陳　晶　申存毅　孫　昊　陶　杰

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兩種插管技術(shù)在ERCP膽管插管困難患者中的應(yīng)用

陳晶申存毅孫昊陶杰

目的：比較雙導(dǎo)絲插管術(shù)及經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)膽管插管困難中的應(yīng)用效果。方法：選擇2013年6月～2015年6月我院ERCP膽管插管困難而導(dǎo)絲進入胰管時行雙導(dǎo)絲法42例(雙導(dǎo)絲組)及經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)插管40例(預(yù)切開組)患者的臨床資料，比較兩種方法插管的成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:雙導(dǎo)絲組42例成功34例，成功率80.95%；經(jīng)胰管乳頭括約肌切開組40例成功36例，成功率 90.00%。雙導(dǎo)絲組出現(xiàn)術(shù)后膽管炎1例，無出血病例；經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開組出現(xiàn)術(shù)后輕型胰腺炎2例，出血2例。兩組均無重癥胰腺炎或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論: 雙導(dǎo)絲插管術(shù)及經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)應(yīng)用于ERCP膽管插管困難時，插管成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但雙導(dǎo)絲法并發(fā)癥發(fā)生率略低。

雙導(dǎo)絲法;經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開;內(nèi)鏡逆行胰膽管造影doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.021

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已經(jīng)從單純的診斷技術(shù)進展為膽胰疾病的首選治療手段，ERCP能否順利完成的關(guān)鍵就是成功的選擇性膽管或胰管插管。隨著技術(shù)的進步和器械的發(fā)展，雖然ERCP插管的成功率不斷提升，但仍有高達5%～10%的膽管插管失敗率[1]，例如解剖結(jié)構(gòu)異常、炎癥過程、壺腹部腫瘤、結(jié)石嵌頓、乳頭旁憩室等情況，均可導(dǎo)致膽管插管困難或失敗，重復(fù)插管可能增加ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率。ERCP術(shù)中用常規(guī)導(dǎo)絲輔助切開刀插管法進行膽總管插管，導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管3 次以上，而未能成功進入膽總管，稱為選擇性膽管插管困難[2]。臨床工作中如何提高 ERCP中困難膽管插管的成功率尤為重要。雙導(dǎo)絲插管術(shù)[3]和經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)[4]是膽管插管困難時可以考慮嘗試的處理策略，能有效提高插管的成功率。我們在ERCP膽管插管困難患者中應(yīng)用兩種插管技術(shù)，觀察插管的有效性和相關(guān)并發(fā)癥，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月～2015年6月行治療性ERCP 82例，入選標(biāo)準(zhǔn)為常規(guī)膽管插管困難而胰管插管成功改行雙導(dǎo)絲法和(或)經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開插管成功的病例。將82例患者隨機分為雙導(dǎo)絲組和經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開組，其中雙導(dǎo)絲組42例，男22例，女20例；年齡 16～85 歲，平均(62.5±6.3)歲。經(jīng)經(jīng)胰管乳頭括約肌切開組40例，男 21例，女19例；年齡24～84 歲，平均(63.4±5.3)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2操作方法行ERCP的主要原因為肝外膽管結(jié)石、膽管良惡性狹窄和壺腹部腫瘤，所有ERCP操作均由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師和護士完成。(1)雙導(dǎo)絲組。常規(guī)進鏡，調(diào)整乳頭至內(nèi)鏡視野的理想位置，導(dǎo)絲輔助切開刀進行選擇性膽管插管，當(dāng)導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管而不能進入膽管，反復(fù)調(diào)整對線對位10 min以上仍不能成功，或已進入胰管3次以上，則留置導(dǎo)絲于胰管。第2根導(dǎo)絲輔助切開刀在第1根導(dǎo)絲的左上方再次往膽管方向插管，直至X線透視下證實膽管插管成功，然后拔出胰管留置導(dǎo)絲。(2)經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開組。對導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管而未能進入膽管，且反復(fù)調(diào)整對線對位10 min以上仍不能成功，或已進入胰管3次以上，則將導(dǎo)絲留置于胰管，切開刀向膽管方向做小切開，切開胰膽管隔膜，部分可見膽汁流出，然后嘗試膽管插管，直至膽管插管成功。

1.3護理方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1器械準(zhǔn)備十二指腸鏡(Olympus TJF-160R)、弓狀切開刀(Olympus或Boston)、導(dǎo)絲(Boston，Jagwire 0.035 inch，Olympus 0.025 inch)、 高頻電刀(ERBE 200D)及其他常用附件。

1.3.1.2患者準(zhǔn)備(1)術(shù)前指導(dǎo)。向家屬及患者說明治療的安全性，手術(shù)中術(shù)者如何操作，患者如何配合治療，并加強手術(shù)成功經(jīng)驗的宣教，增進溝通，減輕患者的焦慮、緊張情緒，使其在接受治療時處于一個最佳的心理狀態(tài)，提高治療依從性[5]。術(shù)前做好圍手術(shù)期的心理護理，向患者詳細解釋說明ERCP術(shù)的特點、診治過程中可能出現(xiàn)的不適，使患者了解檢查和治療的必要性，以保持術(shù)前和術(shù)中良好的心理狀態(tài)，這是決定操作能否順利進行的前提。(2)明確術(shù)前檢查是否完善，術(shù)前術(shù)中用藥是否齊備。術(shù)前6 h禁食、禁水。(3)術(shù)前15 min鹽酸丁卡因膠漿1 支(5 g)含服，潤滑麻醉。協(xié)助患者擺體位，俯臥右肩抬高，粘貼電極板，心電監(jiān)護，保證靜脈通路通暢。

1.3.2術(shù)中配合常規(guī)鋪無菌臺，術(shù)中可能用到的各種物品及器械擺放齊全。術(shù)者下鏡至十二指腸降段，需找并調(diào)整乳頭至視野中央的理想位置，助手護士將準(zhǔn)備好的攜帶導(dǎo)絲的切開刀交給術(shù)者,同時助手用造影劑將切開刀的另一管腔充滿，徹底排氣。根據(jù)術(shù)者指示保持適當(dāng)?shù)膶?dǎo)絲插入力度，結(jié)合“插-撤”，“點進”、“捻線”等方式不斷嘗試，導(dǎo)絲無法進入膽管，但可進入胰管，經(jīng)反復(fù)調(diào)整插管角度和深度仍反復(fù)進入胰管3次以上，或操作已超過10 min仍未進入膽管，嘗試進行雙導(dǎo)絲插管或經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開后插管。雙導(dǎo)絲法將保留胰管導(dǎo)絲，退出切開刀，重新從內(nèi)鏡活檢通道插入帶另一根導(dǎo)絲的切開刀再次進行選擇性膽管插管。盡量從第一根導(dǎo)絲的左上角重新嘗試，通過抬鉗器及切開刀，盡量對線對位，使第2 根導(dǎo)絲進入膽管，在 X 線透視下觀察第2根導(dǎo)絲的走向判定膽管插管成功。而經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開則將導(dǎo)絲留置于胰管，切開刀向膽管方向做小切開，一般不超過5 mm，盡量切開胰膽管隔膜，部分可見膽汁流出，然后嘗試膽管插管，直至膽管插管成功。確認(rèn)膽管插管成功后，抽出胰管導(dǎo)絲，進一步后續(xù)治療。護理配合過程中嚴(yán)格無菌操作，ERCP各附件工作通道用生理鹽水濕潤便于操作。進退導(dǎo)絲或更換配件要準(zhǔn)確、迅速，與術(shù)者配合默契。

1.3.3術(shù)中病情觀察術(shù)中密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度的變化，異常情況及時提醒術(shù)者及麻醉醫(yī)師，必要時停止操作；術(shù)中預(yù)切開創(chuàng)面少量滲血可自行停止，或用1∶10000去甲腎上腺素鹽水噴灑創(chuàng)面，必要時使用止血夾處理。術(shù)畢，清除口鼻分泌物，監(jiān)測生命體征，將患者安全護送恢復(fù)室或病房。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩種技術(shù)插管成功率，ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果(表1)

注：雙導(dǎo)絲組發(fā)生并發(fā)癥1例為膽管炎；預(yù)切開組并發(fā)癥4例，分別為術(shù)后胰腺炎2例，出血2例

3　討　論

選擇性膽管插管是ERCP首先面臨的問題，而膽管插管困難往往使術(shù)者陷入兩難的境地。繼續(xù)長時間常規(guī)插管仍可能面臨失敗，同時帶來的風(fēng)險可能超過手術(shù)成功所帶來的臨床受益[6]。因此內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)掌握膽管插管困難時常用的替代技術(shù)來完成選擇性膽管插管，正如我們采取的雙導(dǎo)絲插管術(shù)和經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)。同時培養(yǎng)配合護士能夠準(zhǔn)確掌握，熟練配合也起到了重要作用。

我科采用的兩種方法均是在ERCP選擇性膽管插管困難者中應(yīng)用，雙導(dǎo)絲法需保留胰管導(dǎo)絲，原理為導(dǎo)絲占據(jù)胰管或順直膽胰共同通道，使第2根導(dǎo)絲順利進入膽管。而經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開法需胰管留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲向膽管方向小切開，切開胰膽管隔膜后再次嘗試膽道插管。表1顯示，兩種方法的插管成功率分別為80.95%和90.00%，和文獻報道基本一致[7-9]，體現(xiàn)了其在困難插管中的實用性和有效性。觀察同時發(fā)現(xiàn)雙導(dǎo)絲組較經(jīng)胰管括約肌切開組并發(fā)癥發(fā)生率低，盡管兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均沒有發(fā)生重癥胰腺炎或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，同樣體現(xiàn)了兩種方法在困難插管中的安全性。

膽管插管困難的ERCP應(yīng)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師和護士進行操作,治療的成功離不開護理配合和協(xié)助。護士術(shù)中配合一定要熟悉了解膽胰管的解剖特點 ,以便順利插管。操作過程中與術(shù)者多交流，導(dǎo)絲用力要輕巧均勻，遇到阻力及時告知術(shù)者,以便術(shù)者及時改變導(dǎo)管方向使插管成功。觀察發(fā)現(xiàn)兩種方法在ERCP選擇性膽管插管困難患者中應(yīng)用效果明顯，且兩種方法成功率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中根據(jù)患者插管難度及乳頭局部情況，可靈活運用兩種方法，由于雙導(dǎo)絲法并發(fā)癥發(fā)生率略低，建議首選使用。并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能也與病例量較少及術(shù)者不同的操作水平有關(guān)。總之，快速有效地膽管成功插管，盡量縮短手術(shù)時間才是取得困難ERCP成功的根本所在。熟練掌握該技術(shù)的要點，術(shù)前對患者心理疏導(dǎo)，術(shù)中規(guī)范無菌技術(shù)操作及護理配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察均是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)[10]。

[1]Cennamo V, Fuccio L, Zaqari RM, et al. Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related complication risk? Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Endoscopy, 2010, 42(5): 381-388.

[2]Deng DH，Zuo HM，Wang JF，et al. New precut sphincterotomy for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in difficult biliary duct cannulation. World J Gastroenterol，2007，13(32): 4385-4390.

[3]Dumonceau JM，Devière J，Cremer M． A new method of achieving deep cannulation of the common bile duct during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Endoscopy，1998，30(7):S80．

[4]Goff JS．Common bile duct pre-cut sphincterotomy:transpancreaticsphincter approach[J].Gastrointest Endosc，1995，41(5):502-505．

[5]陳晶，李靜，申存毅，等.內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流術(shù)的配合及護理[J].護理實踐與研究，2015,12(8):98-99.

[6]郭學(xué)剛,吳開春.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015:112-113.

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[8]雙金權(quán)，石向陽，劉梅桂，等.兩種方法在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中選擇性膽管插管困難時的對照研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014,20(7)：708-711.

[9]Balmadrid B,Kozarek R.Prevention and management of adverse events of endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Gastrointest Endosc Clin N Am，2013，23(2)：385-403.

[10]孫愛紅．微創(chuàng)內(nèi)鏡下治療胰膽道疾病的護理[J].全科護理，2010，8(32):2963．

(本文編輯劉學(xué)英)

Application of two catheterization techniques in patients with difficult biliary cannulation in ERCP

CHEN Jing,SHEN Cun-yi,SUN Hao,et al

(The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi’an710061)

Objective：To compare the application effects of double guide wire intubation and precut of papilla sphincter of pancreatic duct in difficult biliary cannulation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Methods: Selected clinical information of patients with difficult biliary cannulation in ERCP in our hospital from June 2013 to June 2015, adopted double wire intubation to 42 patients (double guide wire intubation group), adopted precut of papilla sphincter of pancreatic duct to 40 (precut group) patients, compared the intubation success rate and complication incidence of the two methods. Results: There were 34 successful cases in the 42 cases of the double guide wire intubation group, with success rate of 80.95%; there were 36 successful cases in the 40 cases of the group taken precut of papilla sphincter of pancreatic duct, with success rate of 90.00%. The double guide wire group had 1 case of postoperative cholangitis, without bleeding case; the group taken precut of papilla sphincter of pancreatic duct had 2 mild postoperative pancreatitis cases, with 2 bleeding cases. Neither of the groups had severe complication like severe pancreatitis or perforation. Conclusion: When double guide wire intubation and precut of papilla sphincter of pancreatic duct are applied to difficult biliary cannulation in ERCP, the comparison and difference of intubation success rate were of no statistical significance (P>0.05), but the complication incidence of the double guide wire method is slightly lower.

Double guide wire method; Precut of papilla sphincter of pancreatic duct;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

710061西安市西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科

陳晶:女，本科，護師

申存毅，女，碩士，主管護師，副護士長

2016-02-24)