戴群瑤　楊智云

面神經(jīng)MR成像技術(shù)及臨床應(yīng)用

戴群瑤楊智云*

面神經(jīng)直徑小，走行迂曲，難以完整顯示。MRI具有高分辨力，對(duì)顯示面神經(jīng)及其病變具有重要作用。各種新序列的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用提高了面神經(jīng)MRI顯示率。面神經(jīng)功能障礙將導(dǎo)致面部肌肉癱瘓，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和容貌。面神經(jīng)MR成像有助于明確面癱原因、顯示周?chē)∽兣c面神經(jīng)的關(guān)系，對(duì)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。就近年來(lái)對(duì)面神經(jīng)MR成像技術(shù)及其臨床應(yīng)用的研究予以綜述。

面神經(jīng)；磁共振成像；擴(kuò)散張量成像；穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)成像

DOI：10.19300/j.2016.Z3653

【Abstract】As the facial nerve has a small diameter and complex course，complete tracking is very difficult.With high resolution，magnetic resonance imaging plays an important role in evaluating the facial nerve and its lesions.The development and application of new magnetic resonance sequences have improved the demonstration facial nerve.Facial nerve dysfunction paralyzes facial muscles，and therefore seriously affects patient's quality of life and appearance.Magnetic resonance imaging of facial nerve may help in determining the cause of facial paralysis and showing the relationship between lesions and facial nerve，and it has great clinical values in preoperative assessment and intra-operative protection of facial nerve.In this paper，magnetic resonance imaging approaches of facial nerve and their clinical application were reviewed.

【Key words】Facial nerve；Magnetic resonance imaging；Diffusion tensor imaging；Steady-state free precession imaging

Int J Med Radiol，2016，39（2）：127-132；145

面神經(jīng)細(xì)小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各種先天性、炎性、感染性、外傷性以及腫瘤性病變都可以導(dǎo)致面神經(jīng)功能障礙。另外，面神經(jīng)功能也受鄰近組織如顳骨、腮腺等病變的影響，手術(shù)也可導(dǎo)致面神經(jīng)損傷引起面癱。據(jù)文獻(xiàn)［1］報(bào)道，中耳手術(shù)造成面癱的概率為0.6%～3.7%，再次手術(shù)時(shí)為4%～10%。另外，一項(xiàng)Meta分析顯示，大型聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)解剖保留率為88.8%，功能保留率僅為62.9%［2］。面神經(jīng)損傷可導(dǎo)致周?chē)悦姘c，表現(xiàn)為患側(cè)面部表情喪失、前額皺紋消失、眉毛下垂、瞼裂擴(kuò)大、流淚、鼻唇溝變淺，患側(cè)口角下垂，歪向健側(cè)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和容貌。因此，準(zhǔn)確地顯示面神經(jīng)及其病變具有重要意義。目前常用的面神經(jīng)檢查技術(shù)有超聲、CT、MRI等。超聲可以顯示和評(píng)估面神經(jīng)顱外段病變。高分辨力顳骨CT對(duì)面神經(jīng)管的顯示具有優(yōu)勢(shì)，可以根據(jù)骨質(zhì)情況間接提示面神經(jīng)的情況，但不能直接顯示面神經(jīng)。CT可以顯示面神經(jīng)管與正常解剖標(biāo)志的關(guān)系，有助于手術(shù)計(jì)劃的確定。與CT、超聲相比，MRI具有極好的軟組織對(duì)比。高場(chǎng)、超高場(chǎng)MRI的出現(xiàn)、3D高分辨容積掃描序列的開(kāi)發(fā)，以及高密度擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)對(duì)周?chē)窠?jīng)的臨床應(yīng)用，極大地提高了面神經(jīng)顯示率。

1　面神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能

面神經(jīng)是第Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)，是混合性神經(jīng)，有4種纖維成分，含量最多的為特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維，主要支配表情肌的運(yùn)動(dòng)。特殊內(nèi)臟感覺(jué)纖維分布于舌前2/3的味蕾，感受傳遞味覺(jué)刺激。一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維為副交感纖維，在下頜下神經(jīng)節(jié)及翼腭神經(jīng)節(jié)換元后，支配淚腺、下頜下腺、舌下腺及腭部和鼻腔黏膜腺的分泌。一般軀體感覺(jué)纖維位于膝神經(jīng)節(jié)內(nèi)，傳導(dǎo)耳部小片皮膚的淺感覺(jué)和表情肌的本體感覺(jué)至腦干。

作者單位：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣州510080

通訊作者：楊智云，E-mail：cjr.yangzhiyun@vip.163.com

*審校者

面神經(jīng)走行復(fù)雜，起源于腦干的核團(tuán)，面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核位于腦橋被蓋腹外側(cè)，發(fā)出的纖維向背內(nèi)側(cè)走向第四腦室底時(shí)，靠近中線(xiàn)并稍上升，先后繞過(guò)展神經(jīng)核的內(nèi)側(cè)、背側(cè)和顱側(cè)，形成面神經(jīng)膝，再行向腹外側(cè)，并稍下降，經(jīng)面神經(jīng)核外側(cè)，在延髓腦橋溝出腦，構(gòu)成面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根，支配面肌、頸闊肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌和鐙骨肌。上泌涎核位于腦橋下部、面神經(jīng)核尾側(cè)部附近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，發(fā)出的副交感節(jié)前纖維，進(jìn)入中間神經(jīng)。孤束核位于延髓背側(cè)，接受味覺(jué)、本體感覺(jué)的傳入纖維。來(lái)自上泌涎核的副交感神經(jīng)纖維和來(lái)自孤束核的感覺(jué)纖維一起形成中間神經(jīng)［3］。

面神經(jīng)分為顱內(nèi)段和顱外段，其中顱內(nèi)段可分為5段，包括腦池段、內(nèi)聽(tīng)道段、迷路段、水平段（鼓室段）、垂直段（乳突段）；顱外段又稱(chēng)為腮腺段［4］。面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根向前越過(guò)橋小腦角，與前庭-耳蝸神經(jīng)及中間神經(jīng)伴行，行于橋小腦角池中，為腦池段。然后經(jīng)內(nèi)耳門(mén)入內(nèi)聽(tīng)道。在內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)運(yùn)動(dòng)根通常與中間神經(jīng)融合形成面神經(jīng)［3］，在內(nèi)耳道底，通過(guò)橫嵴上方，垂直嵴（Bill's bar）前內(nèi)側(cè)面神經(jīng)管入口進(jìn)入面神經(jīng)管，為內(nèi)聽(tīng)道段。然后，面神經(jīng)向外側(cè)面微斜向前走行，經(jīng)內(nèi)耳迷路前庭內(nèi)側(cè)、耳蝸外上方到達(dá)膝部，即膝狀神經(jīng)節(jié)，為面神經(jīng)迷路段。有時(shí)此處骨管缺如，占5%～15%，膝狀神經(jīng)節(jié)與硬腦膜直接相接。面神經(jīng)自膝狀神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)向后，微向下，經(jīng)鼓室內(nèi)側(cè)壁的前庭窗上，到達(dá)鼓室后壁，為面神經(jīng)水平段（鼓室段）。水平段面神經(jīng)在第二膝垂直向下進(jìn)入乳突段，乳突段有2個(gè)分支，鐙骨肌神經(jīng)和鼓索神經(jīng)。莖乳孔位于乳突的前內(nèi)方和莖突的后外方，面神經(jīng)于莖乳孔出顳骨即為顱外段。顱外段進(jìn)入腮腺前分為顳面部和頸面部2大主要分支，進(jìn)入腮腺實(shí)質(zhì)。在腮腺內(nèi)，面神經(jīng)腮腺段進(jìn)一步分為顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支5大分支來(lái)支配面部肌肉［5］。面神經(jīng)功能障礙則導(dǎo)致面部肌肉癱瘓（面癱）。

2　面神經(jīng)成像技術(shù)

面神經(jīng)不僅解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，走行曲折，而且直徑小，最粗大的膝狀神經(jīng)節(jié)僅為1～3 mm，在面神經(jīng)管入口處直徑最小，為0.61～0.68 mm［5-6］。常規(guī)的影像檢查技術(shù)均難以完整顯示。

2.1超聲隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，尤其是高頻探頭高分辨、3D超聲技術(shù)的應(yīng)用，使其成為檢查周?chē)窠?jīng)病變的首選方法。面神經(jīng)顱外段及其病變的超聲檢查操作簡(jiǎn)單、顯示清晰、準(zhǔn)確率高［7］。但骨內(nèi)深面的顱內(nèi)段面神經(jīng)超聲無(wú)法顯示。

2.2CTCT對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的顯示具有優(yōu)勢(shì)。隨著多層螺旋CT技術(shù)以及計(jì)算機(jī)影像后處理技術(shù)的發(fā)展，基于橫斷面掃描進(jìn)行的后處理避免了冠狀面及矢狀面掃描［3］。顳骨高分辨力CT可以用來(lái)顯示內(nèi)聽(tīng)道和面神經(jīng)管，間接評(píng)估內(nèi)聽(tīng)道段及顳骨內(nèi)段面神經(jīng)。顳骨高分辨力CT在評(píng)估內(nèi)聽(tīng)道及面神經(jīng)管走行與口徑大小、面神經(jīng)管骨裂［8］、骨質(zhì)吸收和破壞、累及面神經(jīng)管的顳骨骨折［9］、中內(nèi)耳畸形、骨營(yíng)養(yǎng)不良［3］等方面具有優(yōu)勢(shì)。雖然曲面重組技術(shù)可以直觀(guān)顯示顳骨內(nèi)面神經(jīng)管的全貌，但是無(wú)法真正顯示面神經(jīng)管三維立體空間的情況，而且會(huì)受面神經(jīng)管變異以及操作者水平的影響。近來(lái)Shin等［10］采用微CT （micro-CT）和三維重組技術(shù)再現(xiàn)了正常面神經(jīng)管的多維結(jié)構(gòu)及其與鄰近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，有助于降低各種耳科手術(shù)和面神經(jīng)管減壓術(shù)中面神經(jīng)損傷的發(fā)生率。但是CT不能直接顯示面神經(jīng)。

2.3MRI

2.3.1常規(guī)MRI序列由于高場(chǎng)MRI分辨力提高，常規(guī)MRI掃描也可用于神經(jīng)顯示，但顯示率低。由于面神經(jīng)細(xì)小，必須薄層（層厚通常為3 mm以下）掃描才能顯示。在常規(guī)T1WI上面神經(jīng)為稍低信號(hào)，面神經(jīng)迷路段、鼓室段、乳突段走行于無(wú)信號(hào)的骨管中，在無(wú)信號(hào)的黑色背景襯托下得以顯示，面神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道段及腦池段與鄰近低信號(hào)液體相比為稍高的灰色信號(hào)。在莖乳孔區(qū)，面神經(jīng)為低信號(hào)，周?chē)歉咝盘?hào)的脂肪組織。面神經(jīng)腮腺段近端主干與腮腺實(shí)質(zhì)相比顯示為低信號(hào)，但難以與同樣為低信號(hào)的導(dǎo)管和間質(zhì)結(jié)構(gòu)鑒別，而腮腺內(nèi)的面神經(jīng)分支難以顯示。在T2WI上，面神經(jīng)腦池段及內(nèi)聽(tīng)道段顯示為線(xiàn)狀的低信號(hào)影，鄰近是高信號(hào)的腦脊液，面神經(jīng)管段仍顯示為稍低信號(hào)。顱外段難以顯示［3］。由于面神經(jīng)走行曲折，面神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜而微小，盡管3 T MRI較1.5 T MRI的分辨力有所提高，但常規(guī)MRSE序列需多次掃描，掃描時(shí)間長(zhǎng)，一次掃描難以完整顯示面神經(jīng)各段，對(duì)面神經(jīng)分辨力有限，尤其是顱外段，面神經(jīng)難以與周?chē)M織分辨。

2.3.2MRI增強(qiáng)掃描使用釓對(duì)比劑T1WI增強(qiáng)后，面神經(jīng)成像同樣必須行薄層或3D掃描，需抑脂抑水、高分辨率掃描。在增強(qiáng)T1WI上正常面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)、鼓室段、乳突段輕微強(qiáng)化，面神經(jīng)腦池段、內(nèi)聽(tīng)道段、迷路段、腮腺段往往不強(qiáng)化，若這些部分強(qiáng)化則提示有炎性或腫瘤性病變的可能［11］。對(duì)比3D-T1WI增強(qiáng)掃描，3D液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列增強(qiáng)掃描可以提高面神經(jīng)病變尤其是面神經(jīng)炎的顯示率。

2.3.3三維重T2WI技術(shù)三維容積掃描獲得的數(shù)據(jù)可以任意層厚重組。高分辨力、三維重T2WI技術(shù)在顱神經(jīng)腦池段成像上已得到廣泛的關(guān)注和應(yīng)用。不同型號(hào)的MR設(shè)備有不同的名稱(chēng)，常用的有3D快速非對(duì)稱(chēng)自旋回波（fast asymmetric spin echo，F(xiàn)ASE）序列、3D穩(wěn)態(tài)采集快速成像（fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA）序列、3D穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列（constructive inference in steady state，CISS）。這些3D序列共同的特點(diǎn)是具有高的空間分辨力，可以清晰顯示解剖細(xì)節(jié)并且能夠重組和進(jìn)行其他后處理。

3D FASE采用多個(gè)180°脈沖得到回波，可以減少局部磁場(chǎng)不均勻所致的磁敏感偽影。多個(gè)180°脈沖也可減少流動(dòng)的相移。由于它的回波鏈很長(zhǎng)，因而掃描速度很快，可以進(jìn)行很薄層的3D成像。獲得的3D影像可以進(jìn)行高質(zhì)量的任意方向的多平面重組，具有高空間分辨力，但由于3D FASE序列上流空效應(yīng)的存在，血管呈低信號(hào)，腦池段面神經(jīng)呈等信號(hào)，因而血管與神經(jīng)的對(duì)比相對(duì)較差。

3D FIESTA是一種平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列，在層面選擇、相位編碼、讀出方向上，于回波采集后均施加一個(gè)與相應(yīng)的空間編碼梯度場(chǎng)大小相同、方向相反的梯度場(chǎng)，達(dá)到真正的穩(wěn)態(tài)。該序列采用很短的重復(fù)時(shí)間和回波時(shí)間及較大的偏轉(zhuǎn)角脈沖激發(fā)，因而影像的信噪比較高，成像速度快，液體與軟組織間可以形成很好的對(duì)比。但影像的軟組織對(duì)比很差，而且該序列對(duì)磁場(chǎng)不均勻比較敏感，容易因磁敏感效應(yīng)產(chǎn)生偽影。與3D FASE序列相比，該序列同樣具有高分辨力，而且還具有高信噪比，在腦脊液、血管和神經(jīng)之間具有良好的組織對(duì)比。3D FIESTA也可以將動(dòng)脈的走行及與椎基底動(dòng)脈的關(guān)系和周?chē)撵o脈性結(jié)構(gòu)區(qū)分開(kāi)來(lái)［12］。

3D CISS是平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列的改進(jìn)序列，它采用2次射頻脈沖激發(fā)來(lái)采集2組回波，通過(guò)2個(gè)相位激發(fā)得到融合影像。與3D FIESTA序列相比，3D CISS明顯減輕了影像的偽影，在重復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的情況下，仍保證影像具有較高的信噪比。但由于需要雙次激發(fā)，使得成像時(shí)間增加；由于存在與腦脊液高信號(hào)的對(duì)比，該序列可以直接顯示稍低信號(hào)的顱神經(jīng)。Liang等［13］研究報(bào)道，通過(guò)與解剖、手術(shù)所見(jiàn)相比，3D CISS序列可以清晰顯示內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的面神經(jīng)、前庭上神經(jīng)、前庭下神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)，且準(zhǔn)確性高。但該序列缺乏軟組織之間的對(duì)比，尤其是神經(jīng)與軟組織之間的對(duì)比。

以上重T2WI序列中腦脊液均呈高亮信號(hào)，與表現(xiàn)為稍低信號(hào)的面神經(jīng)有很好的對(duì)比，層厚多小于1 mm，可以三維重組，可以清晰地顯示有腦脊液襯托的面神經(jīng)腦池段、內(nèi)聽(tīng)道段，但軟組織尤其是神經(jīng)與軟組織缺乏對(duì)比度，面神經(jīng)的顱外段也難以顯示。

2.3.4三維穩(wěn)態(tài)相干序列雙回波穩(wěn)態(tài)序列（double echo steady state，DESS）包括每個(gè)重復(fù)時(shí)間里2個(gè)不同回波的采集，第一個(gè)回波是穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（fast imaging with steady-state precession，F(xiàn)ISP）序列的自由感應(yīng)衰減梯度回波；另一個(gè)回波是穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)反轉(zhuǎn)快速成像（reversed fast imaging with steadystate free precession，PSIF）序列的射頻回波。3D水激勵(lì)DESS（DESS with water excitation，DESSwe）序列是將水激發(fā)技術(shù)和穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)成像序列結(jié)合，一般用于關(guān)節(jié)軟骨成像和心血管成像。該序列兼有T1、T2雙重加權(quán)的特點(diǎn)，并結(jié)合了脂肪抑制技術(shù)。Qin等［14］首次將3D DESSwe技術(shù)用于面神經(jīng)腮腺段的顯示，正常的面神經(jīng)顯示為高信號(hào)，而周?chē)能浗M織呈相對(duì)低信號(hào)。與之前依賴(lài)脂肪的T1序列不同，由于該序列脂肪是抑制的，面神經(jīng)的顯示不依賴(lài)于脂肪。腮腺導(dǎo)管也呈高信號(hào)，對(duì)導(dǎo)管和面神經(jīng)的信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，確認(rèn)面神經(jīng)仍然需要結(jié)合其走行和位置。如果該技術(shù)結(jié)合表面線(xiàn)圈使用，且應(yīng)用高場(chǎng)強(qiáng)，則有可能用于其他顱神經(jīng)顱外段的顯示。

Chu等［15］將微小表面線(xiàn)圈和3D-PSIF-DWI序列結(jié)合起來(lái)用于面神經(jīng)腮腺段的成像，脂肪、血管以及腮腺實(shí)質(zhì)呈低信號(hào)，而腮腺內(nèi)面神經(jīng)和腮腺導(dǎo)管呈高信號(hào)，故得以顯示。面神經(jīng)信號(hào)比腮腺導(dǎo)管低，兩者之間的信號(hào)強(qiáng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在重組的影像中，面神經(jīng)腮腺段主干和頸面部分支在斜矢狀和斜冠狀面上顯示更佳，而顳面部在斜軸面上顯示更佳。3D-PSIF-DWI序列由于PSIF信號(hào)依賴(lài)穩(wěn)態(tài)，因而具有良好的神經(jīng)肌肉對(duì)比和完全的流空效應(yīng)。同時(shí)，通過(guò)選擇性水激發(fā)使得脂肪得到均勻的抑制。該序列不易產(chǎn)生磁敏感偽影，化學(xué)位移偽影由于水激發(fā)脂肪抑制技術(shù)的應(yīng)用而減少。另外，微小表面線(xiàn)圈的使用，也能提高信噪比及空間分辨力。但微小表面線(xiàn)圈顯示的深度和興趣區(qū)有限，需與頭線(xiàn)圈共同使用，是頭線(xiàn)圈的有力補(bǔ)充。

2.3.5纖維束示蹤成像DTI的原理是水在人體組織如腦白質(zhì)中的擴(kuò)散具有各向異性。擴(kuò)散各向異性指的是水分子向各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)不相等，而優(yōu)先向特定方向擴(kuò)散的趨勢(shì)，這與腦組織內(nèi)的相干纖維束的存在密切相關(guān)［16］。DTI可以提供擴(kuò)散各向異性的程度及方向兩類(lèi)信息。擴(kuò)散張量纖維束示蹤成像（diffusion tensor tractography，DTT）技術(shù)是應(yīng)用DTI數(shù)據(jù)選擇專(zhuān)用的軟件建立擴(kuò)散示蹤圖，來(lái)描述纖維束的走行?；驹硎峭ㄟ^(guò)第一個(gè)體素主本征向量的方向?qū)ふ蚁乱粋€(gè)主本征向量與其最接近的體素，將這些體素連接起來(lái)達(dá)到顯示纖維束的目的。包括確定性和概率性?xún)煞N示蹤成像［17］。DTI被廣泛用于擴(kuò)散異常的評(píng)估以及各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)束的顯示。DTI與DTT的結(jié)合可以用來(lái)測(cè)量正?；虍惓５男∩窠?jīng)束或顱神經(jīng)的擴(kuò)散系數(shù)及各向異性。常用的參數(shù)有平均擴(kuò)散率（mean diffusivity，MD）和各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A），MD反映水分子整體的擴(kuò)散水平和擴(kuò)散阻力情況，F(xiàn)A為張量各向異性與張量之比，反映白質(zhì)各向異性及完整性［16］。

隨著高場(chǎng)MRI的應(yīng)用、擴(kuò)散方向的增加以及體素的減小，高分辨力、高密度DTI得到了進(jìn)一步的發(fā)展，以DTI為基礎(chǔ)的DTT在周?chē)窠?jīng)開(kāi)始應(yīng)用。盡管DTI重組周?chē)窠?jīng)纖維束的能力得到手術(shù)和神經(jīng)電生理檢查的證實(shí)［18］，但DTI對(duì)于面神經(jīng)的顯示仍面臨著挑戰(zhàn)［19］：①面神經(jīng)纖維的顯示可能會(huì)受到大腦腳纖維的干擾；②病人間的個(gè)體差異以及病理改變或者退行性變可能會(huì)影響示蹤的結(jié)果；③受檢者運(yùn)動(dòng)所致的擴(kuò)散序列和解剖影像之間不匹配可能導(dǎo)致了部分病例術(shù)前DTT變形、不準(zhǔn)確；④平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列固有的幾何失真。當(dāng)面神經(jīng)走行于橋小腦角區(qū)且被腦脊液包繞時(shí)，對(duì)面神經(jīng)的示蹤比較困難，腦脊液搏動(dòng)可能導(dǎo)致信號(hào)改變，DTI腦脊液的部分容積效應(yīng)也可能降低包括面神經(jīng)的體素信號(hào)，導(dǎo)致信息不足，其中包括方向的信息。使用Q-ball張量場(chǎng)和擴(kuò)散波譜成像技術(shù)有望準(zhǔn)確辨別交叉的纖維［19］。

近年有研究者［20］提出了高密度擴(kuò)散張量成像的概念，即高分辨力DTI與多個(gè)擴(kuò)散方向的結(jié)合。由于高密度擴(kuò)散張量成像的體素小、層厚薄，并具有多個(gè)擴(kuò)散方向，影像扭曲和信號(hào)丟失也少，因此受壓或者扭曲的面神經(jīng)可得到更好地顯示［21］。

3　面神經(jīng)MR成像的臨床應(yīng)用

面神經(jīng)MR成像對(duì)明確面癱的原因起到重要作用，對(duì)顯示面神經(jīng)與顳骨、內(nèi)聽(tīng)道、腮腺及其周?chē)∽兊年P(guān)系，以及術(shù)前評(píng)估、治療計(jì)劃的制定、術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)及預(yù)后具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.1面神經(jīng)炎面神經(jīng)炎是指面神經(jīng)管入口到莖乳孔之間的面神經(jīng)的急性非化膿性炎癥，也是面癱最常見(jiàn)的原因。其病理基礎(chǔ)可能是由于面神經(jīng)炎性水腫，當(dāng)其在相對(duì)狹窄的面神經(jīng)管內(nèi)走行時(shí)血供受阻，導(dǎo)致面神經(jīng)功能障礙。大部分面神經(jīng)炎預(yù)后較好，可以痊愈，但有30%的病人預(yù)后不佳［7］。因臨床癥狀典型，診斷一般無(wú)需影像檢查。影像檢查主要是排除其他病變。面神經(jīng)炎在增強(qiáng)T1WI上表現(xiàn)為均勻的顯著強(qiáng)化，但有76%的正常面神經(jīng)的膝狀神經(jīng)節(jié)、鼓室段和乳突段也可以表現(xiàn)輕度強(qiáng)化［22］，因而T1WI增強(qiáng)掃描無(wú)法真正評(píng)估病變的范圍。Lim等［23］研究顯示，對(duì)于Bell麻痹病人的面神經(jīng)強(qiáng)化，增強(qiáng)后3D-FLAIR比增強(qiáng)后T1WI抑脂序列的敏感性和特異性更強(qiáng)。

3.2面神經(jīng)血管卡壓綜合征面神經(jīng)血管卡壓綜合征指的是腦血管壓迫面神經(jīng)根導(dǎo)致的臨床癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)面肌痙攣。面神經(jīng)在顱內(nèi)走行較長(zhǎng)，與毗鄰的動(dòng)脈非常接近或者互相并行，神經(jīng)往往受壓嚴(yán)重，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀［3］。一般認(rèn)為腦血管對(duì)面神經(jīng)的搏動(dòng)性壓迫主要發(fā)生在面神經(jīng)入腦干區(qū)，也稱(chēng)為Obersteiner-Redlich區(qū)。3D重水成像序列在神經(jīng)血管卡壓綜合征中得到廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外大量研究證明該序列通過(guò)多平面重組、虛擬內(nèi)鏡成像等3D后處理技術(shù)可以清楚、立體地顯示腦池段神經(jīng)與血管關(guān)系，準(zhǔn)確度可達(dá)95%以上［24］。Alafaci等［25］報(bào)道了1例面肌痙攣及痙攣性斜頸的病例，其同側(cè)小腦前下動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支壓迫了面神經(jīng)和副神經(jīng)。Erdogan等［12］使用3D FIESTA序列顯示了面神經(jīng)腦池段和前庭蝸神經(jīng)及鄰近血管變異。另有研究［26］報(bào)道，應(yīng)用3D CISS與3D時(shí)間飛躍法MR血管成像（time of flightmagnetic resonance angiography，TOF MRA）結(jié)合可以更好地顯示面神經(jīng)與血管的關(guān)系。Hughes等［27］使用薄層穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列（steady-state free precession，SSFP）顯示了血管減壓術(shù)后仍存在單側(cè)面肌痙攣的病人持續(xù)存在的神經(jīng)血管壓迫。3D毀損梯度回波序列（spoiled gradient recalled，SPGR）能清晰顯示受壓迫的面神經(jīng)及責(zé)任血管，有助于面神經(jīng)血管卡壓綜合征病人進(jìn)行術(shù)前診斷和術(shù)后評(píng)估。DTI可以測(cè)量神經(jīng)根的FA值，通過(guò)與對(duì)側(cè)對(duì)比，觀(guān)察病變神經(jīng)各向異性的改變，提示受血管壓迫的神經(jīng)結(jié)構(gòu)或功能的改變。

3.3面神經(jīng)腫瘤面神經(jīng)腫瘤以神經(jīng)鞘瘤最多見(jiàn)，其次是血管瘤，纖維瘤少見(jiàn)。面神經(jīng)鞘瘤于面神經(jīng)全程都可以發(fā)生，主要見(jiàn)于膝狀神經(jīng)節(jié)和鼓室段［28］，也有文獻(xiàn)報(bào)道最常見(jiàn)于乳突段［3］。腮腺惡性腫瘤可以導(dǎo)致面神經(jīng)顱外段的侵犯。通過(guò)MRI平掃和增強(qiáng)掃描，結(jié)合CT上的骨質(zhì)改變，可以判斷病變是否來(lái)源于面神經(jīng)以及腫瘤累及的范圍，從而定性診斷。

3.4面神經(jīng)與橋小腦角區(qū)腫瘤橋小腦角區(qū)腫瘤常常造成面神經(jīng)受壓和移位，常見(jiàn)的為聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤。聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)導(dǎo)致的面神經(jīng)功能喪失被視為“毀滅性”的并發(fā)癥［20］，因此在橋小腦角區(qū)腫瘤手術(shù)中，保存面神經(jīng)功能尤其重要。橋小腦角區(qū)腫瘤體積越大，術(shù)后越難以保存完整的面神經(jīng)功能。術(shù)前確定面神經(jīng)的移位非常重要，同時(shí)對(duì)手術(shù)方法的了解也有助于影像科醫(yī)生提供更詳細(xì)的與臨床相關(guān)的術(shù)前術(shù)后影像信息［29］。在橋小腦角區(qū)，腦脊液天然的對(duì)比使得正常人面神經(jīng)的腦池段以及內(nèi)聽(tīng)道段都可以清楚地顯示，主要可應(yīng)用三維重T2WI序列，但當(dāng)腫瘤體積非常大時(shí)，面神經(jīng)因變薄或扭曲而難以顯示。

使用多平面重組三維T2加權(quán)快速自旋回波成像，可以顯示面神經(jīng)與小的聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤之間的空間位置關(guān)系。Sartoretti-Schefer等［30］報(bào)道了該成像技術(shù)用于橋小腦角區(qū)腫瘤時(shí)的面神經(jīng)的顯示情況，當(dāng)腫瘤直徑＜10 mm時(shí)，面神經(jīng)全程可見(jiàn)；腫瘤直徑為11～24 mm時(shí)，只可顯示面神經(jīng)的一部分；腫瘤直徑＞25 mm時(shí)，由于面神經(jīng)中心變薄，以及內(nèi)聽(tīng)道和橋小腦角區(qū)的標(biāo)志缺失，面神經(jīng)不可顯示。

隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，DTT可以對(duì)受到巨大橋小腦角區(qū)腫瘤（＞2.5 cm）壓迫的面神經(jīng)成像。該技術(shù)作為一種描繪白質(zhì)纖維束的工具，較常規(guī)MRI具有明顯的優(yōu)勢(shì)，有助于手術(shù)計(jì)劃的確定，可以提供術(shù)中需保護(hù)的重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的信息。

Taoka等［31］對(duì)8例聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤病人進(jìn)行術(shù)前DTI 及DTT，并且評(píng)估與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的一致性，其中7例病人可顯示連接內(nèi)聽(tīng)道與腦干的纖維，術(shù)中確認(rèn)面神經(jīng)的位置，發(fā)現(xiàn)5例病人的該纖維與術(shù)中發(fā)現(xiàn)一致，認(rèn)為該纖維代表面神經(jīng)。另有一些研究［32-34］表明，聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤病人在DTT成像中所顯示的連接內(nèi)聽(tīng)道與腦干的纖維和術(shù)中面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系具有一致性。

一些研究者［20］對(duì)受巨大橋小腦角區(qū)腫瘤壓迫的面神經(jīng)進(jìn)行了高密度DTI（32個(gè)方向，體素大小為0.78 mm×0.78 mm，層厚1.2 mm，層間距為0），在5例病人中均成功地重建出從腦干沿腫瘤包膜止于內(nèi)聽(tīng)道的纖維束。術(shù)中對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行電刺激及肌電圖，證實(shí)該纖維束為面神經(jīng)。由于高密度DTI具有多個(gè)擴(kuò)散方向、小的體素及薄的層厚，對(duì)巨大的橋小腦角區(qū)腫瘤使用該技術(shù)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)面神經(jīng)位置。如果能觀(guān)察到從腦干沿腫瘤包膜止于內(nèi)聽(tīng)道的連續(xù)的纖維束，則可以認(rèn)為重建是成功的［20］。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系可以改變外科醫(yī)生的手術(shù)方法，并在術(shù)中引導(dǎo)術(shù)者追蹤面神經(jīng)，以保護(hù)面神經(jīng)，減少和避免面神經(jīng)損傷。

3.5面神經(jīng)與腮腺區(qū)腫瘤面神經(jīng)顱外段，即腮腺段，穿行于腮腺的深、淺葉之間。在腮腺手術(shù)中，面神經(jīng)是重要的定位標(biāo)志，也是腮腺腫瘤術(shù)中需要重要保護(hù)的結(jié)構(gòu)。術(shù)前顯示和評(píng)估面神經(jīng)情況是腮腺手術(shù)的重要內(nèi)容。MRI檢查起到重要作用。常規(guī)的MRI檢查可以顯示腫瘤的大小、形態(tài)、邊界及與周?chē)M織關(guān)系，增強(qiáng)掃描可以評(píng)價(jià)其血供，但是難以顯示面神經(jīng)與腫瘤關(guān)系。Takahashi等［35］使用3D穩(wěn)態(tài)梯度重聚焦采集序列（gradient recalled acquisition at the steady state，GRASS）評(píng)估腮腺良性腫瘤和面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管的關(guān)系，主干、頸面部分支和顳面部分支的顯示率分別為100%、84.1%和53.8%。與術(shù)中發(fā)現(xiàn)比較，腫瘤與面神經(jīng)的關(guān)系在12例中有11例診斷正確。在平衡式超快速場(chǎng)回波（balanced turbo field echo，BTFE）序列上，面神經(jīng)和腮腺導(dǎo)管信號(hào)不同，面神經(jīng)呈低信號(hào)，而腮腺導(dǎo)管呈高信號(hào)，因而可以區(qū)分這兩者。Tsang等［36］將BTFE序列和GRASS序列進(jìn)行了比較，認(rèn)為BTFE序列對(duì)面神經(jīng)的顯示具有更大的優(yōu)勢(shì)，并且采集時(shí)間相對(duì)較短，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影的可能更小。

3D FIESTA是重T2序列，腮腺導(dǎo)管呈高信號(hào)。使用重組軟件，可以獲得不同角度和層厚的重組影像。Li等［37］報(bào)道對(duì)于面神經(jīng)良性腫瘤3D FIESTA可以很好地顯示面神經(jīng)腮腺段分支、腮腺導(dǎo)管及其分支，并且比3D GRASS序列顯示更佳，面神經(jīng)顯示為線(xiàn)狀低信號(hào)，面神經(jīng)主干的顯示率為93.5%，表明3D FIESTA序列有助于術(shù)前評(píng)估腮腺腫瘤與面神經(jīng)的關(guān)系。

高分辨力MRI中的微小表面線(xiàn)圈和3D-PSIFDWI序列的結(jié)合［15］，具有較高的信噪比和空間分辨力，不僅可以顯示正常面神經(jīng)，而且還可用于腮腺腫瘤術(shù)前對(duì)面神經(jīng)的顯示和評(píng)估，以及明確面神經(jīng)與腮腺腫瘤的位置關(guān)系。

4　展望

面神經(jīng)細(xì)小、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、走行曲折，MRI在面神經(jīng)顯示上具有優(yōu)勢(shì)。面神經(jīng)MR成像技術(shù)在明確面癱原因、顯示面神經(jīng)與周?chē)∽冴P(guān)系、保護(hù)面神經(jīng)方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。盡管多種序列可以顯示面神經(jīng)，但是要提高面神經(jīng)的顯示率，除了需使用高場(chǎng)強(qiáng)、3D、高分辨力MR成像技術(shù)外，還需提高面神經(jīng)與周?chē)M織的信號(hào)強(qiáng)度比。高分辨高密度DTI技術(shù)主要通過(guò)提高分辨力來(lái)提高面神經(jīng)纖維顯示的精準(zhǔn)率，尤其是在腫瘤壓迫、面神經(jīng)變形移位時(shí)。隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，DTI可以對(duì)更小的神經(jīng)纖維束進(jìn)行跟蹤描繪。多通道并行成像可以加快掃描速度并減少幾何失真。DTI可以顯示常規(guī)MRI不能顯示的神經(jīng)及其病變，面神經(jīng)DTI臨床應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。

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DAI Qunyao，YANG Zhiyun.Department of Radiology，The First Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China