呂 玲 彭南海 劉彥莉 謝業(yè)花

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1例成人腸重復(fù)畸形患者的術(shù)后護(hù)理

呂 玲 彭南海 劉彥莉 謝業(yè)花

消化道重復(fù)畸形是一類較為罕見的先天性發(fā)育障礙性疾病,它表現(xiàn)為在某一消化道毗鄰出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)相同的圓形或管狀消化道空腔[1]。腸重復(fù)畸形是較少見的先天性消化道重復(fù)畸形，有報(bào)道稱其發(fā)病率不足1/10萬[2]，以新生兒和小兒多見，成人腸重復(fù)畸形在國內(nèi)僅見個(gè)案報(bào)道。我科于2016年1月10日收治1例成人腸重復(fù)畸形患者，現(xiàn)將其術(shù)后護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，26歲。2014年3月因飲用過期飲料后出現(xiàn)腹痛、腹瀉不適，治療后痊愈。半年后患者無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛不適，起初為輕微不適，后疼痛逐漸加重，為脹痛，無畏寒發(fā)熱，伴惡心，無嘔吐，肛門通氣正常,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予輸液等治療后疼痛緩解。此后患者每隔半年左右發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)間為下午至夜間，每次發(fā)作經(jīng)過對(duì)癥等治療均可緩解。近1年來患者出現(xiàn)飲食后飽脹不適，入院前半年患者再次發(fā)作疼痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT提示腹膜后占位，患者為求進(jìn)一步治療于2016年1月10日就診我院?；颊哂谖以盒懈共緾T和腹部MRI檢查提示腹膜后腹主動(dòng)脈前方占位，考慮間葉組織或神經(jīng)源性腫瘤可能。消化道造影檢查提示十二指腸憩室可能。結(jié)合以上檢查，患者病情較復(fù)雜，不排除腫瘤并發(fā)腸憩室，但也可能僅空腸憩室炎引起腸道不完全梗阻。入科時(shí)體重50 kg,身高172 cm,血紅蛋白102 g/L,經(jīng)術(shù)前討論后完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2016年1月21日在全麻下行剖腹探查+腹膜后腫瘤切除術(shù)，腹膜后組織送檢結(jié)合臨床符合腸重復(fù)癥病變。術(shù)后給抗感染、止痛、止血、抑酸、補(bǔ)液等治療及精心護(hù)理，患者于術(shù)后1周拆線，患者及家屬對(duì)治療效果滿意，治愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病情觀察 患者術(shù)后進(jìn)入ICU病房，常規(guī)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，吸氧，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察腹部情況并作詳細(xì)記錄。麻醉蘇醒即可改變體位，術(shù)后6 h可取半坐位，協(xié)助拍背以排除呼吸道分泌物；第2天早晨護(hù)士協(xié)助患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)全身血液循環(huán)，增加肺活量。

2.2 腸外營養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后禁食給予腸外營養(yǎng)以加快術(shù)后患者的機(jī)體恢復(fù)，促進(jìn)切口愈合。腸外營養(yǎng)期間護(hù)理重點(diǎn)：(1)靜脈輸液治療穿刺工具選擇。與醫(yī)師溝通，確定腸外營養(yǎng)支持需要的時(shí)間，對(duì)患者的血管進(jìn)行評(píng)估后選用靜脈留置針。腸外營養(yǎng)是高滲性液體，定時(shí)觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹、觸痛及炎性反應(yīng)。貼膜配合套管針3 d更換1次。輸液前后脈沖式?jīng)_管，再用稀釋肝素液封管。此患者腸外營養(yǎng)期間未發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥。(2)血糖監(jiān)測(cè)?；颊咝g(shù)后應(yīng)激性血糖升高，最高16.8 mmol/L，我們給監(jiān)測(cè)血糖4次/日，遵醫(yī)囑皮下注射胰島素，復(fù)測(cè)至正常。(3)檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和肝腎功能以了解患者有無機(jī)體感染、貧血、細(xì)胞免疫等狀況，了解肝臟對(duì)營養(yǎng)素的代謝能力及營養(yǎng)支持對(duì)肝臟、腎臟的影響；以調(diào)整配方，控制水、電解質(zhì)平衡及增加用藥提供技術(shù)支持。

2.3 加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用 (1)早期拔除導(dǎo)尿管。患者經(jīng)訓(xùn)練膀胱后8 h即拔除導(dǎo)尿管。(2)早期功能鍛煉?；颊咝g(shù)后6 h協(xié)助翻身、側(cè)臥和床上坐起。當(dāng)日即指導(dǎo)患者床上抬臀運(yùn)動(dòng)：下肢屈膝，兩上肢撐著床抬臀運(yùn)動(dòng)，5～10次/組，6～8組/日。第2天則指導(dǎo)患者從床邊緩步走到室內(nèi)活動(dòng)，逐步到室外活動(dòng)。(3)早期飲食?；颊咝g(shù)后6 h給少量飲水，術(shù)后第2天通氣后即給流質(zhì)飲食，之后逐漸加量并逐漸過渡至正常飲食。

2.4 疼痛護(hù)理 患者術(shù)后疼痛，運(yùn)用南總五指疼痛模具進(jìn)行評(píng)估[3]，并將疼痛評(píng)估作為第五大生命體征納入護(hù)理常規(guī)記錄在一般護(hù)理記錄單中。評(píng)估頻率：疼痛評(píng)分<3分每天1次，疼痛評(píng)分≥3分每天4次。鎮(zhèn)痛：遵循多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛原則，此患者術(shù)后2 h內(nèi)疼痛評(píng)分為6分，給予PCA泵，6 h后復(fù)評(píng)為4分，24 h后回普通病房給帕瑞西布納40 mg+生理鹽水2 ml靜脈注射，每日2次；靜推氟比洛芬40 mg+生理鹽水100 ml靜脈輸入，靜脈滴注，每日2次，用藥后60 min復(fù)評(píng)為3分。在此患者疼痛管理中，我們遵循了醫(yī)院疼痛護(hù)理指南中成功控制疼痛的“333”原則：疼痛評(píng)分<3分或達(dá)到0分，24 h爆發(fā)痛及藥物解救 <3次，藥物劑量滴定時(shí)間最好在2～3 d完成?；颊咝g(shù)后第3天疼痛評(píng)分<3分，和醫(yī)師溝通后停藥。以后針對(duì)評(píng)分<3分的輕度痛，采用分散注意力、更換體位、合理休息與運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)等護(hù)理措施來幫助患者緩解疼痛。

2.5 安全護(hù)理 術(shù)后護(hù)理做到“四防”。(1)防墜床。全麻未清醒時(shí)、夜間睡覺時(shí)做好保護(hù)性護(hù)理措施，床邊放床欄保護(hù)。(2)防壓瘡?；颊咝g(shù)后進(jìn)行Braden評(píng)分，分值為16分，屬于輕度壓瘡危險(xiǎn)，在患者床邊和護(hù)士站均貼有標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)士、家屬高度重視。進(jìn)行體位減壓，床邊建立翻身拍背記錄單，每隔2 h翻身1次，同時(shí)用R形翻身墊，使翻身角度達(dá)到30°，保證有效翻身。保持皮膚及床單位清潔、干燥，及時(shí)清除汗液、引流液、排泄物等。另外，給予合理的營養(yǎng)支持。(3)防導(dǎo)管滑脫：患者術(shù)后留置腹腔引流管和導(dǎo)尿管，根據(jù)我院導(dǎo)管安全護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，屬于中危導(dǎo)管，導(dǎo)管貼均有彩色標(biāo)識(shí)，并用螺旋固定法固定腹腔引流管[4]，每8 h評(píng)估1次，評(píng)估導(dǎo)管并記錄引流液的顏色、量和性狀。加強(qiáng)宣教，使患者理解并真正意識(shí)到各種管道的重要性，做到自覺配合。留置管道期間，患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫或意外拔管。(4)防跌倒?；颊咝g(shù)后第1次離床活動(dòng)時(shí)需緩緩坐起，在床邊試著站立無不適后再去室外活動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)需有家屬或護(hù)理員陪同。

2.6 出院指導(dǎo) 腸重復(fù)癥診斷困難，病程長，是一種消耗性疾病，患者飲食應(yīng)注意增加高蛋白、高熱量及富含維生素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮的水果蔬菜等。保持良好心態(tài)，戒煙戒酒，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力。出院后1個(gè)月復(fù)查1次，以后1～2年復(fù)查1次，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)治療。

3 討 論

3.1 病因及分型 消化道重復(fù)畸形的發(fā)病原因目前尚不完全明確。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說, 包括原腸腔化障礙學(xué)說、脊索原腸分離障礙學(xué)說和原腸缺血壞死學(xué)說等。每種學(xué)說均不能完全解釋所有的畸形, 可能是因?yàn)椴煌课慌c形態(tài)的畸形由不同的病因或多種病因共同引起[5],腸重復(fù)根據(jù)畸形的形態(tài)和位置,基本病理類型可分為腸內(nèi)囊腫型、腸外囊腫型、管狀型和胸內(nèi)型4種,此患者屬于腸外囊腫型,最為常見。

3.2 診斷依據(jù) 腸重復(fù)常因慢性腹脹、腹痛、腹瀉或便秘,不明原因的消化道出血而反復(fù)就診,少數(shù)因出現(xiàn)急性腸梗阻行急診手術(shù)。由于該病缺乏特異性癥狀,術(shù)前診斷十分困難,僅憑B超、消化道造影、內(nèi)鏡、CT等檢查往往不能作出診斷。術(shù)后鏡下重復(fù)畸形壁層中含有分化完全的消化道各層結(jié)構(gòu),即腔內(nèi)壁內(nèi)襯消化道上皮,其黏膜類型多與鄰近部位消化道黏膜相同,其中黏膜層約20%～25%有異位胃黏膜和胰腺組織迷生,結(jié)合臨床出現(xiàn)多種并發(fā)癥即可確診[6]。腸重復(fù)畸形治療時(shí)還應(yīng)注意與下例疾病相鑒別:(1)腸系膜囊腫。(2)腸套疊。(3)美克爾憩室。(4)卵巢囊腫。(5)腹腔囊性畸胎瘤。(6)腹腔膿腫[7]。消化道重復(fù)畸形在治療方面并不復(fù)雜，愈后也較好，但如果出現(xiàn)了腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊這些急診并發(fā)癥時(shí)，沒及時(shí)確診，未得到及時(shí)有效的處理，往往會(huì)造成很嚴(yán)重的后果，甚至危及患者的生命。腸重復(fù)畸形一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)治療。本例患者術(shù)前考慮腹膜后占位，術(shù)中病檢確診為腸重復(fù)。

3.3 腹部體征的觀察 成人回腸重復(fù)畸形特點(diǎn)是雖然發(fā)病率低，但易誤診誤治，有時(shí)甚至危及生命[8]。腸重復(fù)畸形患者由于腸道細(xì)菌進(jìn)入畸形腸管,刺激分泌大量液體,當(dāng)腸內(nèi)囊腫分泌液體聚集,囊腔內(nèi)壓增高時(shí),可引起腹痛;重復(fù)畸形囊性擴(kuò)張、壓迫或堵塞腸管, 可引起腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)?；孛げ磕c重復(fù)畸形,特別是腸內(nèi)囊腫易誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)[9],護(hù)理中應(yīng)密切觀察患者腹部體征的變化，如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹肌緊張、腹瀉或便秘、不明原因的消化道出血、腹部腫塊增大等情況時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師，積極配合醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查及治療。

4 小 結(jié)

此患者在長達(dá)2年的病程中，都未被明確診斷，術(shù)前被診斷為“占位”。提示成人腸重復(fù)畸形發(fā)病率低，加之臨床表現(xiàn)不典型，醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)該病的警惕性，容易誤診，因此，患者一旦確診應(yīng)積極手術(shù)治療，以防腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)士積極配合治療并給予相應(yīng)護(hù)理措施。該患者病程較長，反復(fù)發(fā)作，護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬疾病相關(guān)知識(shí),術(shù)后做好病情觀察、腸外營養(yǎng)護(hù)理、加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用、疼痛護(hù)理、腹部體征的觀察，并指導(dǎo)患者合理休息與飲食，定期復(fù)查，以最大程度確保患者的安全。

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(本文編輯 崔蘭英)

610083 成都市 成都軍區(qū)總醫(yī)院普外肝膽科(呂玲，劉彥莉)，南京軍醫(yī)總醫(yī)院普外研究所(彭南海，謝業(yè)花)

呂玲：女，本科， 護(hù)師

謝業(yè)花，女，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.072

2016-05-27)