陶勻雅　劉家寧　馬　寧　童　磊　李　溟　楊　芳

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全瓷嵌體修復牙體缺損的臨床四手操作的護理配合

陶勻雅劉家寧馬寧童磊李溟楊芳

目的：探討臨床四手操作護理對口腔全瓷嵌體修復牙體缺損的影響。方法：選取157例在口腔修復科行全瓷嵌體修復的口腔疾病患者為研究對象，治療前、治療中和治療后輔助臨床四手操作護理，治療后1～3年進行隨訪，并對全瓷嵌體的臨床療效進行評價，觀察臨床四手操作護理在全瓷嵌體修復牙體缺損治療中的作用。結(jié)果：153例全瓷嵌體完整，無崩瓷和脫落，牙齦顏色正常，邊緣保持密合，未見繼發(fā)齲，顏色匹配良好，2例患者發(fā)生全瓷嵌體咬合面崩瓷，2例患者發(fā)生全瓷嵌體脫落。結(jié)論：積極有效的臨床四手操作護理有利于保證全瓷嵌體修復牙體缺損的醫(yī)療質(zhì)量，從而提高臨床效果。

全瓷嵌體修復；四手操作；護理配合doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.030

嵌體修復[1]是臨床上治療牙體缺損時的常用方法之一，它具有牙體預備量較少、牙髓刺激小、邊緣封閉好、鄰牙凸度改變輕微、鄰接關(guān)系恢復理想、邊緣呈短斜面、繼發(fā)齲發(fā)生率低等優(yōu)點。目前,嵌體修復常用的材料以金屬為主,但金屬嵌體具有金屬顏色不美觀、易受外界環(huán)境的腐蝕、遠期脫落率較高等缺點。隨著患者對牙齒美觀以及咀嚼功能的要求不斷提高,全瓷修復體以其個性化的調(diào)整修復、自然逼真的美學外觀、良好的生物學相容性、可靠的黏結(jié)特性以及整個修復過程可以與醫(yī)師直接交流等優(yōu)點，在臨床上受到越來越多的重視，得到越來越廣泛的應用。全瓷嵌體修復目前已成為牙體缺損修復的主要發(fā)展趨勢，其修復過程的相關(guān)護理也變得及其關(guān)鍵[2-3]。全瓷嵌體修復操作過程的每一個疏忽都有可能導致修復治療的失敗，引起患者不滿。護理人員必須了解、熟知全瓷修復治療的所有步驟,全程做好護理配合和患者的心理疏導。只有醫(yī)、護、患三者默契配合、相互溝通，臨床上才能獲得滿意的修復療效。2012年1月以來,我科使用義獲嘉(E-max)全瓷系統(tǒng)，對患者進行活髓牙牙體缺損的全瓷嵌體修復治療,臨床上取得了理想的修復效果?，F(xiàn)將2012年1月～2013年6月在我科治療的157例患者的護理配合總結(jié)報道如下。

1　臨床資料

選取2012年1月～2013年6月157名在我院口腔修復科就診的全瓷嵌體修復的活髓牙體缺損患者，男89例,女68例。年齡22～57歲，平均(38.2±0.6)歲。修復患牙268顆,其中中齲124顆(前牙82 顆,前磨牙和磨牙42顆) ,深齲144顆(前牙59顆,前磨牙和磨牙85顆)。所有患者均按口腔疾病診斷學進行分類、確診，排除糖尿病、高血壓等系統(tǒng)性疾病的患者。

2　護理配合

2.1術(shù)前溝通經(jīng)過溝通要求進行全瓷嵌體修復牙體缺損的患者，一般均對自身的美觀恢復和質(zhì)量要求比較高。由于修復體的治療費用較普通的牙體缺損樹脂修復高出數(shù)倍，因此患者對該修復體的遠期臨床修復效果及外觀修復的期望值較高。一旦修復效果與其期望值出現(xiàn)偏差，很容易引起醫(yī)療投訴和糾紛事件的發(fā)生。對于常見的齲病導致的牙體缺損修復，精密鑄造的嵌體修復較傳統(tǒng)樹脂修復遠期效果明顯提升，但由于其技術(shù)水平的局限性，遠期仍然存在繼發(fā)齲、不可避免的修復體脫落、食物嵌塞等并發(fā)癥。為保障理想的臨床治療效果，治療前應事先向患者講明上述可能出現(xiàn)的各種情況，讓患者對嵌體修復有充分的了解和心理承受。因此，治療前的護理人員與患者的溝通就顯得非常重要，特別是對于心理存在一定障礙或者思想偏執(zhí)的患者，更應該進行心理誘導及疏通，同時必須根據(jù)患者個體牙體缺損情況和現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平，如實告知其預期效果，達成共識，并簽署知情同意書。在正式操作之前，應配合醫(yī)師進行患牙圖像的采集、數(shù)據(jù)的計算機輸入、制取研究模型的準備工作，并協(xié)助醫(yī)師對患者進行有關(guān)全瓷嵌體修復的維護、口腔衛(wèi)生的宣傳教育以及相關(guān)的美學分析，盡最大可能讓患者充分了解全瓷嵌體修復的過程及遠期療效。

2.2術(shù)前準備口腔一次性治療盤(口鏡、鑷子、探針)，一次性漱口杯，手套，快機，慢機，低速馬達，強弱吸管，預備車針，3M ESPE槍式硅橡膠印模材料，彈性樹脂充填材料，干棉球，1%碘伏棉球，75%乙醇棉球，咬合紙，碧蘭麻注射器，VITA 3D比色板，鏡子，托盤，ULTRAPAK排齦線，排齦器，剪刀，調(diào)拌刀，橡皮碗，印膜材料，超硬石膏，超聲清洗機，光固化機，粘固材料。熱情接待患者，進行積極的語言溝通，常規(guī)調(diào)整椅位及光源，治療巾圍于胸前，仔細詢問患者既往史、過敏史，排除治療的禁忌證。

2.3牙體預備牙體預備是全瓷嵌體修復的一個重要環(huán)節(jié)，也是保證良好的臨床治療效果的前提和基礎(chǔ)。全瓷嵌體的牙體預備對洞型的深度、邊緣以及寬度都有一定的要求，在牙體預備過程中還應注意患牙的個性化洞型的設(shè)計才能保證其兼顧功能與美觀，治療效果理想。護士協(xié)助醫(yī)師牽拉患者的口角，保證醫(yī)師良好的手術(shù)操作視野。一手持強吸管吸除唾液，防止污染手術(shù)操作區(qū)域，同時注意另手執(zhí)弱吸管輕壓舌體，防止誤傷。預備過程中，應隨時與患者溝通，告知治療過程中可能發(fā)生的如張口疲勞、牙髓刺激導致的輕微疼痛等不適，取得患者的配合。

2.4排齦取模和灌模備好排齦線并按照醫(yī)師要求修剪至合適長度，將排齦線和壓齦器依次傳遞于醫(yī)師進行排齦處理，以保證取得清晰的取模。根據(jù)患者上下頜的具體情況和患牙牙位選擇合適的托盤，同時教會患者如何配合醫(yī)師取模。印模材料的局部刺激可能會導致惡心嘔吐，操作前應向患者具體說明取模的操作步驟、所需時間和取模要求，并告知其盡量深呼吸或以鼻呼吸以減輕惡心癥狀。應調(diào)整好椅位以備取模。取上頜印模時囑患者頭部應略向前傾，以避免印模材料流至咽部引起不適，并以溫和的語言鼓勵安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。協(xié)肋醫(yī)師將備好的牙體洗凈、吹干。將硅橡膠槍排空氣泡后傳遞于醫(yī)師進行輕體注射，立刻準備調(diào)制硅橡膠重體。此時要注意脫去手套，洗凈擦干雙手，以避免混入滑石粉而影響硅橡膠的聚合，按照1∶1的比例以手工揉捏調(diào)拌均勻后將印模材料放置托盤上，要求印模材料分布均勻、不留空隙并且無氣泡，將托盤放置基牙區(qū)按壓入位。操作過程中注意保持托盤的穩(wěn)定性以避免硅橡膠印模材料硬化過程中出現(xiàn)變形。印模成功取出后認真檢查基牙區(qū)域是否完整、清晰、光滑，有無斷裂、缺損或出現(xiàn)氣泡、是否與托盤分離等，用冷水沖洗，將印模浸泡于2%酸性戊二醛溶液進行消毒處理。超硬石膏具有凝固速度快、受水粉比例影響大、易受氣溫變化等特點，所以調(diào)拌過程要迅速、均勻，最好使用真空調(diào)拌機。灌注的過程要注意均勻震蕩托盤，避免印模受壓移位變形或產(chǎn)生氣泡。靜置模型30 min后脫模。脫模操作要輕柔，防止牙體模型折斷。脫模后檢查模型是否完整、清晰、有無氣泡，置于紫外線消毒柜內(nèi)消毒30 min后送技工室處理。

2.5比色和暫封比色也是全瓷修復過程中非常關(guān)鍵的一個步驟，也是患者最能夠親身參與及評價最終療效的直接指標。比色前應去除影響比色的相關(guān)因素如擦掉口紅、取下眼鏡、耳環(huán)等飾品，讓患者直立于窗口自然光線下, 用VITA 3D專用選牙色板對照患牙剩余牙體組織以及口內(nèi)鄰牙，將備選色板依次遞于醫(yī)師，同時讓患者對照鏡子參與評估牙體顏色的選擇，直至滿意為止。為保護修復間隙及牙齦、緩解術(shù)后的敏感癥狀、隔離外界對基牙的刺激癥狀，并且排除后期去除暫封物過程中對牙體組織的磨除，護士要密切配合協(xié)助醫(yī)師暫封牙體缺損。以棉卷或橡皮障隔濕，洗凈、吹干牙面，根據(jù)備牙量取彈性樹脂材料置于牙體缺損處，酒精棉球輕壓，囑患者輕輕咬合后光照固化。囑患者避免進食過冷、過熱、過黏、過硬的食物以防止出現(xiàn)牙髓刺激癥狀或引起材料的脫落，如有不適應及時到醫(yī)院復診。

2.6試戴與黏固常規(guī)準備操作所需物品，協(xié)助醫(yī)師取下暫封物，清理間隙點角內(nèi)可能殘留的暫封材料，囑患者溫水漱口清潔。依次將牙線、咬合紙傳遞于醫(yī)師，協(xié)助檢查全瓷嵌體的就位情況、邊緣密合、鄰接關(guān)系、外形恢復和咬合關(guān)系等，與醫(yī)師共同觀察全瓷嵌體的外形、顏色、大小是否與患牙協(xié)調(diào)，邊緣是否密合，并協(xié)助醫(yī)師進一步通過正中合和側(cè)方合的咬合關(guān)系來檢測嵌體可能存在的高點，試戴合適后進行調(diào)磨、拋光，并協(xié)助醫(yī)師進行牙體和瓷面的酸蝕、黏結(jié)和固化。嵌體以超聲清洗，75%乙醇棉球消毒后吹干，將調(diào)好的糊狀黏接劑沿冠壁慢慢放入使黏接劑均勻涂布于牙體缺損的表面，避免氣泡產(chǎn)生，嵌體就位器加壓就位后凡士林涂布以封閉邊緣。囑患者咬緊后，光固化5 s使黏接劑初步凝固，立即以探針或刮齒去除多余的黏接劑，再次光照各個接觸面，保證黏接劑完全固化。黏結(jié)完成后，應協(xié)助醫(yī)師再次進行圖像采集，輸入電腦留存資料并與術(shù)前進行對比。

2.7健康教育與細節(jié)告知患者勿以患牙咬過硬的食物，如果出現(xiàn)冷熱刺激疼痛、牙齦疼痛、食物嵌塞、咬合疼痛等癥狀應及時復診。指導患者維護口腔衛(wèi)生，具體方法包括正確的刷牙方式、牙齦的保護、牙線的正確使用、定期進行牙周潔治等。如瓷嵌體意外崩瓷或者脫落，應及時到醫(yī)院就診并采取相應措施。囑患者無論修復體是否發(fā)生損壞均應定期復查，同時進行相應的口腔清潔護理以減少繼發(fā)齲和牙齦炎的發(fā)生，保證嵌體修復的臨床效果，延長嵌體的使用壽命。護士在醫(yī)師的操作治療過程中應將椅位輕柔調(diào)至患者舒適的位置，備好漱口杯；注意在患者起坐過程中避免讓光源直射患者的眼睛；及時發(fā)現(xiàn)患者的不適并加以解釋、引導和調(diào)整；醫(yī)師進行牙體制備時，護士應及時將高速機頭噴出的清水和患者口內(nèi)的唾液吸走，同時隨時調(diào)節(jié)好光源，動作應輕柔。操作過程中，還應熟悉醫(yī)師所有的具體操作步驟，及時準備好每步操作所需要的各項器械和物品，并及時、準確、安全地遞送給醫(yī)師，保證治療的有序、穩(wěn)妥，配合醫(yī)師高效率、高質(zhì)量地完成治療過程。

3　結(jié)　果

157例患者隨訪1～3年，153例全瓷嵌體完整，無崩瓷和脫落，牙齦顏色正常，邊緣保持密合，無繼發(fā)齲，顏色匹配良好，患者滿意。2例患者發(fā)生全瓷嵌體咬合面崩瓷，2例患者發(fā)生全瓷嵌體脫落。

4　討　論

瓷嵌體作為口腔修復方法已有100多年的歷史。由于陶瓷材料的脆性、缺乏彈性以及粘結(jié)技術(shù)不成熟，所以瓷嵌體在臨床修復方面的應用受到一些限制。直到20世紀80年代，隨著患者對美學修復的要求日益增高、復合樹脂修復后牙牙體缺損缺陷的暴露以及新型陶瓷材料生產(chǎn)工藝的進步、粘結(jié)材料的發(fā)展，全瓷嵌體的應用越來越廣泛。目前已成為針對牙體缺損特別是涉及到鄰頜面洞大面積缺損同時要求恢復鄰接關(guān)系的一種兼顧功能與美觀的口腔美學修復方法之一。全瓷嵌體的最終治療效果受到很多因素的影響，如牙體缺損的程度、功能咬合區(qū)域的位點、顏色、黏接系統(tǒng)的黏結(jié)強度、患者的咀嚼咬合習慣以及操作人員的技術(shù)水平和熟練程度等，而良好的醫(yī)護患溝通和完善的護理配合在治療過程中又起著非常重要的作用，尤其是在健康宣教方面、患者的心理配合和接受程度方面更有不可替代的作用。

牙科畏懼癥[4-7]是發(fā)生在牙病患者身上的一種普遍現(xiàn)象。雖然患者牙科畏懼癥的程度各有不同，但是大多數(shù)患者的焦慮、恐懼心理都可以通過自我控制力以及外界周邊環(huán)境的外因改善來調(diào)節(jié)，只有少數(shù)嚴重的患者不能自控，所以醫(yī)師護士在患者牙科畏懼癥的臨床處理中，一定要意識到護理干預手段的必要性和重要性。良好的醫(yī)患溝通和到位的心理疏導不但可以恢復患者的生理功能，同時還可滿足患者心理需要，極大提高了臨床治療效果?？谇恢委煴旧韺颊呱頉]有大的傷害，很多患者常擔心既付出了昂貴的醫(yī)療費用又不能治愈，或者達不到理想的美學效果。這些過度焦慮和恐懼會直接影響修復操作的進行，對修復的效率和預后都不利，嚴重者甚至在修復時發(fā)生各種意外。只有不斷得完善和提高自己，加強與醫(yī)師的配合協(xié)作能力，加強與患者的溝通能力，才能適應時代發(fā)展的需要，才能保證理想的臨床治療效果，真正地讓患者滿意。

[1]田宇,李娜，余擎，等.牙體缺損修復中瓷嵌體應用[J].中國實用口腔雜志,2014,7(2):81-84.

[2]袁佳.淺談口腔修復術(shù)中的護理配合[J].大家健康,2013,7(8):89-91.

[3]宋學清.四手操作在口腔治療中的護理配合及實踐體會[J].全科口腔醫(yī)學雜志,2015,9(2):57-58.

[4]王志剛，吉雅麗.246例成年人牙科畏懼癥調(diào)查分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2015,10(29):1037-1038.

[5]周珺.口腔修復患者牙科畏懼癥臨床處理分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2015,9(1):234-235.

[6]鄭富菊，劉曉花.口腔修復患者牙科畏懼癥的心理護理[J].全科口腔醫(yī)學雜志,2014,1(3):27-28.

[7]楊芳，魏薇，韓祥禎.牙科畏懼癥的相關(guān)干預研究[J].中國美容醫(yī)學,2015,24(15):69-71.

(本文編輯馮曉倩)

266000青島市山東省青島市市立醫(yī)院口腔科

陶勻雅:女，本科，主管護師

楊芳

2014-07-14)