楊思明　謝江帆　馬　奎　黃　沙　付小兵

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生重點實驗室暨皮膚損傷修復(fù)與組織再生北京市重點實驗室，北京　100048）

老年人創(chuàng)傷特點及創(chuàng)傷后重要器官修復(fù)再生的研究進展

楊思明謝江帆馬奎黃沙付小兵

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生重點實驗室暨皮膚損傷修復(fù)與組織再生北京市重點實驗室，北京100048）

隨著社會的發(fā)展、人民生活水平和醫(yī)療條件的顯著提高，人們的生活方式發(fā)生了較大的變化，隨之而來的是人口老齡化以及疾病譜的改變。專家預(yù)測，到2020年，65歲以上的老年人口將是現(xiàn)在的2倍，而到2050年，65歲以上的人口構(gòu)成比將達到20%，而目前這個數(shù)字大約在12%左右［1］。創(chuàng)傷在65歲以上老年人的致死因素中排第5位［2］。創(chuàng)傷患者的病死率約為12%，而65歲以上創(chuàng)傷患者的病死率大約為28%［3］。目前，老年創(chuàng)傷性損傷患者不斷增多，他們往往合并多種慢性疾病，加之老年患者各器官系統(tǒng)所固有的生理老化現(xiàn)象，使得其創(chuàng)傷的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸都不同于其他年齡段的創(chuàng)傷患者?，F(xiàn)將老年創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷特點、治療與預(yù)防及組織器官的修復(fù)再生情況綜述如下。

1　老年創(chuàng)傷特點

1.1老年創(chuàng)傷患者的生理特點WHO將65歲以上的人群稱為老年人。由于此年齡段人群的器官趨于老化且功能減退，一旦受到意外傷害，機體各器官的代償能力均明顯下降，嚴重影響患者的進展及預(yù)后。

1.1.1骨密度變化老年人骨密度明顯降低，嚴重的礦物質(zhì)丟失使得患有骨質(zhì)疏松癥的老年人骨折的危險性增加。而女性發(fā)生骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折的概率均明顯高于男性，這是由于女性絕經(jīng)后，雌激素分泌量下降，導(dǎo)致骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)改變。髖部骨折的老年患者，既往均有不同程度的骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松是創(chuàng)傷致骨折的重要危險因素，使傷殘率和病死率都明顯增加［4-5］。

1.1.2心血管系統(tǒng)變化老年人常有心血管系統(tǒng)疾病，且病情和病因較為復(fù)雜。老年人的心排血量、心室射血分數(shù)、心肌收縮力和左室舒張充盈時間均有降低。血管的老齡化，包括彈力纖維層的硬化和斷裂，主動脈和其他大血管內(nèi)膜增生，使心肌在血供增加時極易發(fā)生缺血［4-5］。老年人常合并有獲得性心臟病，如心律失常、體位性低血壓、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、和動脈粥樣硬化導(dǎo)致的缺血性疾?。?］。年輕患者在血容量減少或休克時可以通過心動過速加以補償，而老年患者卻難以發(fā)揮心臟的代償功能。較弱的心血管代償功能，使老年人難以耐受圍手術(shù)期血容量的減少，更難以應(yīng)對突發(fā)嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，嚴重者可發(fā)生猝死［7］。所以，對于老年創(chuàng)傷患者應(yīng)充分考慮到急性心血管事件的發(fā)生，在救治過程中應(yīng)強制進行心電圖檢查。

1.1.3呼吸功能變化老年性肺氣腫是常見的生理性衰老表現(xiàn)，這是由于老年人彈性蛋白丟失，胸壁和肺組織彈性降低，肺泡擴張所致。而膠原成分的變化，使肺組織硬度增加，肺順應(yīng)性和氣體交換能力降低［8］。老年人肺部感染概率較普通成年人大大增加，且通常伴有嚴重的并發(fā)癥。導(dǎo)致老年人肺部感染的基礎(chǔ)因素包括原有肺部疾病、長期應(yīng)用抗生素、體質(zhì)虛弱以及其他全身疾病等［5，9］。

1.1.4肝、腎功能改變肝臟疾病會明顯影響創(chuàng)傷患者的病死率。終末期肝病或肝硬化患者由于不可控制的大出血風(fēng)險，病死率更高［10］。慢性腎衰患者創(chuàng)傷后的病死率也比普通患者高。有生理功能的腎單位會隨年齡增長而減少，腎功能也隨之降低，40歲以后腎功能每年下降1%［11］。老年人腎臟維持酸堿平衡和水、電解質(zhì)平衡穩(wěn)定的能力減弱，血容量變化也無法得到及時有效的調(diào)節(jié)，其原因是腎小管的生理性老化，如長度明顯縮短，基底膜逐漸發(fā)生硬化等［5］。因此，在老年創(chuàng)傷患者的治療中，應(yīng)慎重考慮經(jīng)腎臟代謝藥物的使用時間和劑量。

1.1.5營養(yǎng)與代謝的影響老年人的營養(yǎng)狀態(tài)與疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。隨著年齡的增加，活動減少、代謝率和代謝活性細胞的總量降低，機體對熱量的需求逐漸減弱［5］。雖然老年人所需的總熱量減少，然而對礦物質(zhì)、維生素和蛋白質(zhì)的需求并未減少，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下，老年人應(yīng)攝取更多的蛋白質(zhì)［5］。

1.1.6大腦的改變老年人的大腦隨著年齡的增長，形狀會縮小，重量也會減少約200 g左右［12］。另外，腦血管自我調(diào)節(jié)功能隨年齡的增加而下降，也是老年人頭部受傷后預(yù)后差的重要因素。

1.1.7皮膚導(dǎo)致皮膚老化的因素很多，這種老化導(dǎo)致了皮膚各種功能幾乎全部下降，包括皮膚對微生物侵害的防御功能下降，對體溫的自動調(diào)節(jié)功能下降等。與年齡相關(guān)的皮膚改變，還影響到了創(chuàng)面愈合的4個不同階段：快速反應(yīng)期（止血期）、炎癥期、增殖收縮期以及炎癥消退期［13］。

1.1.8葡萄糖耐受葡萄糖耐受的下降與年齡相關(guān)。高血糖使創(chuàng)面不能很好地愈合，高血糖合并腦外傷患者預(yù)后差，這些使得對嚴重創(chuàng)傷患者血糖的控制尤為重要。在急救過程中要注意辨別患者是否患有糖尿病或高血糖（包括低血糖），進行快速手指血糖測定有助于最初的病情評估［14］。

1.2主要致傷因素一項對65歲以上老年人意外傷亡原因的調(diào)查顯示，跌倒為主要受傷原因（約50%～60%），其次是機動車事故（約20%～25%），再其次是火災(zāi)和燒燙傷（10%），其他還有吞入異物、機械性窒息、中毒等［5］。

1.2.1跌倒老年創(chuàng)傷患者中約50%～60%由跌倒所致［15］。65歲以上女性跌倒的發(fā)生率和嚴重程度均高于男性［5，15］。并發(fā)癥是老人創(chuàng)傷患者的主要死因，其發(fā)生率和嚴重程度又與年齡呈正相關(guān)。大約30%～40%的老年人都有過跌倒的經(jīng)歷，而如果近些年有跌倒史，再次跌倒的發(fā)生率會上升到60%［16］。老年人手腳靈活度和協(xié)調(diào)性差，聽力、視覺和記憶力都有所下降，這些因素均可增加跌倒發(fā)生的概率。下肢肌肉萎縮、單純與年齡相關(guān)的自主神經(jīng)功能障礙以及體位性低血壓、突發(fā)暈厥等也是老年人易發(fā)生跌倒的常見原因［5，17］。某些藥物和酒精，特別是影響心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及體液平衡的藥物，如抗高血壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑以及降血糖藥，以及飲酒均可引起跌倒的發(fā)生［5，15］。其他原因如貧血、隱性失血、TIA、甲狀腺功能減退、大關(guān)節(jié)的病變、嚴重骨質(zhì)疏松引起的自發(fā)性骨折、癲癇、電解質(zhì)失衡等均可引起跌倒的發(fā)生［4-5］。

1.2.2交通事故在我國，由于我國經(jīng)濟持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，城市范圍不斷擴大，道路不斷延伸，加之公民整體交通法律意識淡薄，由交通違法而引起的交通事故逐年遞增。65歲以上老年人發(fā)生交通事故時受傷的嚴重程度遠遠超過了年輕人。在交通事故中，行人被機動車碰撞時創(chuàng)傷更為嚴重。老年人由于病理生理的變化及各種急慢性疾病的影響，步伐緩慢，視覺、反應(yīng)能力、平衡能力、認知能力和判斷能力均有所下降，使得老年人在行人被機動車碰撞事故中占了很高的比例。老年人在交通事故中致命的損傷一般是頭部或大血管的破裂，往往是當(dāng)場或在急診室搶救過程中死亡，一旦住院治療，也往往死于并發(fā)癥。最近一項研究顯示，在行人被撞后傷情的嚴重程度與年齡有極大的關(guān)系。65歲以上人群發(fā)生此類交通事故的死亡率高于25%［18］。

1.2.3燒傷燒傷是老年創(chuàng)傷患者的第三位致死因素［5］。燒傷科的老年住院患者，其燒傷體表面積、病死率、平均住院時間均高于普通人群。與年齡有關(guān)的病理生理改變，急、慢性病以及相對孤立的生活等因素增加了老年人群的燒傷發(fā)生率和病死率［19］。與其他類型的創(chuàng)傷相比，老年人燒傷的救治更為復(fù)雜。

1.2.4年齡因素老年創(chuàng)傷患者以多發(fā)傷為主，受傷后很容易引起基礎(chǔ)疾病的急性加重，形成嚴重創(chuàng)傷，并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病共同疊加的效應(yīng)，死亡率遠高于相同損傷程度的普通成年人［20］。

1.2.5其他老年人其他類型的創(chuàng)傷還包括長期臥床患者的褥瘡、糖尿病患者的糖尿病足、偶發(fā)的低體溫、老年人被虐待或忽視等［21-22］。

1.4易受傷部位

1.4.1頭部頭部是老年患者最常見的創(chuàng)傷部位之一，其受傷后發(fā)生硬膜下血腫的概率是普通成年人的3倍［23］。腦實質(zhì)血腫也常見，但硬膜外血腫卻少見。在明確或懷疑有頭部損傷時，應(yīng)做CT檢查。

1.4.2胸部老年人由于胸壁彈性較差，更易引起肋骨或胸骨骨折。在車輛碰撞事故后因系安全帶導(dǎo)致肋骨骨折的發(fā)生率為11.1%，遠高于65歲以下組的1.5%。老年人胸骨骨折的病死率是年輕人的2倍［24］。胸部鈍傷后，應(yīng)常規(guī)行前后位胸部X線檢查。這些患者常伴有軟組織損傷，表現(xiàn)為局部瘀血或血腫形成。老年人基礎(chǔ)疾病多而復(fù)雜，不易耐受呼吸功能的損害。所以此類創(chuàng)傷患者應(yīng)及早行動脈血氣分析，以便早期判斷呼吸受損情況，進行相應(yīng)治療［25］。

1.4.3腹部腹部遭受鈍傷或貫穿傷后，應(yīng)及時診斷腹腔內(nèi)臟器的損傷程度并謹慎評估是否需做剖腹探查。因老年人對低血容量性休克的耐受能力較弱，故應(yīng)特別注意有無腹內(nèi)臟器的損傷。腹部最容易受損的器官依次為肝、脾、膀胱和腎。創(chuàng)傷發(fā)生后如條件允許，應(yīng)做腹部CT檢查內(nèi)臟損傷情況。為減少內(nèi)臟損傷帶來的并發(fā)癥和致死可能性，遇到以下情況，應(yīng)立即手術(shù)探查：無明顯腹腔外或腹膜后間隙進行性失血，但血容量下降；有明顯的腹膜刺激征；骨盆、髖部骨折和（或）胸廓下部骨折；穿透傷患者有明顯和（或）進行性出血、臟器脫出等［25］。

1.4.4骨折由于老年人進行性骨質(zhì)疏松，發(fā)生骨折的風(fēng)險較年輕人顯著增加。因此，應(yīng)仔細檢查老年創(chuàng)傷患者相應(yīng)損傷部位骨骼的形態(tài)、功能以及這些區(qū)域的神經(jīng)血管組織是否正常。常見的骨折有肱骨骨折、Colles骨折和髖部骨折等［25］。而髖部骨折導(dǎo)致的大出血是老年創(chuàng)傷患者的主要死因之一，接診時應(yīng)特別引起重視。

2　重要器官的修復(fù)與再生進展

隨年齡而改變的生理狀況會在很多方面影響老年患者，但對創(chuàng)傷預(yù)后影響較大的因素還是各種組織和器官的修復(fù)和再生功能。創(chuàng)傷發(fā)生后需要修復(fù)與再生的組織或器官包括骨與軟骨、皮膚及附件、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和肺臟等。

2.1骨組織粉碎性骨折最常見于老年創(chuàng)傷患者，受傷后不易達到牢固的固定。盡管手術(shù)為主要治療方式，但對老年患者而言，更傾向于采用非手術(shù)治療的方法，即使手術(shù)治療，也宜小不宜大?；颊呷朐汉髴?yīng)作詳細檢查和全面的病情評估，盡量減少手術(shù)本身和圍手術(shù)期風(fēng)險，確保手術(shù)安全。術(shù)后應(yīng)盡早下床活動并進行康復(fù)治療，這樣既可減少肺部并發(fā)癥和褥瘡的發(fā)生，也能避免因長期臥床造成肌肉萎縮、骨量丟失以及關(guān)節(jié)僵硬等。目前臨床也采用聯(lián)合應(yīng)用生長因子、人工生物材料應(yīng)用等新的治療措施以促進骨折修復(fù)［15-26］。由于老年創(chuàng)傷患者體力有限，精神狀況不佳，更容易在康復(fù)過程中缺乏自信和耐心。所以，耐心的勸導(dǎo)和鼓勵，加以善意的督促和檢查是取得良好康復(fù)效果的必要條件［15］。

2.2皮膚及附件抑制皮膚增生性瘢痕形成和促進皮膚附件再生等是嚴重皮膚創(chuàng)傷后修復(fù)過程中亟待解決的關(guān)鍵問題。成體干細胞對皮膚修復(fù)過程的多重影響和調(diào)節(jié)作用機制是目前成體干細胞修復(fù)皮膚組織的研究熱點。成體干細胞誘導(dǎo)分化等再生醫(yī)學(xué)重大關(guān)鍵技術(shù)的建立為誘導(dǎo)皮膚附件再生和干預(yù)瘢痕形成、解決受損皮膚完美修復(fù)與再生的關(guān)鍵性技術(shù)難題帶來了希望［27-28］。

2.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)的修復(fù)再生能力極其微弱，與神經(jīng)元本身缺乏再生修復(fù)能力、神經(jīng)營養(yǎng)因子生成不足以及損傷后局部膠質(zhì)細胞形成堅硬瘢痕，阻礙軸突的生長等有關(guān)［29］。軸突的修復(fù)至關(guān)重要，不僅需要恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能，再生的軸突還要達到足夠的長度，且必須定位于合適的靶細胞，形成功能性連接［29］。目前的中樞神經(jīng)再生策略有：通過調(diào)控細胞內(nèi)神經(jīng)元的存活和軸突生長的信號通路來促進中樞神經(jīng)內(nèi)在的生長能力；移植神經(jīng)細胞，改善中樞神經(jīng)再生的微環(huán)境，滿足受損神經(jīng)元修復(fù)再生長的環(huán)境條件［29-30］。

2.4心臟老年人由于其心血管系統(tǒng)的代償功能明顯減退，發(fā)生創(chuàng)傷后，常出現(xiàn)心律失常、心力衰竭，以及心肌的不可逆性損傷。其中心肌的不可逆性損傷嚴重影響心臟疾病的進展。目前常規(guī)的治療主要以緩解為主，但治療效果有限，無法完全修復(fù)受損的心肌。心臟移植雖能代替受損心臟，但供體來源有限，費用高，并且老年人對移植的耐受力低，在臨床難以推廣。干細胞作為一種未分化的具有高度分化潛能的細胞，在心肌修復(fù)中的作用獲得了大量基礎(chǔ)和臨床研究的證實［31］。

老年患者創(chuàng)傷后具有合并癥多、并發(fā)癥發(fā)生率高、病情發(fā)展較快、誤診漏診率高等特點，故應(yīng)盡量避免創(chuàng)傷的發(fā)生和發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)生后的檢查和治療更應(yīng)謹慎、全面。

為減少老年人發(fā)生創(chuàng)傷的風(fēng)險，我們應(yīng)從以下幾點入手：①加大預(yù)防宣傳的力度，覆蓋到社區(qū)中的每個家庭。②重視骨質(zhì)疏松癥的治療，中度或輕度的創(chuàng)傷即可使絕經(jīng)后的老年婦女發(fā)生骨折，早期發(fā)現(xiàn)，有效合理的治療是防治骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵。③保持合理且適量運動，均衡營養(yǎng)膳食可減緩骨關(guān)節(jié)的老化。④完善老年人日常生活以及活動場所的環(huán)境，如明亮的燈光、防滑路面、階梯以及帶有扶手的浴室等。⑤避免老年人騎電動車和自行車，雨雪等濕滑天氣更應(yīng)盡量避免出門或陪伴出行。⑥關(guān)注老年人的心理健康［15］。

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2016-01-10）

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）資助項目（2012CB51 8105）；國家自然科學(xué)基金資助項目（81121004，81372066）

付小兵，研究員，中國工程院院士（ Email: fuxiaobing@ vip.sina.com）