邱敏　付勤

·綜述·

椎間孔鏡治療青少年腰椎間盤(pán)突出癥的研究近況

邱敏付勤

青少年腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）發(fā)病率不高，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)雖然已經(jīng)比較成熟、療效確切，但其對(duì)腰椎肌肉軟組織創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后有可能出現(xiàn)腰椎節(jié)段不穩(wěn)及頑固性下腰痛等并發(fā)癥，從而影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效。隨著脊柱外科技術(shù)及微創(chuàng)器械的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，很大程度上保護(hù)了脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，維持了脊柱的穩(wěn)定性。本文針對(duì)椎間孔鏡手術(shù)目前在青少年椎間盤(pán)突出癥患者的臨床應(yīng)用進(jìn)行歸納總結(jié)。

內(nèi)窺鏡檢查；青少年；椎間盤(pán)移位；椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科常見(jiàn)病與多發(fā)病，但青少年LDH比較少見(jiàn)，發(fā)病率僅為0.5%～6.7%［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道青少年LDH與家族遺傳、脊柱先天性發(fā)育異常及外傷等因素有關(guān)，因青少年患者髓核組織水分多、彈性大、呈膠凍狀，部分患者經(jīng)臥床休息、牽引、理療、藥物對(duì)癥等保守治療后癥狀能夠緩解［2?4］。但是對(duì)于保守治療無(wú)效、癥狀逐漸加重或纖維環(huán)破裂髓核脫垂的患者仍需要手術(shù)治療［5］。

傳統(tǒng)腰椎間盤(pán)突出髓核切除術(shù)雖然在“C”型臂X線機(jī)直視下減壓徹底、術(shù)后療效確切，但是開(kāi)放手術(shù)存在肌肉創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后有可能出現(xiàn)腰椎節(jié)段不穩(wěn)及頑固性下腰痛等問(wèn)題［6］，對(duì)于青少年LDH患者，保留脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育有著重要意義。

隨著近年來(lái)脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic dis?cectomy，PTED）將第三代脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)與激光射頻消融技術(shù)相結(jié)合，在局部麻醉下治療LDH取得了較為滿意的臨床療效，患者術(shù)后恢復(fù)快、疼痛明顯減輕、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，有效地解決了青少年LDH患者的手術(shù)問(wèn)題［7］。本文就PTED治療青少年LDH的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、手術(shù)入路和手術(shù)方法、手術(shù)療效及并發(fā)癥、優(yōu)勢(shì)與不足進(jìn)行綜述。

青少年LDH患者不同于成人，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)會(huì)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育造成一定的影響［8］，因而需要嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（一）手術(shù)適應(yīng)證

①出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域的下肢神經(jīng)功能障礙及反射改變，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；②腰椎MRI證實(shí)臨床癥狀相符的單節(jié)段椎間盤(pán)突出或脫出；③經(jīng)牽引、理療等嚴(yán)格保守治療3個(gè)月以上癥狀改善不明顯甚至加重者；④腰椎過(guò)伸過(guò)

一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

屈CT動(dòng)力位片上無(wú)明顯腰椎滑脫或不穩(wěn)；⑤經(jīng)其他微創(chuàng)手術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者［9?12］。

（二）手術(shù)禁忌證

①臨床癥狀、體格檢查與影像學(xué)資料不相符；②出現(xiàn)大小便障礙的急性馬尾神經(jīng)綜合征；③明顯的中央管狹窄、腰椎滑脫及腰椎節(jié)段性不穩(wěn)；④局部皮膚條件差，腰椎感染、腫瘤、畸形；⑤嚴(yán)重的后縱韌帶骨化及側(cè)隱窩骨性狹窄；⑥因其他原因不能耐受手術(shù)或精神因素術(shù)中不能配合的患者［13，14］。

二、手術(shù)入路和手術(shù)方法

（一）經(jīng)椎間孔入路

經(jīng)椎間孔入路治療青少年LDH是臨床常見(jiàn)入路方法［15］。手術(shù)方法：患者取俯臥位于可透視脊柱手術(shù)床，保持腹部懸空，術(shù)前“C”型臂X線機(jī)透視定位，根據(jù)患者髂棘的高度與體形的胖瘦程度選擇合適的皮膚穿刺點(diǎn)與旁開(kāi)距離，經(jīng)透視后分別標(biāo)記椎間隙水平的橫線與小關(guān)節(jié)后緣，同時(shí)標(biāo)記處髂后上棘的位置，通常進(jìn)針點(diǎn)旁開(kāi)的距離：L2/3節(jié)段為7～9 cm，L3/4節(jié)段為8～10 cm，L4/5節(jié)段為12～14 cm，L5S1節(jié)段為12～16 cm。利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后穿刺針定位節(jié)段無(wú)誤后，穿刺針與水平面成15°～20°經(jīng)椎間孔穿刺入椎間盤(pán)，用優(yōu)維顯與亞甲藍(lán)混合液行椎間孔造影，而后置入鈍頭導(dǎo)針并切開(kāi)皮膚約7 mm，使用不同直徑擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張后置入工作套管，最后在內(nèi)鏡系統(tǒng)下摘除突出藍(lán)染的髓核組織。

（二）經(jīng)椎板間入路

青少年LDH患者椎間孔骨性狹窄的發(fā)生率較成人少，經(jīng)椎間孔入路是入路標(biāo)準(zhǔn)［16］。但是對(duì)于高髂棘阻擋、L5S1椎間盤(pán)突出或髓核組織脫垂游離較遠(yuǎn)的患者，經(jīng)椎間孔入路有手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，因而此時(shí)選用椎板間入路能取得較好的療效。該入路能夠避開(kāi)髂棘的阻擋，僅需切開(kāi)約5 mm黃韌帶，可減少術(shù)后硬膜外粘連及瘢痕形成，同時(shí)還能擴(kuò)大術(shù)中操作空間。

手術(shù)方法：患者全身麻醉成功后取俯臥位，屈髖屈膝，術(shù)前透視定位L5S1椎板間隙水平，取患者患側(cè)椎板間隙中央為進(jìn)針點(diǎn)，利多卡因注射液稀釋至1%后逐層局部浸潤(rùn)麻醉，鈍性置入直徑6.9 mm擴(kuò)張器及直徑為7.9 mm的工作通道，再次透視確認(rèn)工作套筒的尖端不超過(guò)小關(guān)節(jié)面，穿刺方向朝向椎間隙的外上象限，穿刺時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)下肢麻木疼痛等癥狀，置入脊柱內(nèi)鏡后在“C”型臂X線機(jī)直視下用藍(lán)鉗咬開(kāi)黃韌帶約5 mm，探查神經(jīng)根位置并用工作套筒向內(nèi)推開(kāi)神經(jīng)根，此時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔避免損傷神經(jīng)根，探查并用髓核鉗取出突出的椎間盤(pán)髓核組織。

（三）經(jīng)髂骨入路

國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)髂骨入路治療青少年LDH的報(bào)道較少，該入路主要適用于高髂嵴阻擋了標(biāo)準(zhǔn)椎間孔入路或者椎間盤(pán)突出向上脫出游離的患者，該入路的難點(diǎn)在于髂骨鉆孔逐級(jí)擴(kuò)大骨性通道時(shí)應(yīng)避免使用錘擊暴力，以防止髂骨骨折的發(fā)生，同時(shí)穿刺點(diǎn)的選擇還應(yīng)避開(kāi)臀上皮神經(jīng)及臀上動(dòng)靜脈的走行區(qū)，以免損傷血管神經(jīng)［17］。

三、手術(shù)療效與并發(fā)癥

對(duì)于青少年LDH的患者選擇微創(chuàng)椎間孔鏡手術(shù)治療的效果國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一［10?15］，總體療效滿意，對(duì)于手術(shù)指征明確、無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的患者椎間孔鏡手術(shù)療效均佳。Lee等［18］對(duì)108例行椎間孔手術(shù)的青少年患者術(shù)后進(jìn)行為期平均1.5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，93%的患者對(duì)手術(shù)療效滿意，有2例患者復(fù)發(fā)，但都經(jīng)保守治療后治愈。Durham等［19］對(duì)非鈣化的青少年LDH的患者隨訪結(jié)果顯示：VAS評(píng)分由術(shù)前的（8.8±2.4）分降至末次隨訪的（3.2±1.2）分，手術(shù)療效的滿意率為94.2%，患者均無(wú)需二次手術(shù)。張峽等［20］對(duì)單節(jié)段的青少年LDH患者隨訪2年，Oswestry功能障礙指數(shù)由術(shù)前的（68.1±17.3）分降至末次隨訪的（25.4±18.7）分，根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效，優(yōu)良率為91.3%。同時(shí)有研究表明術(shù)前癥狀為腰痛合并下肢疼痛的患者，術(shù)后下肢疼痛緩解比較明顯，而腰痛的緩解時(shí)間和緩解程度較預(yù)期差［21］，這可能與患者椎間盤(pán)退變程度及術(shù)前合并椎間盤(pán)炎有關(guān)系。

經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)可采用局部麻醉，患者在術(shù)中保持清醒狀態(tài)，對(duì)于術(shù)中穿刺、放置工作套筒、分離神經(jīng)根減壓過(guò)程中刺激神經(jīng)根后患者可出現(xiàn)下肢麻木疼痛感覺(jué)，可將第一信息反饋給術(shù)者進(jìn)行調(diào)整，手術(shù)相對(duì)安全可靠，但是仍然可能出現(xiàn)并發(fā)癥。

主要并發(fā)癥：

（一）硬脊膜撕裂

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于術(shù)中合并硬脊膜的報(bào)道比較少見(jiàn)，術(shù)后患者主要臨床癥狀并不是頭痛、頭暈或傷口持續(xù)的腫脹和疼痛，而是持續(xù)難治性的神經(jīng)根性疼痛［22］。在一些微小的硬脊膜撕裂術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腰椎MRI檢查有助于診斷，對(duì)于明確診斷硬脊膜撕裂的患者都應(yīng)當(dāng)及時(shí)行開(kāi)放手術(shù)探查。

（二）神經(jīng)根損傷

神經(jīng)根損傷為較為常見(jiàn)［23］，主要為術(shù)中操作不當(dāng)或者神經(jīng)根與周?chē)M織粘連導(dǎo)致撕裂。術(shù)后臨床癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺(jué)減退及肌力下降，神經(jīng)根一旦損傷，即使術(shù)中減壓徹底，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)也將是一個(gè)很漫長(zhǎng)的過(guò)程。因此術(shù)中操作動(dòng)作輕柔規(guī)范及與患者的溝通是避免神經(jīng)根損傷的重要措施。

（三）椎間盤(pán)炎

椎間盤(pán)炎的患者術(shù)后早期出現(xiàn)持續(xù)性的腰部疼痛，可伴有下肢根性疼痛及不同程度的發(fā)熱，有文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重的椎間盤(pán)炎患者還可能出現(xiàn)頸部僵硬強(qiáng)直［24］。當(dāng)術(shù)后懷疑椎間盤(pán)炎時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及腰椎MRI的變化，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查往往出現(xiàn)的較晚，因而對(duì)患者臨床癥狀和體征的判斷對(duì)于早期診斷和治療至關(guān)重要，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、盡量縮短手術(shù)暴露時(shí)間能夠有效降低椎間盤(pán)炎的發(fā)生率。

（四）血管或腹腔臟器損傷

術(shù)中血管或腹腔臟器的損傷與穿刺針的穿刺角度及深度控制不好有密切關(guān)系，穿刺角度過(guò)陡可能穿破腹腔臟器，而穿刺針進(jìn)針過(guò)深可能損傷腹部血管［14］。結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)資料提前設(shè)計(jì)大致穿刺角度和深度，術(shù)中“C”型臂X線機(jī)的腰椎X線正側(cè)位透視也能及時(shí)判斷穿刺針的角度及深度并做出相應(yīng)調(diào)整以避免損傷血管神經(jīng)。

（五）腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)

青少年患者椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其復(fù)發(fā)率可達(dá)4%～16%［25］，比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)要高。Revuelta等［26］研究認(rèn)為髓核摘除量不足和術(shù)后腰椎超負(fù)荷是腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的高危因素；也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前Modic改變，肥胖患者術(shù)后復(fù)發(fā)率增高，術(shù)中對(duì)纖維環(huán)射頻凝結(jié)能否減少術(shù)后復(fù)發(fā)率尚不清楚［27］。

（六）術(shù)中驚厥與頸部疼痛

這是椎間孔鏡手術(shù)極其罕見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)以頸部疼痛為首發(fā)癥狀，而后部分患者出現(xiàn)驚厥表現(xiàn)。Martínez?Lage等［28］研究認(rèn)為術(shù)中驚厥與頸部疼痛的發(fā)生與頸椎硬膜外壓力增高有密切關(guān)系，這也表明術(shù)中沖洗液的輸注速度可能是驚厥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

四、特點(diǎn)和爭(zhēng)論

椎間孔鏡治療青少年LDH手術(shù)療效確切，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比較其特點(diǎn)在于［14，22?24］：①術(shù)中無(wú)需剝離椎旁肌肉及軟組織，保留腰椎后部肌肉復(fù)合體的完整性，同時(shí)術(shù)中無(wú)需切除骨性結(jié)構(gòu)及韌帶，保證了脊柱的穩(wěn)定性；②切口瘢痕小，青少年患者處在心理和生理的發(fā)育期，手術(shù)瘢痕的大小勢(shì)必影響患者的心理狀況，椎間孔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中可采用皮內(nèi)縫合或者組織膠水黏合，術(shù)后切口瘢痕小；③腰椎間盤(pán)手術(shù)后纖維環(huán)無(wú)法完全修復(fù)，髓核可能繼續(xù)變性，因而青少年患者也不能完全避免術(shù)后復(fù)發(fā)，椎間孔鏡手術(shù)對(duì)周?chē)∪鈸p傷小，軟組織及硬膜外瘢痕小，為日后的翻修再手術(shù)提供條件；④術(shù)后患者局部疼痛較開(kāi)放手術(shù)明顯減輕，住院臥床時(shí)間短，術(shù)后早期即可開(kāi)始功能鍛煉；⑤大部分青少年椎間孔鏡手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。

但是該術(shù)式也存在一些問(wèn)題和爭(zhēng)論［13?16］：①該手術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)的要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；②該手術(shù)術(shù)中透視的次數(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)多，這使術(shù)者及患者術(shù)中所接受的輻射量大；③椎間孔鏡治療青少年LDH的中遠(yuǎn)期療效還有待更大樣本量的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，突出髓核組織的摘除導(dǎo)致椎間隙高度的變化是否會(huì)對(duì)腰椎負(fù)荷的緩沖能力及腰椎生物力學(xué)的變化對(duì)遠(yuǎn)期小關(guān)節(jié)及鄰近節(jié)段退變的影響仍然未知，還需要進(jìn)一步研究和證實(shí)；④復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)的比較和術(shù)后對(duì)青少年的生長(zhǎng)發(fā)育的影響等情況目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，還需要更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)證實(shí)。

五、小結(jié)與展望

青少年LDH發(fā)生率雖然不高，但是因?yàn)榍嗌倌臧l(fā)育尚未成熟，腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育后腰椎的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用，而且青少年患者術(shù)后活動(dòng)度較大，對(duì)于肌肉力量及脊柱后部結(jié)構(gòu)的完整性要求較高，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)最大限度地降低了最腰椎肌肉軟組織的損傷，很大程度上保護(hù)了脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，維持了脊柱的穩(wěn)定性，對(duì)術(shù)后腰椎活動(dòng)度沒(méi)有任何影響?？傊?，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展是脊柱微創(chuàng)在臨床廣泛開(kāi)展與運(yùn)用的基礎(chǔ)，但是嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的選擇，術(shù)中術(shù)者熟練的操作技術(shù)將手術(shù)副損傷降至最低，術(shù)后指導(dǎo)患者行正確的康復(fù)鍛煉，才能最終達(dá)到創(chuàng)傷小、安全高、恢復(fù)快的滿意臨床療效，為青少年LDH的患者手術(shù)治療提供了多一種選擇。

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10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.016

110004沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科

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（2015?09?29）