論透邪法在溫病治療中的應(yīng)用

吳智兵

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

對透邪法的含義、透邪法適用的病邪及其使用原則進行詳細的論述。透邪法指運用輕清透達之品，甚至辛溫走竄之品，亦或刮痧放血等手段使邪氣按營血分—氣分—衛(wèi)表的途徑逐步達表或從血分直接外透。透邪法主要適用于治療外感之邪，其中尤其適用于風(fēng)邪、熱邪，而對濕邪則相對較難。透邪法在臨床運用中當(dāng)遵循以下原則：抓住時機、盡早透邪，開門放賊、暢通道路，驅(qū)托搜引、分進合擊等。即透邪法是疾病早期的主要治法；邪氣透解，必須打開門戶，透邪多采用使邪氣由深出淺、由里出表從衛(wèi)表“前門”外透之法，有時也可采用放血和刮痧等方法，以開放血絡(luò)使邪從血分“后門”透出；對開放門戶后仍不能祛除的溫邪，還需采取驅(qū)、托、搜、引等措施，使邪氣透解出去。

透邪法；溫?。恍l(wèi)表；營血；透解

八法之中并無透法，但透邪法卻廣泛應(yīng)用于溫病治療，如“泄衛(wèi)透表”、“透熱轉(zhuǎn)氣”、“宣透膜原”、“透風(fēng)于熱外”等。許多醫(yī)家或溫病學(xué)者[1-9]從不同的角度對這一議題做過精彩論述。那么，透邪法的含義是什么？什么邪氣適合透解？如何透邪？以下對該類問題做一探討，以就正于同道。

1 透邪法的含義

《中醫(yī)大辭典》[10]對“透邪”的解釋為“透達表邪的治法”；《中醫(yī)名詞術(shù)語選釋》[11]的釋義為“熱性病初起，出現(xiàn)風(fēng)熱表證，采用辛涼解表一類治法，使病邪往外透達”。上述兩種解釋顯然過于狹義，不能涵蓋溫病治療中的多種透邪法。劉鐵鋼等[1]引余達等[9]的解釋，認為是“指通過使用輕清透達（散、發(fā)）之品，使邪氣由表而解或由里達外、由深出淺而解的一種治法”，這一表述雖不盡完善，但對透邪法的手段、途徑、目的等做了說明，是目前比較全面、合理的解釋。

從上述定義可以看出，“透邪”的“透”是做動詞用，如果“透”后面跟的是邪氣名稱如“透風(fēng)”、“透熱”，其意為使風(fēng)邪或熱邪“由表而解或由里達外、由深出淺”；如果“透”后面跟的是部位名稱如“透表”、“透膜原”，其意為使邪氣出表或達于膜原之外。對于溫病治療中的“透斑”、“透疹”法，雖然在具體治療時要用到透邪法，但從字義來解釋，該處的“透”不做動詞用，而是程度副詞“充分”、“徹底”的意思，意指使“斑”和“疹”出得充分徹底。這提示邪氣外透路徑不一定是由營血分—氣分—半表半里—衛(wèi)表這樣由深出淺逐步外透，也可以從血分或血絡(luò)直接外透，透邪的手段也不僅僅限于使用“輕清透達（散、發(fā)）之品”，還可用放血或刮痧等方法使邪外透。

2 透邪法適用的病邪

溫邪是溫病的致病因素。溫邪一般指外感病邪中具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類病邪，包括風(fēng)熱、燥熱、暑熱、溫?zé)?、暑濕、濕熱以及溫毒和具有溫?zé)嵝再|(zhì)的癘氣等。按現(xiàn)在流行的證素分析法來分，溫邪實際包含了外感六淫中除寒邪以外的風(fēng)、暑、濕、燥、火（熱）五淫；除此之外，病變過程中，還會出現(xiàn)痰、濕、瘀、燥糞、宿食等內(nèi)生有形病邪。上述兩類病邪，顯然是外邪更適合透解，內(nèi)生之邪不太適合透解。即使是內(nèi)生的濕邪，雖然也可透解，但還是重在通過調(diào)節(jié)臟腑功能和全身機能狀態(tài)而化解，如脾虛濕困則重在健脾化濕，熱蒸濕動則重在清熱化濕。

外感之溫邪原則上都適合透解，但是不同邪氣外透的難易程度不同。根據(jù)一般的自然現(xiàn)象，無形之邪容易外透，而有形之濕邪相對較難，這也是濕熱類溫病纏綿難愈的原因之一。其他無形之邪中，風(fēng)邪最易外透，因為風(fēng)邪“善行”，所以葉天士有“透風(fēng)于熱外”之說，說明風(fēng)邪比熱邪更容易外透。燥邪雖可外透，但針對燥邪很少提到透法，因為有的透邪措施有傷津助燥之虞。暑為熱之極，熱為暑之漸，故暑與熱有很多相似之處。但暑性開泄，所以暑邪自身有外泄之機，所謂暑邪容易直中于里，一方面與暑性酷烈有關(guān)，另一方面與暑邪在表之時很容易因其開泄之性隨汗外透，僅表現(xiàn)傷津耗液的結(jié)果，故單純暑邪很難滯留于表為患，并非暑邪不會傷表。

3 如何透邪

3.1 抓住時機，盡早透邪透邪的目的是“使邪氣由表而解或由里達外、由深出淺而解”，故透邪首先要抓住疾病早期，此時病位多偏外偏淺，在邪氣容易透出時使用，透邪法往往是此期主要的治法。如風(fēng)熱犯衛(wèi)只需辛涼泄衛(wèi)透表，到了陽明經(jīng)熱則需辛涼重劑達熱出表?！叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，所謂“猶可”就是“還可以”的意思，從語氣上看葉天士認為此時透邪只是輔助手段，但主要治法還是“如犀角玄參羚羊角等物”清解營熱。若邪氣“深伏陰分、混處氣血之中”，還需配合“入絡(luò)搜邪”之品，也就是說還要先找到邪氣，然后才能領(lǐng)其外透。

其次要在病邪較單純且尚未與內(nèi)生的有形之邪結(jié)合時使用。如果溫邪已與有形之邪結(jié)合了，多數(shù)情況下要以解決有形之邪為主。此時透邪法可適當(dāng)配合使用，如對陽明腑實，先要攻逐燥糞、釜底抽薪，則無形邪熱容易消散或透解。

3.2 開門放賊，暢通道路正如劉鐵鋼等[1]所述，透邪法的“作用在于通暢氣機、疏通表里……，使邪氣有外達之機”，也就是說要使邪氣透解，必須打開門戶，使外透的道路通達。

肺衛(wèi)之表是溫邪出入的主要門戶。若邪氣在表導(dǎo)致肺氣不宣、腠理閉塞，門戶不開則邪氣不能外透，治療當(dāng)宣通肺氣、辛散表郁，才能令“邪與汗并，熱達腠開”而外透，如桑菊飲證、桑杏湯證、藿樸夏苓湯證等，均有一定程度的表郁，方中也都相應(yīng)使用了宣肺辛散之品。若表郁較甚或肺衛(wèi)之表為陰寒之邪所郁，則不惜使用辛溫之品，如銀翹散和新加香薷飲等（兩方皆含辛溫之品，可發(fā)散表郁）。若閉阻心包，則要使用開竅之品，如安宮牛黃丸、蘇合香丸之用麝香、冰片，菖蒲郁金湯之用石菖蒲、郁金，重在開竅閉，使邪外出而非針對邪氣本身。

一般情況下，透邪的途徑多采用使邪氣由深出淺、由里出表從衛(wèi)表“前門”外透之法；若邪氣深入到營血中，且邪勢較盛，也可以從血分或血絡(luò)直接外透，如有時也可采用放血和刮痧等方法，以開放血絡(luò)使邪從血分“后門”透出。

內(nèi)生有形之邪常會阻滯氣機，導(dǎo)致邪氣外透不暢。此時當(dāng)如上節(jié)提到的第2種情況，先解決有形之邪為主。濕邪比較特殊，類似自然界的水氣和霧氣，有觸目之形而無礙手之質(zhì)，既有形又無形，不像燥糞、瘀血等有形之邪難以外透。無論是外感還是內(nèi)傷之濕皆有外透之機，所以對于濕邪或兼濕之邪，一開始就要宣上、暢中、滲下多法并舉，既使其外透又不使其阻滯氣機。另外，對于濕熱之邪的祛除需注意不可過于寒涼，適度溫散也有利于透邪。

3.3 驅(qū)托搜引，分進合擊通過開通門戶，暢通道路一般即可透邪外出。但有時邪氣不一定會自動外出，還需采取驅(qū)、托、搜、引等措施，才能將邪氣透解出來。

所謂驅(qū)就是驅(qū)趕之意，即采用能走善行之品，驅(qū)逐邪氣，達邪外出。邪氣盤踞于里，必須使其動起來才有外透之機。如吳又可的達原飲中就采用“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協(xié)力直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原”，可見檳榔、厚樸、草果就有祛邪之用。

邪在氣分多采用味辛之品祛邪，若邪入血分，則應(yīng)“散血”祛邪。入血就恐“動血”，但葉天士為何還要用“散血”之法？多數(shù)醫(yī)家從動血會導(dǎo)致出血而致瘀血這個角度來解釋，認為這只是散血作用的次要方面。如果單從動血會導(dǎo)致出血而致瘀血這方面考慮，那么動血階段應(yīng)該以涼血安血為首務(wù)，因為血熱得涼則安而不至動血，況且血熱妄行損傷血絡(luò)，再用散血必致出血更甚，且熱入血分并不一定就致出血成瘀。葉天士強調(diào)散血并非主要針對瘀血，應(yīng)當(dāng)還有如下三方面的作用：一是通過散血防止熱與血結(jié)，二是驅(qū)動血分之熱使之有外透之機，三是若出現(xiàn)動血傷絡(luò)、斑疹顯露，可通過散血使斑疹出透，邪從血分外透。

祛邪外出不僅可以通過上述外加因素達到目的，也可通過扶正祛邪外出，這種方法通常稱為“托”。溫病最容易受到損傷的正氣就是陰津，所以多數(shù)時候用藥要顧護陰津。如葉天士對于胃津亡而邪不透者以甘寒之品助透邪，兼腎陰不足者于甘寒之中加入咸寒之品托邪外透；溫病后期陰傷而邪伏陰分者，則以生地黃、鱉甲養(yǎng)陰托邪等。溫病也容易傷氣，一方面壯火食氣，另一方面氣隨液脫，所以傷氣并不少見，如白虎加人參湯、東垣清暑益氣湯、王氏清暑益氣湯、竹葉石膏湯、薛氏生脈湯等，其方均有補氣之品，其證皆有邪氣，其用皆可透邪。若變化成為虛寒之證，則溫陽透邪也是當(dāng)用之法。

如果邪氣深伏于里，則應(yīng)先搜取邪氣方可使邪氣外透，如青蒿鱉甲湯證邪伏于陰分，以鱉甲搜邪；三甲散證主客交混，以鱉甲搜厥陰之邪，以穿山甲搜絡(luò)中之邪等。

如果邪氣雖在里，但尚未盤結(jié)深伏，或雖深伏于里但有搜剔之品配合，此時不一定要使用辛雄走竄之品祛邪，只需使用輕清靈動、芳香升浮之品引邪外出。如邪熱初入營分，應(yīng)使用銀花、連翹、竹葉之屬輕清引領(lǐng)透轉(zhuǎn)氣分；青蒿鱉甲湯以青蒿之芳香領(lǐng)邪外出；三甲散以柴胡之升散領(lǐng)邪出表，以僵蠶之靈動領(lǐng)邪出絡(luò)等。

綜上所述，透邪的正途是由深出淺、由里出表而透，特殊情況也有直接從血分外透的異途；一般多用輕清透達之品，必要時（尤其是兼有陰寒之邪時）也可使用辛溫發(fā)散之品，或刺絡(luò)放血等法；開、驅(qū)、托、搜、引等措施可分別應(yīng)用，也可根據(jù)辨證合舉并擊。當(dāng)然，除邪在表以外，多數(shù)情況下透邪法只是溫病治療中的輔助措施，還應(yīng)重視清解等其他祛邪外出的方法，但透邪法運用得當(dāng)則能事半功倍。

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［11］中醫(yī)研究院、廣東中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)名詞術(shù)語選［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1973.

【責(zé)任編輯：賀小英】

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1007-3213（2016）06-0884-03

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.030

2016-04-11

吳智兵（1966-），男，主任醫(yī)師；E-mail：13602765166@163.com