劉小健，何興眾

（浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，浙江 嘉興 314500）

·經(jīng)驗交流·

術(shù)中造影對MRCP提示可疑性膽總管結(jié)石的診斷意義

劉小健，何興眾

（浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，浙江 嘉興 314500）

目的 探討術(shù)中膽道造影對可疑性膽總管結(jié)石的診斷價值。方法 2011年9月至2015年9月在我科術(shù)前行MRCP提示膽總管下段可疑結(jié)石的52例患者，術(shù)前生化提示均無梗阻性黃疸，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；同時術(shù)中行膽道造影，如造影提示陽性，則行腹腔鏡下膽總管探查，如為陰性，則手術(shù)結(jié)束。術(shù)后定期復(fù)查隨訪。結(jié)果 52例患者中39例陽性，其中16例行腹腔鏡下膽總管一期縫合，22例行腹腔鏡下膽總管T管引流，還有1例既往有左半結(jié)腸手術(shù)史，腹腔粘連尚可，術(shù)中造影提示膽總管有結(jié)石，行腹腔鏡下膽總管一期縫合。12例陰性，其中11例直接行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，1例膽囊炎癥較重，三角結(jié)構(gòu)不清，腹腔鏡下無法完成而中轉(zhuǎn)開腹，開腹后膽道探查及造影提示無結(jié)石，行膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)。還有1例造影顯示不明確則僅行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后1個月、6個月、12個月隨訪復(fù)查無異常臨床表現(xiàn)。結(jié)論 對于術(shù)前MRCP提示可疑性膽總管結(jié)石的患者行術(shù)中造影有助于手術(shù)方式的確定，并且可以減少不必要的醫(yī)患糾紛。

術(shù)中造影；可疑性膽總管結(jié)石

10％～15％的膽囊結(jié)石患者常合并膽總管結(jié)石，但是其中的部分患者在臨床上并無任何癥狀，而且術(shù)前MRCP檢查也僅僅提示可疑性結(jié)石，對于這些患者如果手術(shù)方式選得好，患者術(shù)后恢復(fù)好，相對來說患者及家屬滿意度就好，如果手術(shù)方式選得不好，往往導(dǎo)致患者再次手術(shù)，不但增加治療的費用，而且會導(dǎo)致不必要的糾紛。因此對于臨床上這種患者往往手術(shù)方式的選擇比較重要，而腹腔鏡下術(shù)中造影可以有效防止這類病人的漏診。2011年9月至2015年9月對我科術(shù)前行MRCP提示膽總管下段可疑結(jié)石的52例患者行術(shù)中造影，現(xiàn)將診治結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

2011年9月至2015年9月，對我科術(shù)前行MRCP提示膽總管下段可疑結(jié)石的52例患者，其中男28例，女24例，年齡28～65歲，平均53.45歲。

1.2手術(shù)方式

術(shù)者均為同一組手術(shù)醫(yī)生，氣管插管全身麻醉，頭高腳低左側(cè)臥位，臍下10 mm穿刺孔作為觀察孔，劍突下12 mm一次性Trocar作為主操作孔，這個位置往往比平常的LC位置要略偏右下方向，便于放置造影管和電子膽道鏡觀察。其他兩個常規(guī)5 mm穿刺孔作為輔助操作孔。解剖膽囊三角后，將膽囊動脈用Hem-o-lok結(jié)扎，分離鉗將近膽總管端膽囊頸管往膽囊方向做擠推動作，防止膽囊頸管結(jié)石掉入膽總管，然后用Hem-o-lok結(jié)扎近膽囊處膽囊頸管，防止膽囊管剪開后膽囊膽汁滲漏影響視野。隨后用腹腔鏡專用剪刀將膽囊頸管剪開1/2，置入紅色細導(dǎo)尿管，注入稀釋后的造影劑，盡量避免注入氣泡，防止假陽性，隨后C臂機下攝片；如果片子未見異常，則僅行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，如果發(fā)現(xiàn)陽性，則將近膽總管處膽囊頸管用Hem-o-lok結(jié)扎后但不剪斷膽囊管，便于提拉暴露膽總管，將膽總管前壁打開10 mm，劍突下一次性Trocar中置入電子膽道鏡。對于2～3 mm細小的結(jié)石有時候用一次性網(wǎng)籃尖端往下推可以直接進入十二指腸內(nèi)，對于較大的結(jié)石用網(wǎng)籃緩慢套出，對于嵌頓在括約肌出口處的結(jié)石，網(wǎng)籃取石難度較大，用鈥激光碎石后再取出。膽總管結(jié)石取出后，膽總管直徑大于8 mm的，我們行腹腔鏡下一期縫合，具有安全有效、創(chuàng)傷更小、住院時間更短、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點，消除了T管機械系刺激導(dǎo)致膽道出血，避免了體液與電解質(zhì)的丟失和逆行感染[1]。用3-0微喬線對膽總管間斷縫合，縫合完畢后要用干紗布條適度擠壓縫合處膽總管來觀察有無膽漏[2]，必要時將膽總管前方漿膜組織縫合1～2針，可以有效防止膽漏。對于直徑小8 mm的則予以放置T管，常規(guī)溫氏孔放置引流管。

1.3結(jié)果

52例患者中39例陽性結(jié)果，其中16例行腹腔鏡下膽總管一期縫合，一期縫合中有2例術(shù)后輕微膽漏，引流通暢，觀察5 d引流袋無膽汁后拔除引流管，22例行腹腔鏡下膽總管T管引流，無1例膽漏，還有1例患者既往有左半結(jié)腸手術(shù)史，腹腔鏡下探查后見腹腔粘連尚可，術(shù)中造影提示有膽總管結(jié)石，行腹腔鏡下膽總管一期縫合。12例陰性，其中11例直接行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，1例膽囊炎癥較重，三角結(jié)構(gòu)不清，腹腔鏡下無法完成而中轉(zhuǎn)開腹，開腹后膽道探查及造影提示無結(jié)石，行膽囊切除+膽總管探查+T管引流。還有1例造影顯示不明確則僅行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后1月、6月、12月隨訪復(fù)查無異常臨床表現(xiàn)。

2 討論

我院作為縣級市的基層醫(yī)院，每年診治的膽囊結(jié)石患者超過1 000例，早期磁共振缺乏的時候，往往行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后不到1個月，有患者再次腹痛至上級醫(yī)院就診查MRCP得知膽總管結(jié)石，需要再次手術(shù)或者ERCP，這樣不但增加了生理和心理負擔(dān)，而且還增加了不必要的醫(yī)患矛盾。隨著磁共振的普及，這樣的例子越來越少，但是由于總體患者基數(shù)大，磁共振也有一定的不確定性，每個月我們都會碰到1～2例患者MRCP提示可疑性膽總管結(jié)石，對于這樣的患者，早期由于我科腹腔鏡技術(shù)不成熟，直接行開腹膽總管探查，而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷向前發(fā)展，對于這樣的患者我們又有了新的診治方向，基層醫(yī)院尚未有腹腔鏡超聲這一設(shè)備，因此術(shù)中造影顯得尤為重要，對于術(shù)前MRCP提示可疑性膽總管結(jié)石的患者行術(shù)中造影有助于手術(shù)方式的確定，并且可以減少不必要的醫(yī)患糾紛，這一技術(shù)值得在臨床上進一步推廣。

[1] 鄒良旺, 徐李娟, 蔡華杰, 等. 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的適應(yīng)證及手術(shù)操作細節(jié) [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(1): 54-56.

[2] 劉澤良, 朱建方, 何偉. 腹腔鏡下膽總管切開探查取石一期縫合術(shù)51例報告 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(3): 236-238.

（本文編輯：魯翠濤）

R657.4; R445

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.015

2016-05-30

劉小健（1984-），江蘇南通人，主治醫(yī)師，碩士。