魯 蘇 生小妹

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·個(gè)案報(bào)道·

1例產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓并可逆性后部白質(zhì)腦病的護(hù)理

魯 蘇 生小妹

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是由多種病因?qū)е碌哪X靜脈回流受阻的一組血管疾病，包括顱內(nèi)靜脈竇和血栓形成，可逆性大腦后部白質(zhì)腦病綜合征(RPLS)是一個(gè)全新的臨床-放射學(xué)綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙和視覺(jué)異常，頂枕葉白質(zhì)短暫性血管源性腦水腫是特征性的神經(jīng)影像學(xué)改變[1]，由于圍生期患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常預(yù)示著母嬰高死亡率，因此RPLS與妊娠的關(guān)系逐步得到重視[2[3]。該病進(jìn)展快，致殘及致死率高，給社會(huì)及家庭造成很大的損害。我科于2015年11月25日收治1例產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓患者，經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，患者治愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，年齡28歲，孕39+2周為第1胎，于2015年11月2日剖宮產(chǎn)后5 d突發(fā)頭痛、抽搐伴視力下降2 d由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)核磁MR檢查確診靜脈竇血栓形成(左側(cè)乙狀竇閉塞、上矢狀竇及右側(cè)乙狀竇部分管腔變窄)，靜脈性梗死(雙側(cè)頂、枕葉及左側(cè)顳葉及左側(cè)小腦半球)。凝血功能：纖維蛋白原5.0 g/L，D二聚體定量9.8 μg/ml(正常0～1.5)。行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后第5天出現(xiàn)頭痛，四肢抽搐牙關(guān)緊閉，口吐白沫，面色發(fā)紫，四肢躁動(dòng)，心電監(jiān)護(hù)示：血壓159/95 mmHg，心率95次/min，血氧飽和度99%～100%。專科檢查：神志清楚，精神萎靡，思維力、理解力、定向力、記憶力及計(jì)算力均不配合，雙側(cè)視力明顯下降，視野測(cè)不出。給予抗凝、脫水降壓、改善頭痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物綜合支持治療。患者于2015年12月18日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察與監(jiān)測(cè) 此患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，值班護(hù)士15～30 min巡視病房1次，通過(guò)呼喚患者姓名，給予不同程度疼痛刺激判斷患者意識(shí)狀態(tài)，嚴(yán)密觀察患者神志瞳孔變化預(yù)防腦疝的發(fā)生；心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸變化，如出現(xiàn)呼吸加快，血壓升高，心率減慢則提示顱內(nèi)高壓的可能，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)師做相應(yīng)的治療及處理。

2.2 癇性發(fā)作時(shí)的護(hù)理 此患者轉(zhuǎn)入我科時(shí)有癇性發(fā)作，立即將患者安置在單間，保持病室安靜，集中治療及護(hù)理，減少刺激；將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔內(nèi)嘔吐及分泌物，保持患者呼吸道通暢；癇性發(fā)作時(shí)勿用力按壓肢體以防骨折，將床欄拉起，防墜床和外傷；在床旁備壓舌板、牙墊、開(kāi)口器等，避免發(fā)作時(shí)舌咬傷；同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，控制患者癲癇癥狀。

2.3 顱內(nèi)高壓護(hù)理 顱內(nèi)高壓時(shí)患者顱內(nèi)靜脈回流受阻，致腦組織淤血、腫脹，顱內(nèi)壓增高[4]。顱內(nèi)高壓患者盡量安排單間，保持環(huán)境安靜，告知患者避免一切增加顱內(nèi)壓的因素，保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈咳嗽，鼓勵(lì)患者多飲水，保持大小便通暢；觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，如出現(xiàn)血壓高、呼吸慢、心率慢等癥狀時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師給予緊急處理；囑患者絕對(duì)臥床休息，將床頭抬高15°～30°，遵醫(yī)囑使用脫水降顱內(nèi)壓治療，嚴(yán)格記錄出入量，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

2.4 產(chǎn)褥期的護(hù)理 保持環(huán)境舒適安靜，空氣清新；由于產(chǎn)后虛弱，出汗較多，要及時(shí)擦身，更換舒適棉質(zhì)衣褲，保持床單位清潔干燥；每日觀察患者會(huì)陰部及腹部切口情況，觀察惡露的顏色、性狀及量，及時(shí)更換會(huì)陰墊?？谇蛔o(hù)理時(shí)觀察口腔黏膜及牙齦有無(wú)出血，做好導(dǎo)尿管及會(huì)陰部護(hù)理，每日2次，鼓勵(lì)患者多飲水排尿，預(yù)防泌尿系感染，患者使用藥物較多，出院后仍需較長(zhǎng)一段時(shí)間服用抗凝藥物，故應(yīng)停止哺乳，教會(huì)患者正確清潔乳頭及擠奶方法，配合使用回乳藥物，預(yù)防急性乳腺炎發(fā)生。

2.5 使用抗凝藥物護(hù)理 抗凝治療是CVST安全有效的治療方案之一，有助于降低患者病死率，并不增加顱內(nèi)血腫形成[5]。此患者在確定為CVST后立即給予低分子肝素針皮下注射給藥，在用藥過(guò)程中未發(fā)生出血等并發(fā)癥。在抗凝治療過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注射后密切觀察全身皮膚及黏膜有無(wú)出血點(diǎn)和大小便的顏色；用藥期間應(yīng)囑其避免碰撞硬物，防止發(fā)生外傷，使用軟牙刷刷牙，預(yù)防牙齦出血；同時(shí)防止抗凝藥物過(guò)量。

2.6 飲食護(hù)理 給予高維生素、高蛋白質(zhì)、低鹽飲食，禁忌高脂飲食。高蛋白質(zhì)食物可改善機(jī)體動(dòng)脈血管彈性，蛋白質(zhì)中硫銨基酸、精氨酸、脯胺酸、牛磺氨酸等還能促進(jìn)鈉鹽排泄，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈉與鉀比值，對(duì)降血壓有重要意義[6]。

2.7 心理護(hù)理 囑患者避免情緒激動(dòng)，因情緒影響疾病的恢復(fù)與治療，患者需要和嬰兒分開(kāi)，產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生分離焦慮癥，擔(dān)心未給孩子母乳喂養(yǎng)會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，針對(duì)不同患者的心理給予個(gè)性化針對(duì)性心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員及家屬多關(guān)心、鼓勵(lì)患者，增加患者信心。

2.8 健康教育及出院指導(dǎo) 向患者及家屬講解相關(guān)疾病的知識(shí)，使其了解RPLS的發(fā)生原因、癥狀、治療及各種護(hù)理，患者出院后需要繼續(xù)口服抗凝藥物3個(gè)月以上，囑其正確服藥，防止誤服、漏服。同時(shí)教會(huì)患者如何觀察有無(wú)出血傾向，做好隨訪工作，監(jiān)督患者提高依從性。定期來(lái)醫(yī)院檢查凝血功能。

3 討 論

頭痛、抽搐、血壓升高、視覺(jué)異常及意識(shí)改變是RPLS的5大特征，CVST合并RPLS為產(chǎn)褥期較少見(jiàn)的危重并發(fā)癥之一，誘因有長(zhǎng)期服用避孕藥物、妊高癥、感染、剖宮產(chǎn)、高齡產(chǎn)婦等，發(fā)生于產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)，有一定的致殘和致死率[7]。發(fā)作時(shí)患者除了出現(xiàn)顱內(nèi)高壓頭痛、癲癇抽搐等癥狀，其它癥狀多不典型，容易誤診而耽誤患者病情，因此及時(shí)有效地診斷治療有助于改善CVST合并RPLS臨床療效和預(yù)后，在護(hù)理上嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化、控制癇性發(fā)作、注重心理護(hù)理及產(chǎn)褥期護(hù)理等能夠有效提高患者生命質(zhì)量，使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。

[1] Onderoglu LS，Dursun P，Gultekin M，et al.Posterior leukoen cephalopathy syndrome as a cause of reversible blindness during pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res，2007，33(4)：539-542.

[2] 鄭 浩，鄧偉華，周 進(jìn)，等.腦靜脈竇血栓形成診斷及治療方法的探討[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(7):135-136.

[3] 馬曉麗.產(chǎn)后顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(12):49-50.

[4] 龐振陽(yáng).低分子肝素聯(lián)合華法林治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(31):6947-6948.

[5] 付秀麗，司徒超.妊高征合并腦血管疾病的臨床分析與護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(28)：3937-3938.

[6] 辛志芳，劉 琳. 護(hù)理程序在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并腦出血、繼發(fā)癲癇病人的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(20):64-66.

[7] 蒙陶莎，鄭金甌.低分子肝素及華法林序貫治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成前瞻性臨床研究[J].內(nèi)科，2013,8(3):239-241.

(本文編輯 劉學(xué)英)

222042 連云港市 解放軍第149醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

魯蘇：女，本科，主管護(hù)師

生小妹，女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.070

2016-07-07)