楊先模，羅詩樵

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

·文獻(xiàn)綜述·

早期膽囊癌的影像學(xué)診斷及手術(shù)治療進(jìn)展

楊先模，羅詩樵

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

原發(fā)性膽囊癌雖發(fā)病率低，但惡性程度較高，且早期多無臨床表現(xiàn)，診斷困難，大多數(shù)患者就診時已為中晚期，失去手術(shù)機(jī)會。早期膽囊癌患者通過外科手術(shù)治療可以獲得長期生存，甚至治愈，所以膽囊癌的早期診斷及早期治療對患者的預(yù)后起著關(guān)鍵作用。近年來，各種影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用提高了早期膽囊癌的診斷率，為患者的外科手術(shù)治療爭取了時間，進(jìn)而改善患者預(yù)后。本文就早期膽囊癌的影像學(xué)檢查及外科手術(shù)治療現(xiàn)狀做一綜述，為膽囊癌的早期診斷及治療提供參考。

早期膽囊癌；影像學(xué)；體層攝影術(shù)，計算機(jī)；磁共振成像；外科治療

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，女性高發(fā)，好發(fā)于膽囊底，其發(fā)病率居消化道腫瘤第5位，總體5年生存率小于12％[1]。據(jù)鄒聲泉等[2]調(diào)查報道我國大陸原發(fā)性膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4％～3.8％，病死率居消化道腫瘤第6位。2010年第7版膽囊癌TNM分期指南[3]中，將T1a期（腫瘤侵犯膽囊黏膜及黏膜下層）和T1b期（腫瘤侵犯黏膜肌層）定義為早期膽囊癌。但早期膽囊癌多無特異癥狀及體征，臨床不易發(fā)現(xiàn)，且與膽囊良性疾病不易鑒別，約80％的患者就診時已到晚期，預(yù)后極差[4]。隨著人們對健康體檢的認(rèn)識，以及各種影像學(xué)檢查如超聲、CT、MRI等在臨床工作中的綜合應(yīng)用，膽囊癌的診斷率不斷提高。目前，外科手術(shù)仍是治療膽囊癌的首要方法，早期膽囊癌通過R0切除后預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)90％～100％，且有治愈可能[5]。本文就近年來早期膽囊癌診療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，分析早期膽囊癌的目前診療現(xiàn)狀。

1 早期膽囊癌的影像學(xué)診斷

1.1常規(guī)超聲

超聲因其經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、簡單易行而廣泛應(yīng)用于臨床，目前腹部超聲已成為膽囊癌的首選檢查方法。超聲可以直接觀察到膽囊壁的厚度，在發(fā)現(xiàn)病灶的同時，還可了解有無肝臟、門靜脈、膽管轉(zhuǎn)移等情況，但對腹腔淋巴結(jié)及腹膜轉(zhuǎn)移有一定的局限性[6]。早期膽囊癌因其病灶較小，常規(guī)超聲上血流信號不豐富，與慢性膽囊炎往往難以鑒別。Sung等[7]對膽囊息肉樣病變的超聲圖像對比分析得出，息肉病變直徑＆gt;14.5 mm則高度懷疑癌變，而T1期膽囊癌病變的平均直徑為（20.5± 5.8）mm，超過27 mm則可能在T2期及以上。由此可見，膽囊息肉樣變的大小與膽囊癌有一定的相關(guān)性。但常規(guī)腹部超聲易受病人體型及腸道氣體等因素的干擾，對早期膽囊癌的診斷及分期有一定的限制。

1.2內(nèi)鏡超聲

內(nèi)鏡超聲（EUS）是采用高頻探頭經(jīng)消化道隔胃或十二指腸壁對腹腔臟器進(jìn)行檢查，分辨力高，使圖像更加清晰，對病灶檢查更細(xì)微，能彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，增加膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率。Sadamoto等[8]將EUS下膽囊癌的聲像圖表現(xiàn)分為A、B、C、D四型，A、B型表現(xiàn)為鄰近膽囊壁呈完整連續(xù)的高回聲層，行組織學(xué)對照后發(fā)現(xiàn)，A、B型與腫瘤Tis、T1病理分期符合率分別為100％、75.6％。有文獻(xiàn)[9]認(rèn)為EUS適用于病灶較小、B超不能明確診斷者，對早期膽囊癌的診斷有較大價值。另外，在EUS引導(dǎo)下可行穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷。Ogura等[10]在EUS引導(dǎo)下穿刺全部獲得標(biāo)本，并且診斷膽囊癌的敏感性和特異性均達(dá)100％。EUS引導(dǎo)下穿刺活檢診斷膽囊病變安全、快速、準(zhǔn)確有效[11]。

1.3超聲造影

超聲造影利用腫瘤內(nèi)富含新生血管的特點(diǎn)，注入造影劑使病灶后散射回聲增強(qiáng)，通過增強(qiáng)對比及血管形態(tài)對病變性質(zhì)做出判斷，其敏感性較彩色多普勒超聲顯著增加。Xu等[12]的研究資料顯示，48例膽囊癌患者中有46例在超聲造影時膽囊病灶內(nèi)血管顯影呈分支狀或線狀，而111例膽囊良性疾病患者中僅40例有上述特點(diǎn)，統(tǒng)計學(xué)有顯著差異。這說明超聲造影中膽囊病灶內(nèi)血管的顯影方式對鑒別膽囊良惡性疾病有重要意義。Xie等[13]通過超聲造影研究表明，84.8％的膽囊癌患者的膽囊壁完整性遭到破壞，良性疾病則無一例患者有此表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。若兩者共同作為膽囊癌的超聲影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，也許更有助于膽囊癌的早期篩查及診斷。

1.4CT檢查

CT因其良好的分辨力及后處理成像技術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，可根據(jù)病灶的大小、增強(qiáng)程度、鄰近組織的關(guān)系等對膽囊病變進(jìn)行診斷及分期，同時評估病灶的可切除性，對外科手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義。Kim[15]等分析了多層螺旋CT（MDCT）對膽囊癌T分期的應(yīng)用價值，若結(jié)節(jié)狀或平坦型膽囊病變在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為膽囊壁黏膜增強(qiáng)，局部增厚的膽囊壁病變在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為內(nèi)壁增強(qiáng)、外壁低密度，則考慮為T1期膽囊癌，MDCT鑒別T1期和T2期及以上膽囊癌的敏感性和特異性分別達(dá)79.3％和98.8％，同時行三維重建可增加診斷準(zhǔn)確率。因此，CT平掃和增強(qiáng)及三維重建應(yīng)視為膽囊癌分期、術(shù)前評估必不可少的綜合檢查方法。

1.5MRI檢查

磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）對軟組織的分辨力優(yōu)于CT，利用病變在T1WI/T2WI序列上的信號高低與正常組織相鑒別，對膽囊癌的鑒別診斷、臨床分期具有重要參考價值。Kang等[16]的研究報道，68％的厚壁型膽囊癌患者的MRI表現(xiàn)有彌散抑制現(xiàn)象，可作為厚壁型膽囊癌與膽囊炎之間的鑒別診斷依據(jù)（68％ vs 7％，P＜0.001），同時，額外行磁共振彌散加權(quán)（DWI）更有助于兩者之間的鑒別。Yoshimitsu等[17]分析了T1及T2期膽囊癌患者的增強(qiáng)MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有85.7％的T2期膽囊癌患者在增強(qiáng)MRI上表現(xiàn)為延遲相漿膜下層增強(qiáng)，而T1期患者僅占9％。該MRI表現(xiàn)或可作為鑒別早期膽囊癌的重要依據(jù)。另外，磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatogrphy，MRCP）將膽道系統(tǒng)成像后，能直接反映膽道系統(tǒng)的解剖關(guān)系，間接反映膽道有無狹窄、梗阻等情況。近年來，MRI及MRCP兩者聯(lián)合應(yīng)用于臨床診斷膽道疾病越來越廣泛。

2 早期膽囊癌的治療

目前，手術(shù)切除仍然是治療膽囊癌的主要手段，而膽囊癌的分期對外科手術(shù)方法的選擇具有重要的參考意義，與預(yù)后密切相關(guān)。早期膽囊癌中，T1a期腫瘤僅有極少數(shù)患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至有學(xué)者將其等同于膽囊局部疾病，該期患者行單純膽囊切除后預(yù)后較好。T1b期膽囊癌患者行單純膽囊切除還是膽囊癌根治術(shù)，近30年來爭論頗多，仍然需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)論證。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌，根據(jù)病理分期及切緣是否陽性，再決定是否行二次手術(shù)治療。

2.1T1a期的治療

對于T1a期膽囊癌手術(shù)方式的選擇，大多數(shù)學(xué)者都傾向于單純膽囊切除。有相關(guān)文獻(xiàn)[5，18]就T1a期膽囊癌手術(shù)方式對患者的預(yù)后進(jìn)行了大規(guī)模數(shù)據(jù)分析得出，單純膽囊切除后5年生存率可達(dá)100％，復(fù)發(fā)率為1.1％。表明單純膽囊切除對T1a期膽囊癌患者已能達(dá)到根治目的。而Danielle等[19]認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃對早期膽囊癌的預(yù)后影響較大，單純膽囊切除作為T1a期在內(nèi)的早期膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式值得重新考慮，若患者身體條件允許，建議行膽囊癌根治術(shù)，但該文獻(xiàn)未對T1a期患者行單純膽囊切除和根治術(shù)的術(shù)后生存率做統(tǒng)計學(xué)分析，不能否認(rèn)單純膽囊切除對T1a期患者的效果。目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）已成為切除膽囊的主要方式，但為避免腫瘤播散及切口種植，不建議對膽囊癌患者行腔鏡手術(shù)[20]，而針對早期膽囊癌的腹腔鏡手術(shù)治療仍存在爭議。Yoon等[21]歷時10年對腹腔鏡手術(shù)治療早期膽囊癌的預(yù)后做了前瞻性研究，對T1a期患者單純行LC，其5年生存率為100％，且無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為對T1a期膽囊癌患者行LC是安全可行的，術(shù)中可行切口保護(hù)，膽囊取出時予以膠套包裹，避免膽囊破裂引起腹腔播散及切口種植。

2.2T1b期的治療

T1b期膽囊癌病灶已突破膽囊黏膜固有層并侵犯肌層，因膽囊床面無漿膜，且黏膜固有層含有豐富的血管和淋巴，故T1b期及以上的患者較T1a期易發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。AJCC第7版膽囊癌TNM分期中對膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有了新的認(rèn)識：N1為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（膽囊管、膽總管、肝動脈及門靜脈旁淋巴結(jié)）；N2為遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腹腔干、十二指腸旁、胰腺旁和腸系膜上動脈淋巴結(jié)）[3]。在膽囊癌根治術(shù)中，一般應(yīng)清掃至第二站淋巴結(jié)。采取何種手術(shù)方式治療T1b期膽囊癌目前還未達(dá)成共識。Lee等[5]對T1b期膽囊癌患者的手術(shù)方式及預(yù)后做了meta分析，無確切證據(jù)表明膽囊癌根治術(shù)比單純膽囊切除更能延長患者術(shù)后生存時間，但前者的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于后者（2.7％ vs 12.5％，P＜0.01），同時考慮到T1b期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于T1a期患者（11％ vs 2％，P＜0.01），建議對T1b期患者行膽囊癌根治術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與膽囊癌預(yù)后密切相關(guān)[22]，清掃淋巴結(jié)是保證患者獲得較好預(yù)后的關(guān)鍵。Ulrich等[23]也建議對T1b期患者同時行局部淋巴結(jié)清掃。然而，Lee等[24]分析了141名T1b期膽囊癌患者的預(yù)后，認(rèn)為膽囊癌根治術(shù)與單純膽囊切除對患者的5年生存率及復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異，淋巴結(jié)清掃的治療效果尚不明確，對T1b期患者無需行膽囊癌根治術(shù)。國內(nèi)關(guān)于T1b期膽囊癌治療方面的報道較少，大多數(shù)專家認(rèn)為術(shù)中盡量做到R0切除，即可認(rèn)為切除范圍是足夠的，保證切緣陰性同樣可以改善患者預(yù)后。其中孫勇等[25]的研究報道，T1b期行膽囊癌根治術(shù)患者的l、3、5年生存率分別為85.7％、85.7％、71.4％，而單純膽囊切除則分別為88.9％、66.7％、55.6％，兩組生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與樣本數(shù)較少有關(guān)。我們期待國內(nèi)更多關(guān)于T1b期膽囊癌手術(shù)治療的大樣本研究報道。

2.3意外膽囊癌的外科處理

術(shù)前診斷為膽囊炎或膽囊息肉等良性疾病，術(shù)后病理結(jié)果提示為膽囊癌者稱為意外膽囊癌。意外膽囊癌的診斷率小于10％，但由于LC的開展，其檢出率逐漸增加[1，6，31]。據(jù)美國相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示[26]，美國膽囊癌患者中有47％為LC后意外發(fā)現(xiàn)。由此說明早期膽囊癌的隱匿性及診斷難度。LC發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌多屬于早期，預(yù)后較好[27]。針對T1a期意外膽囊癌的處理，目前國內(nèi)外專家普遍認(rèn)為首次腹腔鏡或開腹膽囊切除即可達(dá)到治療效果，行二次手術(shù)并不能延長術(shù)后生存時間[28]。而對于T1b期意外膽囊癌，是否行二次手術(shù)仍然存在爭議。有文獻(xiàn)報道[29]，T1b期意外膽囊癌患者行二次手術(shù)（切除范圍包括膽囊床、局部淋巴結(jié)）的5年生存率較非二次手術(shù)患者明顯提高（75％ vs 34％）。而Park等[30]認(rèn)為，T1b期及T2期意外膽囊癌患者行二次手術(shù)并未獲得生存優(yōu)勢，是否行二手術(shù)還受到專科醫(yī)生的經(jīng)驗以及患者全身狀況的影響，因此，不建議對T1b/T2期的高齡患者行二次手術(shù)。Kui等[31]對2 145位意外膽囊癌患者行相關(guān)研究分析表明，意外膽囊癌中T1、T2及T3期患者分別占47％，23％和25.1％。可見T2/T3期膽囊癌患者也占了相當(dāng)大的比例，因此對意外膽囊癌應(yīng)持積極態(tài)度，對T2/T3期患者需行二次手術(shù)，切除范圍包括局部淋巴結(jié)、肝臟及膽總管，做到R0切除[32]。

3 總結(jié)

總而言之，早期膽囊癌因缺乏典型的癥狀、體征，目前的檢查手段對早期膽囊癌難以監(jiān)測及診斷。膽囊癌的分期對患者的生存預(yù)后尤為重要，早期診斷并積極的外科手術(shù)治療對早期膽囊癌患者的預(yù)后有很大改善。對于高度懷疑為膽囊惡變的患者應(yīng)引起重視，選擇適合患者的影像學(xué)檢查準(zhǔn)確評估病變性質(zhì)及分期，為手術(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)。根據(jù)不同的分期，并綜合患者的年齡、身體條件等情況，選擇最佳的手術(shù)方式對其行個體化治療。

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（本文編輯：張海燕）

R735.8; R445

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.023

2016-02-29

重慶市自然科學(xué)基金（cstc2013jcyjA10105）。

楊先模（1991-），男，貴州遵義人，在讀碩士。

簡介]羅詩樵，主任醫(yī)師，副教授，E-mail:shiqiaoluo@qq.com。