曹文竹 席淑新

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科，上海 200031)

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·綜 述·

滴眼藥水操作的相關(guān)研究進(jìn)展

曹文竹1席淑新2

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科，上海 200031)

眼藥水； 滴眼； 護(hù)理

Eye drops; Eye drops administration; Nursing

滴眼藥水法是眼科診斷和治療病人最常用的方法之一，具有簡便易行、節(jié)省藥物、作用快、易吸收等優(yōu)點(diǎn)。但是滴眼藥水方法中不同的操作細(xì)節(jié)將會影響藥液在眼部的吸收以及患者的感覺。為了更好地提高眼藥水局部使用的療效和病人的舒適度，筆者就眼藥水使用過程中一些存在的操作細(xì)節(jié)差異進(jìn)行探討，以期為臨床護(hù)士的規(guī)范操作提供借鑒。

1 操作前的手衛(wèi)生

國外書籍[1-3]指出，在滴眼藥水之前需戴無菌手套。也有研究[4]指出在需要的時(shí)候戴手套。但每次滴眼藥水前均戴手套在我國的臨床工作中可行性較差。當(dāng)護(hù)士為不同患者滴眼藥水時(shí)，原則上不同患者之間的操作會進(jìn)行洗手。在臨床實(shí)際操作中，護(hù)士常規(guī)用一次性消毒棉簽代替手指拉開下結(jié)膜囊，一般不會碰到患者的眼瞼，而洗手的原則是如果操作者的手碰到患者的某一部位比如眼睛、睫毛、皮膚、紗布等則需要洗手，否則可以不洗手。這樣操作對護(hù)士來說可以避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)用快速手消毒劑洗手對皮膚造成的傷害，也可以在一定程度上節(jié)約快速手消毒劑的使用。

2 滴眼藥水時(shí)患者的體位及手法

常規(guī)的滴眼藥水操做流程中，患者取坐位或仰臥位，頭稍向后仰并向患側(cè)傾斜,防止藥液流入健側(cè)眼造成交叉感染或不良副作用。 Hsu SY等[5]研究了無眼外傷、干眼癥、眼瞼或鼻淚管異常等病史的17位年輕志愿者的34只眼，比較三種不同的頭部體位即坐位、仰臥位(上、下結(jié)膜囊保持同一水平)和仰臥頭后仰位(肩下墊枕，使上結(jié)膜囊低于下結(jié)膜囊)下藥物的生物利用度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)坐位時(shí)下結(jié)膜囊的藥物生物利用度顯著高于上結(jié)膜囊，仰臥頭后仰時(shí)上結(jié)膜囊的藥物生物利用度顯著高于下結(jié)膜囊，上結(jié)膜囊藥物生物利用度在仰臥頭后仰位時(shí)顯著高于仰臥位，上、下結(jié)膜囊總的藥物生物利用度在仰臥頭后仰位時(shí)是坐位時(shí)的3倍，并且也是仰臥位時(shí)的2倍。

滴藥時(shí)，通常用左手持棉簽或棉球分開上下眼瞼，也有操作者習(xí)慣用手指直接分開上下眼瞼，右手持藥瓶滴藥。但在滴完眼液后，如何將眼瞼復(fù)位，不同操作者會有不同手法。有操作者滴眼液后，直接將棉簽移除同時(shí)囑患者輕輕閉合雙眼，而有的操作者主張用將上眼瞼輕輕提起，囑患者輕輕閉眼同時(shí)將上眼瞼放下。這兩種操作手法的細(xì)微差別在于：前一種直接放開眼瞼復(fù)位法簡便快捷，不污染操作者雙手，但眼瞼閉合的同時(shí)，部分眼液會隨著上下眼瞼閉合被擠出結(jié)膜囊，造成眼藥的浪費(fèi)，患者也會因眼藥水被擠出而擔(dān)心眼藥用量不足；后一種方法需雙手配合，必然造成操作者手部污染需要反復(fù)洗手，但眼藥水在上眼瞼提起時(shí)迅速充滿整個結(jié)膜囊，從而不易被眼瞼閉合時(shí)擠出而造成眼藥的浪費(fèi)和患者的不良感覺。但被擠出的藥液是否會影響治療效果，目前尚無科學(xué)依據(jù)，然而這個操作細(xì)節(jié)是否需要用科學(xué)的方法來找出實(shí)證依據(jù)，從而統(tǒng)一操作手法，需要眼科護(hù)士進(jìn)一步的思考。

3 瓶口與眼的距離

滴眼藥水時(shí)，眼藥水瓶口與眼應(yīng)有一定距離。Rick Daniels等[4,6]書中提到的是1～2 cm，劉淑賢[8]提出滴眼藥水時(shí)瓶口離眼的距離為2 cm以上。大部分書籍和文獻(xiàn)[ 7，9-11]中提到的藥瓶離眼的距離是2～3 cm，也有研究[12]提出藥瓶距離眼球中心5 cm左右。眼藥水瓶口離眼一定距離是為了要避免觸及睫毛及眼睛污染瓶口導(dǎo)致眼藥水被污染，距離1 cm觸及睫毛及眼睛的機(jī)會較大，距離過大則容易導(dǎo)致手的抖動或定位不準(zhǔn)確從而增加滴藥失敗的幾率。

4 每次滴眼藥水的量

國外各專著[1,13-14]中大部分提出滴眼藥水的量是根據(jù)醫(yī)囑而來；陳燕燕等[12,15-17]指出眼藥水滴1滴即可；大部分書籍和文獻(xiàn)[2-3,6,8,11,18]中指出適合量為1～2滴。正常時(shí)結(jié)膜囊最多可容納30 μL液體，其中淚液為7～9 μL，因此結(jié)膜囊最多可容納約20 μL的藥液。一般滴眼劑一滴藥為25.1～56.4 μL，因此，常規(guī)治療滴眼時(shí)滴一滴就夠，以免造成浪費(fèi)[18-19]。所以在滴眼藥水時(shí)，如果滴的位置不準(zhǔn)確，眼藥水沒有完全進(jìn)入眼睛內(nèi)，可補(bǔ)滴一滴保持療效，否則一滴即可。然而臨床操作中，病人常常不理解，希望護(hù)士為其滴的越多越好，作為專業(yè)護(hù)士，應(yīng)利用專業(yè)知識為患者作出解釋，而不是為了所謂的滿意度而一味滿足患者因缺乏醫(yī)學(xué)知識提出的不恰當(dāng)要求，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

5 不同眼藥水的使用間隔時(shí)間及滴藥后閉眼時(shí)間

局部用藥后藥物被吸收進(jìn)入眼內(nèi)的速度和量，取決于藥滴的大小、淚液中的蛋白含量、兩種滴眼劑滴眼的間隔時(shí)間等。如果兩種滴眼劑的間隔時(shí)間太短，藥物會大量地溢出眼外，影響藥物的生物利用度[18]。劉海波[20]研究了需要多種滴眼液治療的患者，觀察組每次滴完一種眼藥后間隔10 min再滴另一種眼藥水，對照組每次滴完一種眼藥水后連續(xù)滴另一種眼藥水，結(jié)果觀察組眼部的充血、畏光、流淚、疼痛情況及視力恢復(fù)時(shí)間與對照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nettina等[21]在著作中提及若連續(xù)用幾種不同的眼藥水時(shí)每種眼藥水之間間隔30 s；羅鳳萍等[10]認(rèn)為間隔2～3 min較為合適；陳燕燕等[15]定為間隔3～5 min；有專著[1]指出間隔時(shí)間至少5 min；殷磊等[7,13,18,22]認(rèn)為同時(shí)用不同眼藥水時(shí)間隔5～10 min更為合適；吳素紅[16]認(rèn)為應(yīng)間隔10 min以上；李傳課[17]則指出應(yīng)間隔20 min。正常情況下淚液以每分鐘約16%的速率更新，如果滴眼藥后引起反射性流淚，則更多的淚液得到更新，大部分存留在結(jié)膜囊內(nèi)的藥物由于眨眼產(chǎn)生的泵浦作用進(jìn)入淚道而丟失。藥物在淚液中丟失的高峰時(shí)間是滴藥后的頭幾分鐘內(nèi)。因此滴眼4 min后只有50%的藥液仍留在淚液中，10 min后只剩17%。所以為促進(jìn)藥液的眼部吸收，避免后一種藥液將前一種藥液沖洗掉，囑患者再次滴眼藥的最短的間隔時(shí)間為5 min[19，23]。

閉眼時(shí)可使眨眼動作停止，從而減慢淚道的排流，使藥物在結(jié)膜囊內(nèi)存留時(shí)間延長，減少全身吸收，增加眼部吸收，更好地發(fā)揮藥物作用。Alexander等[24]指出患者滴完眼藥水后應(yīng)閉眼30 s以促進(jìn)藥液吸收；吳素紅[16]提出閉眼30～60 s；陳燕燕[15]認(rèn)為閉眼1～2 min；張淑慧、韓杰等[6,11，18]認(rèn)為2～3 min；劉淑賢等[7-8]指出滴眼后患者閉眼3～5 min；也有學(xué)者[12]指出可閉眼5 min左右。筆者認(rèn)為閉眼時(shí)間長短可參考不同眼藥水的間隔時(shí)間。

6 特殊藥液使用后需按壓淚囊的時(shí)間

在用某些特殊藥液如阿托品、毛果云香堿時(shí)，為避免藥液流入鼻腔經(jīng)黏膜全身吸收對患者產(chǎn)生毒副作用，在滴這類藥液后需按壓淚囊，按壓淚囊可用棉簽或棉球按壓。Craven[25]認(rèn)為按壓淚囊30 s；Potter等[2]認(rèn)為按壓淚囊30～60 s； Caroline Bunker等[1,3,6,13,18]指出按壓淚囊1～2 min；美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會安全用藥研究所以及其它一些文獻(xiàn)和參考書[9,11,15-16,18，26]都建議按壓淚囊2～3 min。筆者認(rèn)為按壓淚囊的時(shí)間長短不同的作者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)決定，缺乏科學(xué)依據(jù)，這個問題是否值得眼科臨床工作者用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法去探究，需要我們深入思考。

7 眼藥水開封后有效期的問題

眼藥水通常要放在陰涼、干燥、通風(fēng)處，避免日光直射、高溫、潮濕等不利因素。眼藥水未開封前可按照有效期放置，使用前查看其有效期即可。然而眼藥水開封后，究竟有效期為多長時(shí)間，也是一直存在爭議的問題。一些眼藥水在說明書上有明確建議，如不含防腐劑的人工淚液開啟后有效時(shí)間為24 h，但大多數(shù)眼藥水在說明書上并無建議。有作者[27]建議開啟后的眼藥水有效期為1個月以內(nèi),也有文獻(xiàn)[28]指出開啟眼藥水瓶后超過28 d不宜再用。還有作者[27]指出定時(shí)檢視所有眼藥水，只要曾經(jīng)用過，即使未用完最好3個月全部換過。這些建議如果只憑經(jīng)驗(yàn)可能會給患者造成嚴(yán)重后果，因此，這個環(huán)節(jié)也需要臨床醫(yī)務(wù)工作者謹(jǐn)慎尋找科學(xué)依據(jù)。

8 滴眼藥水的新方法、新器械

隨著人們對滴眼法的思考，有很多研究者提出了新的滴眼藥的方法和滴眼藥輔助器具。針對患者自行滴眼污染率和錯誤率較高的問題，Strungaru等[29]研究中有將雙眼均要滴眼藥水的患者30例60只眼作為研究對象，每位研究對象均用傳統(tǒng)滴眼藥水法自行滴眼，滴一只眼時(shí)使用使用鏡帽(即一個凹透鏡固定在類似棒球帽的邊緣上)，滴另一只眼時(shí)不用鏡帽，結(jié)果使用鏡帽組的眼藥水瓶瓶口碰到眼或眼瞼、眼藥水滴錯位置的發(fā)生率均比沒有使用鏡帽組顯著降低?；颊呤褂苗R帽能夠自己通過帽邊的鏡子觀察到滴眼藥水的整個過程，能有效地降低自行滴眼的污染率和錯誤率。為方便患者自行滴藥，也有學(xué)者[30]研制出自助式眼藥水滴注器,使用該滴注器可減小患者的痛苦感，而且不會戳傷眼睛，藥瓶前端不會觸及眼部，因而不會出現(xiàn)藥水變質(zhì)或者交叉感染的情況。住院患者能夠自行滴眼藥水，也降低了醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度。對新的方法和技術(shù)的探索使眼藥水的使用更加合理、方便，對提高眼藥水的治療效果和增強(qiáng)患者用藥依從性都有所幫助。

9 小結(jié)

眼藥水的使用對患者來說雖然非常重要，基本方法一致，但是對于很多細(xì)節(jié)性問題在臨床實(shí)際操作中都有所不同，而這些細(xì)節(jié)對眼藥水能否發(fā)揮最大作用有著重要的影響。這些不同從另一個角度也反應(yīng)了護(hù)理操作在臨床工作中存在很多的主觀性和隨意性，缺乏科學(xué)的實(shí)證依據(jù)，說明護(hù)理操作的嚴(yán)謹(jǐn)性和可信度還需要不斷提升，以提升護(hù)理的專業(yè)性。為了使滴眼藥水這一眼科臨床護(hù)理操作更規(guī)范更科學(xué)，眼科護(hù)理工作者還需要從滴藥前的手衛(wèi)生、滴藥時(shí)體位、滴藥手法、滴藥后閉眼及按壓淚囊時(shí)間以及眼藥水開封后過期時(shí)間等方面認(rèn)真研究，為科學(xué)制訂滴眼藥水法的統(tǒng)一規(guī)范提供參考，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

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曹文竹(1991-)，女，碩士在讀，研究方向：五官科臨床護(hù)理

席淑新，E-mail：shuxinxi71@126.com

R473.77

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.007

2016-01-18)